1、烧伤患者的护理,普外二科 guyilan,任家萱背部与四肢被三度灼伤。俞灏明三级烧伤的面积达到35%，主要是背、腿和手臂。 思考：如何计算烧伤的面积？烧伤程度是如何划分的？烧伤病人如何护理？,根据最近抽样资料分析，我国平均每年有2000万人次遭受烧伤的折磨。烧伤致残者约有600万人次。,烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。,学习目标,掌握：1、烧伤面积计算、深度的鉴别。2、烧伤病人休克期补液疗法。3、急救处理措施。 熟悉：1 .烧伤病人的临床分期。2. 烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。 了解： 1.烧伤的概念、病理生理。,烧伤指由各
2、种致热因子引起的始于皮肤的组织损伤。 常见的有热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤等。,定 义：,烧伤分类：,热力（热水、蒸汽、火焰） 致伤原因 化学物质（强酸、强碱）电烧伤放射线,（为了能更好的把握患者的病情,开展全面的护理工作 最大可能地保护患者的功能及挽救病人的生命）,（一）烧伤面积估算,1. 手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。五指自然分开的手掌面积为1.25%。适用于小面积烧伤的评估。,人体各部位表面积估计,（一）烧伤面积估算,2. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。适用于大面积烧伤的评估。,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴
3、、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,（二）烧伤的深度估计,三度四分法 I烧伤浅II烧伤深II烧伤III烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,仅伤及表皮层 红、肿、热、痛、无水疱、烧灼感 37天后痊愈，无瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮浅层 有较大水泡形成，创面肿胀发红 如无感染，2周左右愈合 一般不留瘢痕，可有色素沉着,表皮游离 大水泡形成,基底红润 痛觉敏感,浅烧伤,深II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮深层水疱较小或无水疱泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深度）,基底苍白 痛觉迟钝 （度）
4、,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。,度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或非常迟钝,（三）烧伤严重程度分类,主要依据烧伤面积、深度，结合有无吸入性损伤及合并症分轻重。,（四）特殊部位的烧伤,临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴部位的烧伤以及呼吸道烧伤称为特殊部位的烧伤。,头面部,手部,会阴部,（四）特殊部位的烧伤,头面部烧伤：组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿呼吸道烧伤：吸入火焰，干热空气，蒸气，以 及 有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤易肺部感染和窒息,病
5、程分期,休克期 36-48小时,感染期 2-4周,修复期,休克期,大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克,感染期（2d-4w）,皮肤生理屏障破坏 创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,修复期,I烧伤：3-7天自行修复 浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着 深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能,1、皮肤完整性受损：与烧伤和有关。 2、疼痛 3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。 4、营养失调：低于机体需要量 5、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、 创面污染、免疫力下降有关。 6、焦
6、虑,护理诊断,7、体温调节无效。 8、有感染的危险。 9、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。 10、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。 11、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。,护理诊断,护理措施,（一）急救处理 （二）低血容量性休克的护理 （三）创面的护理 （四）康复护理 （五）健康教育,（一）急救处理,现场急救原则 1. 迅速脱离致热源 2. 抢救生命 3. 保护烧伤创面 4. 预防休克：现场输液、口服含盐饮料 5. 尽快转送-宜尽早转运，严重病人，待病情平稳后再转送,（一）急救处理,现场急救 1. 迅速脱离致热源 火焰伤 热液烫伤 电击伤 化学物质灼伤 生石灰
7、烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（二）低血容量性休克的护理,主要措施是尽早有效的静脉补液，恢复有效循环血量。,大量体液渗出 暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水,补什么？（液体种类） 补多少？（液体用量） 如何补？（液体的安排） 补液是休克期首要护理措施,1.液体种类 晶胶比 为 2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS,（二）低血容量性休克的护理,思考：烧伤病人早期能否补充白开水？,2.补液量的计算（+）面积kg 1. 5+ 2000（小儿1.8，婴儿为2） 伤后第一个24小时： 第一个8小时渗液最快，应输入胶、
8、晶体液总量的1/2 其余在后16小时内输入,（二）低血容量性休克的护理,举例,1、烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？2、某7岁小儿体重30kg， 度烧伤面积50%，第一天应补液量？,60*50*1.5+2000=6500ml,胶、晶体= 50301.8=2700ml+（8030=2400） 共5100ml,伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理要量,（二）低血容量性休克的护理,3. 补液的方法 口服烧伤饮料 ：水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯巴比妥5mg 输液顺序: 先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱,（二）低血容量性休
9、克的护理,1. 尿量： （/小时）成人： 30ml /小时儿童： 20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时,4.补液有效的观察指标,（二）低血容量性休克的护理,（三）创面的护理,处理创面 正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，是治愈烧伤的关键环节创面处理的目的是保护创面，防治感染，促进愈合，最大限度恢复功能措施有：清创、选用包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的去痂和植皮,（三）创面的护理,1. 创面初期处理：烧伤清创术* 修剪毛发、指甲* 去除创面的腐烂表皮* 用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面* 大水疱：抽液,（三）创面的护理,2. 包扎疗法用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者* 涂烧伤软膏* 盖
10、3cm厚的敷料* 露出肢端 护理要点 （1）抬高肢体 （2）观察肢端血循环 （3）保持敷料干燥,（三）创面的护理,3. 暴露疗法用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染的创面。创面可暴露于空气亦可施以药膏,3. 暴露疗法的护理（1）保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%) （2）保持创面的干燥 （3）约束肢体 （4）环形焦痂-观察呼吸和肢端血运 （5）定时翻身1次/4-6小时,（三）创面的护理,（三）创面的护理,4. 感染创面的护理及时引流，清除已溶解的坏死组织促进创面愈合，引流脓液。 5.特殊部位烧伤护理（1）吸入性损伤：床旁备急救物品，如气切包，麻醉咽喉镜、吸痰器等保持呼吸道
11、通畅，如气管插管或气管切开及时吸氧密切观察，积极预防肺部感染（2）头颈部损伤：多采用暴露疗法，做好五官护理（3）会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展，使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围清洁。,（1）维持功能体位和合理固定肢体于功能位 （2）鼓励患者进行肢体及关节活动锻炼。 （3）避免对瘢痕性创面的机械性刺激，防止搔痒抓伤。 （4）协助病人定期翻身，指导病人进行有效的深呼吸和咳嗽，以防止压疮和肺部感染的发生。 （5）早期下床活动,（四）康复护理,（五）健康教育,1.普及烧伤预防和急救知识2.预防感染的方法3.与病人及家属共同制定康复计划4.指导患者保护皮肤，防止紫外线、红外线的照射等5.调整和适应容貌、生活状态改变的策略,
