1、病历讨论,朝阳医院急诊科 佟楠,基本情况,患者：赵某 性别：男性 年龄：24岁 籍贯：黑龙江省佳木斯市 职业：公务员 于2013年7月5日14:15就诊于我院急诊,主诉,腹痛七天，伴双侧肢体皮肤瘀斑两天,现病史,患者7天前无明显诱因出现腹痛，以中上腹痛为主，为阵发绞痛，间断发作，向左腰部放散，伴有血尿，后出现发热， Tmax38，急诊就诊，对症治疗后，症状略好转，后出现双侧肢体瘀斑，门诊就诊考虑“凝血功能异常”转急诊进一步就诊治疗,查体,查体：神清，BP 120/80mmHg，HR 80次/分 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛，无反跳痛， 无腹肌紧张，肠
2、鸣音4次/分，四肢活动好，四肢散在瘀点,凝血四项,就诊经过,6月29日：急诊内科 6月30日：急诊外科 7月01日：消化门诊 7月02日：消化内科 7月03日：急诊内科 外科 7月04日：泌尿科门诊 7月05日：消化内科 急诊,6月29日,病史：7天前（6.29）突发上腹痛，为阵发绞痛，向左腰背部放散，无恶心呕吐，无腹泻，无反酸烧心，无胸闷胸痛及大汗，于急诊就诊。化验检查：血常规，尿常规，立腹,6月29日化验,血常规：WBC 12.5*109/L，NE% 59%，LY% 30.3%，HGB 174g/L，HCT 48.2% PLT 276*109/L尿常规：白细胞 25/ul红细胞 1484.
3、7/ul尿蛋白 25mg/dl胰蛋白酶II 阴性,6-29立位腹平片,部分肠管积气， 余未见异常诊断考虑“胃肠炎”，予以 “头孢地尼、整肠生、胃复安”口服治疗，离院,6月30日,病史：6天前（6.30）二次于急诊就诊，感左腰背部痛加重，伴尿中带血。 腹部超声：双肾输尿管膀胱未见明显异常 诊断考虑“肾结石”， 予以“可乐必妥、泮托拉唑”静点，症状有所减轻，后于外院行“碎石治疗”，并继续口服“头孢地尼”抗感染，此后仍间断发作上腹绞痛,7月1日,消化内科门诊就诊 血常规：WBC 13.6*109/L，NE% 71.2%，LY% 18.8%，HGB 171g/L，HCT 47.5% PLT 338*1
4、09/L,7月2日,消化内科 肝炎 HIV+TP 电子胃镜 气滞胃痛颗粒 惠家强,7月3日,门诊胃镜检查：贲门炎 非萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌（-）,7月3日,病史：3天前（7.3）再次于急诊就诊，仍感上腹痛，伴腹胀纳差，有排气排便，伴发热，Tmax38，无咳嗽咳痰及喘憋，无胸闷胸痛及心悸，无恶心呕吐及腹泻，尿色深，量如常。 检查：血常规，尿常规，腹部超声,立位腹平片，腹部CT,7月3日,血常规：WBC 13.89*109/L，NE% 71%，LY% 19%，HGB 149g/L，HCT 40.3% PLT 316*109/L尿常规：白细胞 0/ul红细胞 1926.4/ul尿酮体 5mg/dl
5、胰蛋白酶II 阴性 腹部超声：左肾盂分离左侧输尿管上段扩张伴结石,7月3日,腹腔肠道明显积气,7月3日,肾输尿管膀胱CT：1、考虑前列腺囊肿2、双侧输尿管壁增厚3、食管下段壁增厚，恶性肿瘤可能大4、双侧胸腔少量积液,7月3日,急诊予以腹部CT及胃镜等检查后 诊断考虑“急性胃炎，泌尿系结石”，给予静脉点滴“头孢西丁、泮托拉唑”和口服“惠加强、气滞胃痛”治疗， 同时分别给予肌注654-2、黄体酮、舒敏止痛及赖氨匹林退热治疗，症状有所缓解，返家继续输液,7月3日,发现双侧肢体皮肤瘀斑，以双下肢为著，伴上腹绞痛，无呕血黑便，未治疗,7月4日,泌尿科门诊就诊：凝血四项，肾输尿管膀胱CT：1、食道下段管壁
6、增厚，2、双侧输尿管壁增厚3、前列腺低密度灶，考虑囊肿4、腹膜后多发小淋巴结输液治疗（头孢西丁+泮托拉唑）,7月5日,消化门诊就诊白细胞+手工分类，ESR转急诊抢救室继续治疗,诊断,诊断？进一步检查？血常规 生化全项 凝血四项 胸片 腹CT,化验,血常规： WBC 11.08*109/L，NE% 71.4%，LY% 17.6%， HGB 96g/L，HCT 26.7% PLT 270*109/L凝血：PT 100sINR 10APTT 149 sFBG 429 mg/dlTT 17.4 s,7月5日,血生化：ALB 32.2 g/L，TG 1.49mmol/L，CK 84U/L，LDH 153
7、U/L，HBDH 136 U/L，AST 28U/L，ALT 25 U/L，K 3.9mmol/LGLU 6.00mmol/L CTNI 0.00ng/mlAMY 30U/L,胸片,双肺纹理粗,腹部CT,腹部增强CT,腹部增强CT：1、食道下段管壁增厚，均匀强化2、双侧输尿管壁略增厚3、前列腺囊肿4、腹膜后多发小淋巴结5、双侧少量胸腔积液,治疗,考虑存在消化道出血可能 予以洛赛克，酚磺乙胺输液 予以输血治疗 予以口服凝血酶冻干粉,溴敌隆毒检回报浓度 450ng/ml转职业科治疗,7月6日,血常规： WBC 8.88*109/L，NE% 81.9%，LY% 12.5%， HGB 73g/L，HC
8、T 20.6% PLT 221*109/L凝血：PT 49.9sINR 4.92APTT 84.5 sFBG 399.7 mg/dlTT 15.3 s,7月6日,血常规： WBC 10.09*109/L，NE% 67.2%，LY% 23.2%， HGB 76g/L，HCT 21.3% PLT 231*109/L凝血：PT 14.5sINR 1.4APTT 32.6 sFBG 399.7 mg/dlTT 16.3 s,治疗,0.9%NS 250ml ivgtt Vit K1 100mg ivgtt0.9%NS 250ml ivgtt Vit K1 80mg ivgtt,后续治疗及检查,Vit K
9、1 输液治疗 血常规（7-8）： WBC 10.98*109/L，NE% 63.6%，LY% 23.2%， HGB 94g/L，HCT 26.7% PLT 387*109/L凝血：PT 11.4sINR 1.0APTT 26.4 sFBG 390 mg/dlTT 17.1 s,诊断,溴敌隆中毒,灭 鼠 药 中 毒,目前我国批准登记杀鼠剂的生产企业有35个，生产杀鼠剂达81个产品. 境外7个国家及地区的企业在我国登记9个产品，隶属9个品种。1生物杀鼠剂2种：（1）C型毒梭菌素（博式灵）；（2）肠炎沙门氏菌阴性赖氨酸丹氏变体6a 噬菌体饵剂（依萨琴柯）。2化学杀鼠剂7种：（1）磷化锌（耗鼠净）；（
10、2）氟鼠灵（杀它仗）；（3）杀鼠灵（灭鼠灵、华法灵）；（4）杀鼠醚（立克命、鼠毒死、杀鼠萘）；（5）敌鼠钠盐（野鼠净）；（6）溴敌隆（乐万通）；（7）溴鼠灵（溴鼠隆、杀鼠隆、溴联苯、大隆）。,灭鼠药的分类与毒性,慢性灭鼠药控制使用灭鼠药禁止使用灭鼠药,慢性灭鼠药,此类灭鼠药对人畜毒性低,作用慢。其中最主要的是抗凝血类灭鼠剂, 从化学结构上分为得香豆素和茚满二酮两类,前者如杀鼠灵、杀鼠迷、大隆、溴敌隆;后者如敌鼠、敌鼠钠等。,控制使用的灭鼠剂,这一类对人畜毒性较大,作用较快,对靶标动物选择性差。主要包括:磷化锌、毒鼠磷、溴代毒鼠磷。在化学组成上多为含磷化合物。,禁止使用的灭鼠剂,在我国,明文规定
11、的禁用灭鼠剂有： 氟乙酰胺、氟乙酸钠、毒鼠强、毒鼠硅及甘氟在现阶段,我国化学品管理尚不规范,一些厂家、商家为谋取经济利益仍在非法生产。另一方面,大众灭鼠心切,安全使用化学品知识尚未普及,使得禁用灭鼠剂屡禁不止。据中国预防医学科学院中毒控制中心调查显示,在市场上所兜售的所谓特效灭鼠药,氟乙酰胺、氟乙酸钠和毒鼠强占了总数的2/ 3 以上。,临 床 特 点 与 救 治,中枢神经系统兴奋剂:毒鼠强和氟乙酰胺抗凝血类杀鼠剂,毒鼠强,白色粉末,不溶于水、乙醇,微溶于丙酮。,好猫鼠药、闻到死、王中王、神奇诱鼠精、一扫光、三步倒、毒鼠灵、邱氏鼠药,化学名称四亚甲基二砜四胺，为剧毒急性杀鼠剂,人的致死量5-12
12、mg, 毒性极大,为氰化钾的100 倍。,毒鼠强中毒临床特点,1. 诊断要点 a) 毒鼠强接触史； b) 以癫痫样大发作等中枢神经系统兴奋为主的临床表现； c) 血、尿、呕吐物等生物样品中检出毒鼠强； 2. 诊断分级 a) 轻度中毒：头痛、头晕、恶心、呕吐、四肢无力等症状，可有肌颤或局灶性癫痫样发作， b) 中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列之一者：i. 癫痫样大发作；ii. 精神病样症状，如幻觉、妄想等。 c) 重度中毒：在中度中毒基础上，具有下列之一者：i 癫痫持续状态；ii 脏器功能衰竭。,毒鼠强中毒的救治,无确切的特效解毒剂,主要是给予镇静抗惊药控制惊厥。 毒鼠强在体内代谢极慢, 抗
13、惊治疗一般要持续13d,甚至714d,甚至有长达30d仍需用镇静药者。 血液灌流和血液透析。 目前尚无确切证据证实二巯丙磺钠对毒鼠强有解毒作用。二巯基丙磺酸钠(Na-DMPS)：经首剂量肌注0125025 g后,视抽搐发作情况再追加0125025 g/次,直至惊厥抽搐完全控制,一般给药58支。 VitB6(首剂12 g+25%GS20 mL静注,尔后12 g+09%NS 100 mL静滴,24次/d)合用Na-DMPS(0125025 g/次,34次/d)治疗毒鼠强病人。,氟乙酰胺,氟乙酰胺(fluoroacetamide、敌蚜胺、氟素儿、AFL-1081、Fussol、Baran )和氟乙酸
14、钠(sodium fluoroacetate, 1080),属于有机氟类，也是剧毒的急性杀鼠剂, 是我国目前造成杀鼠剂中毒第二位元凶。氟乙酰胺是白色固体,无色无嗅,易溶于水,易吸收空气中水分而潮解 。,氟乙酰胺中毒临床特点,临床上将中毒类型分为以神经系统损害为主的神经型及以心血管损害为主的心血管型,国内以前者更为多见。神经系统是氟乙酰胺中毒最早也是最主要表现 中毒后潜伏期为30 min-6 h。 随着病情发展,出现不同程度肌束震颤、意识障碍及全身阵发性、强直性抽搐,反复发作,常导致呼吸衰竭而死。 病程较长的患者多伴有心律失常、心肌损害。临床表现与毒鼠强不易鉴别,不同点是后者潜伏期较短,口服后很
15、快发病,氟乙酰胺中毒一般发病较晚 。,氟乙酰胺中毒的救治,解毒剂乙酰胺(解氟灵、acetamide)2.5-5g 肌注 q6-8h,连用5-7d,首次给全日量一半效果更好,即重症者首剂给510 g。解氟灵用量过大可出现血尿，宜减量并用肾上腺皮质激素。在中毒后7d内使用都有一定效果,但乙酰胺不能立即控制抽搐,抽搐者仍要用地西泮、苯巴比妥钠等治疗。,建议凡杀鼠剂中毒发生抽搐、惊厥者,除中毒毒物明确者外,在给予镇静、抗惊厥处理的同时,应给予乙酰胺治疗,以免错过氟乙酰胺中毒的治疗时机。,抗凝血类杀鼠剂,抗凝血灭鼠药以作用缓慢,累积中毒为特点。是国家批准的慢性杀鼠剂,为合法鼠药。中毒机制是是竞争性抑制维
16、生素K，使凝血时间延长，致出血衰竭而死亡。,溴鼠灵毒饵,杀鼠迷母液,溴敌隆母液,0.005%溴敌隆毒饵 （好猫鼠克）,杀鼠灵毒饵,杀鼠灵原料,0.1% 敌鼠钠盐,敌鼠隆（大隆）毒饵,第一代,第二代,杀它仗,抗凝血类杀鼠剂中毒特点,本类毒物作用缓慢, 人口服后也要3-4d才出现症状,且有蓄积作用。口服抗凝血性灭鼠剂中毒早期可能没有症状。部分患者可出现恶心、呕吐、腹痛、头晕、乏力等表现。逐渐出现各种出血性表现, 随着病情的发展,可出现自发性出血, 患者一般死于颅内出血或胃肠道出血性休克。,抗凝血类杀鼠剂的救治,维生素K1为特效拮抗剂 。轻度血尿或凝血酶原时间及凝血酶原活动度不正常,维生素K110-
17、20mg肌注,每日3-4次。严重出血者,首剂10-20mg静脉注射,继而60-80mg静脉点滴, 1日总量可达120mg。出血症状好转后逐渐减量,一般连续用药10-14d,出血现象消失、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常后停药。,诊 断 思 路,从急慢性推断急性灭鼠药多在数h 内出现中毒症状。潜伏期在数天以上者多为慢性灭鼠剂抗凝血灭鼠药中毒,主要症状是各种出血。从商标推断鼠药市场购买的急性鼠药中,毒鼠磷、磷化锌、灭鼠优等为许可使用的鼠药,商标明确。而不标明成份,以五花八门商标出现的大多为违禁鼠药毒鼠强和氟乙酰胺类。有关专家曾对10 省市的鼠药市场进行调查,其中26 %为毒鼠强,48 %为氟乙胺酰
18、。,从症状推断 中毒者除恶心、呕吐、腹痛外,如痉挛、惊厥的表现突出,以中枢神经兴奋剂(即致惊厥的杀鼠剂)中毒可能性大（毒鼠强、氟乙酰胺 ）。恶心、呕吐、腹痛,继而发生出血倾向为抗凝血类杀鼠剂中毒的特征。早期不易诊断,对可疑中毒者检查凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT) 、凝血酶原活动度(PA) 、部分凝血酶原时间(APTT)有助于早期发现出血病人。服毒后恶心、呕吐、腹痛,并发生多个脏器功能损伤的为磷化锌与安妥。恶心、呕吐、腹痛明显,并有流涎、流泪、多汗、多痰、瞳孔缩小、视力模糊, “口吐白沫”和肺水肿等毒蕈碱样症状, 考虑有机磷类杀鼠剂中毒。,诊 断 思 路,应急救治分4 个阶段,1、现场
19、急救和复苏稳定阶段 迅速脱离中毒环境，脱去染毒衣物 维持循环和呼吸功能,2、消除毒物阶段 迅速切断毒源, 清除尚未吸收的毒物。清洗: 皮肤、毛发、指甲、伤口和眼污染毒物。催吐: 在服毒后4 小时内, 催吐越快效果好。洗胃: 尽早洗胃是成功抢救急性中毒的关键, 甚至超过特效药物治疗的作用。导泻: 可将毒物排出体外, 阻止毒物自肠道吸收。,3、及时、准确使用特效解毒药物阶段 阿托品、解磷定或氯磷定有机磷杀鼠药中毒, 如毒鼠磷 乙酰胺(解氟灵) 有机氟杀鼠药中毒, 如氟乙酰胺、氟乙酸钠 维生素K 1 抗凝血杀鼠药中毒, 如敌鼠钠盐、杀鼠灵、杀鼠酮、敌害鼠等 毒鼠强中毒, 虽然无特效解毒剂,但可用苯巴比妥钠、安定、维生素B6、纳洛酮等法联合解救治疗。 4、对症治疗和支持治疗,Thank You !,
