1、呼吸机参数的设置与调节河北医科大学第二医院PICU 张少丹,呼吸机参数的设置与调节,呼吸机的工作原理 呼吸机参数的初始设置呼吸机参数的设定 呼吸机使用方法 机械通气的并发症 机械通气的管理 呼吸机的撤离,呼吸机的工作原理,定压通气时压力、流量变化,t,t,P,F,VT,PIP,PEEP,VCV时压力、流量变化,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,IT,VTFIT,呼吸机操作步骤,呼吸机参数的设置与调节,呼吸机的基本原理 呼吸机参数的初始设置 呼吸机参数的设定 呼吸机使用方法 机械通气的并发症 机械通气的管理 呼吸机的撤离,呼吸机参数的初始设置,呼吸机参数的初始设定,(一）通气模式的选
2、择,完全机械通气部分机械通气其他附加模式 特殊通气模式,IPPV, CMV, PRVC VCV, PCV , BIPAP IMV, SIMV, PSV, SPONT, CPAP PEEP, PAUSE, SIGH HFV, HFV+ CMV, IRVMMV,控制模式容量控制 Volume Control 压力控制 Pressure Control2. 支持模式压力支持 Pressure Support 3. 自主呼吸持续气道正压Continuous Positive Airway Pressure混合模式Synchronized Intermittent Mandatory Ventilati
3、on同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS,重症肺炎 肺水肿 肺出血 RDS 新生儿,(VCV),哮喘,撤机 自主呼吸 较弱者,OH 5:020,CPAP通气波形,自主呼吸 OSAS 先心病 新生儿 婴幼儿不适合有创,呼吸机参数的初始设置,吸气相,呼气相,峰压值PIP,OH 5:006,PIP,OH 5:023,SIMV（VC）模式参数设置,控制通气相 关参数,支持通气相 关参数,呼吸模式探讨 2008.10,机械通气与保护性通气策略,机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理 呼吸机的分类 机械通气适应证 机械通气的模式 呼吸机参数的设定 呼吸
4、机使用方法 机械通气的并发症 机械通气的管理 呼吸机的撤离,VCV时压力、流量变化,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,IT,VTFIT,呼吸机参数进一步调节,PaO2升高 降低氧浓度，逐渐降低PEEP PaO2降低 增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间 PaCO2升高 增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率 PaCO2降低 降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔 最佳血气参数：pH 7.357.45PaO2 5080mmHgPaCO2 4050mmHg,血气：酸碱度（pH）,反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35 7.45。pH7.45 碱中毒（失代偿
5、）,Henderson-Hasselbalch方程式,HCO3 pH=pKa + log -H2CO3,PaCO2,PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表物理溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35 45mmHg。PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱 。,PaO2,动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。正常值：80 100mmHg。随年龄增大而降低。PaO2 = (1000.33年龄)mmHg。,SaO2,动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。氧含量SaO2= - X100%氧容
6、量 正常值：93% 99%。,氧解离曲线和P50,正常值：2428mmHg。 P50 ：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。 P50 ：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。 影响因素：pH、温度、2,3-DPG,P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。,碳酸氢根（HCO3-）,HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得的HCO3值。正常值：22 27mmol/L。 标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、 SaO2为100%时测得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影响， 基
7、本反映体内HCO3-储量的多少，正常值：22 27mmol/L,碳酸氢根（HCO3-）,健康人AB = SB， AB SB：存在呼酸 AB SB：存在呼碱,剩余碱（BE）,在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3 +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代碱,酸碱失衡的诊断,1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？ 2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？ 3、阴子间隙（anion gap，AG）,分清酸中毒或碱中毒？,PH 7
8、.40提示原发失衡可能为碱中毒,分清单纯性或混合性酸碱失衡？,PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼酸合并代酸PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼碱合并代碱,不同酸碱失衡类型的血气改变 酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3- BE呼吸性酸中毒 （稍） =呼吸性酸中毒代偿 = 呼吸性碱中毒 （稍） = 呼吸性碱中毒代偿 = 代谢性酸中毒 = 代谢性酸中毒代偿 = 代谢性碱中毒 = 代谢性碱中毒代偿 = 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼酸并代碱 = 呼碱并代酸 = ,阴子间隙（AG）,血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。 AG = （Na+ + K+）（Cl + HCO3- ） 正常值：8 16
9、mmol/L AG ：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+ AG ：未测定阴离子浓度（细胞外液稀释、低蛋白血症） 未测定阳离子浓度（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤,呼吸机参数进一步调节,PaO2升高 降低氧浓度，逐渐降低PEEP PaO2降低 增加氧浓度，增加PEEP，延长吸气时间 PaCO2升高 增加通气量，增加PIP，增加呼吸频率 PaCO2降低 降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，加大死腔 最佳血气参数：pH 7.357.45PaO2 5080mmHgPaCO2 4050mmHg,机械通气与保护性通气策略,机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理 呼吸机的分类 机
10、械通气适应证 机械通气的模式 呼吸机参数的设定 保护性通气策略的提出 呼吸机使用方法 机械通气的并发症 机械通气的管理 呼吸机的撤离,ARDS肺顺应性变化,V,P,P1,P2,FRC,ARDS,Cp,允许高碳酸血症 将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg 允许PaCO2在5060mmHg 允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节 使气道压力控制在安全水平,40cmH2O,18cmH2O,60cmH2O,机械通气与保护性通气策略,机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理 呼吸机的分类 机械通气适应证 机械通气的模式 呼吸机参数的设定 保护性通气策略的提
11、出 呼吸机使用方法 机械通气的并发症 机械通气的管理 呼吸机的撤离,机械通气与保护性通气策略,机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理 呼吸机的分类 机械通气适应证 机械通气的模式 呼吸机参数的设定 保护性通气策略的提出 呼吸机使用方法 机械通气的并发症 机械通气的管理 呼吸机的撤离,机械通气并发症,机械通气并发症,机械通气对生理的影响,机械通气与保护性通气策略,机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理 呼吸机的分类 机械通气适应证 机械通气的模式 呼吸机参数的设定 保护性通气策略的提出 呼吸机使用方法 机械通气的并发症 机械通气的管理 呼吸机的撤离,机械通气的管理,病情及
12、生命体征监护，血气分析 机械通气监护：气道护理气管插管和呼吸机工作状态完成各种记录 及时排除故障：气道压力过高，呼吸对抗，通气量异常,机械通气管理的目标,确保气流通道畅通ET位置，导管扭转，痰痂 呼吸机无报警 无气压伤、肺不张 无继发感染 病人安静，无挣扎,呼吸道护理,目的：保持气流输送通畅清除分泌物，防止结痂 方法：1. 环境要求：温度，湿度，空气，地面桌面 2. 设备要求：(1) 呼吸机管道：(2)气管插管、吸痰管：(3)喉镜、开口器、复苏囊：(4)呼吸机空气压缩机过滤网 (5)急救车及药品,呼吸道护理,3. 体位要求：患儿头部，四肢。 4. 翻身拍背吸痰步骤：Q6H，适应证，目的。(1)
13、 宜两人协同操作，注意无菌操作(2) 选择吸痰管。(3) 翻身注水。 5. 定期气道培养：1 2周一次,机械通气与保护性通气策略,机械通气与保护性通气策略的定义 机械通气的基本原理 呼吸机的分类 机械通气适应证 机械通气的模式 呼吸机参数的设定 呼吸机使用方法 机械通气的并发症 机械通气的管理 呼吸机的撤离,呼吸机撤离的指征,原发病控制或好转，病情稳定 自主呼吸恢复，有效通气量足够 IMV模式RR 10，FiO2 0.4时，血气正常 咳嗽有力，分泌物减少，吸痰耐受性好,机械呼吸的撤离,撤机时间：撤离速度，呼吸代偿能力 撤机过程：CMVIMVCPAP撤机拔管 撤机中的几个问题:病情变化,血气分析
14、,喉水肿防治撤机前后监护,撤机拔管前准备,拔管前半小时，静脉给地塞米松0.5mg/kg，或氢化可的松5mg/kg。 拔管前吸出胃内容物，禁食46小时。 保持静脉开放824小时。 做好再次插管的准备。,撤机拔管时操作,充分拍背吸痰。 然后气囊加压给氧下，以避免肺泡萎陷。 拔管后立即给予患儿吸氧。 再次清洁鼻咽部及口腔分泌物，听诊两肺呼吸音，检查两肺通气情况。如患儿舌后坠，可托起下颌，或放置口咽通气道，以保证呼吸道通畅。,拔管后护理,1吸氧1224小时以上，吸入氧浓度一般较原吸入氧浓度高5%10%。可给予NCPAP持续正压通气。 2. 雾化吸入普米克令舒0.51mg/次，q14h，以防治喉头水肿。
15、 3勤吸痰、保持呼吸道通畅。 4心电呼吸监护24小时。,拔管后护理,5拔管后禁食824小时，如有喉头水肿等合并症，应鼻饲喂养，直至症状改善。 6避免给患儿应用有呼吸抑制作用的镇静剂。若呼吸表浅，可适当应用呼吸兴奋剂，如氨茶碱5mg/kg，此后12mg/kg，812小时一次；纳洛酮0.1mg/kg ,46小时一次。 7拔管后24小时内适当控制入量，一般患儿可按1200ml/m2计算，以避免加重喉头水肿。 8拔管后12小时复查血气。,谢 谢！,Thank you!,机械通气方式的选择,河北医科大学第二医院儿科张少丹,机械通气方式的选择,一、呼吸机的临床分类 二、通气模式的分类 三、通气模式简介,不
16、同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,通气方式的切换,P1,P2,P3,PCV,VCV,常频通气参数选择,机械呼吸的撤离,撤机时间：撤离速度，呼吸代偿能力 撤机过程：CMVIMVCPAP撤机拔管 撤机中的几个问题:病情变化,血气分析,喉水肿防治撤机前后监护,常频通气参数选择,流率(F)：定压型 520 L/min 吸呼比(I/E)：1 : 1 1 : 2 吸气时间(IT) : 0.5 1 sec 吸入氧浓度(FiO2) : 0.3 0.6 ( 0.6, 24h) 呼气末正压(P
17、EEP/CPAP): 0.2 0.6 kPa (1) 压力触发(sens): 0.1 0.3 kPa 湿化温度(T): 32 36 ,谢谢大家！,六、呼吸机参数进一步调节,吸入气氧浓度 以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意的PaO2为60mmHg 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 24小时,六、呼吸机参数进一步调节,PEEP 作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时 方法 通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围520cmH2O 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变,
18、最佳PEEP,保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP,氧输送 = O2 含量心输出量 O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + PaO2 0.003,呼吸机使用期间应当注意的参数,Vd/Vt 是反映病人危重程度的一个指标 正常为0.20.35 Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO2,30L,15,0,20,50,80mmHg,0.15,0.85,0.75,0.66,0.50,0.40,呼吸机使用期间应当注意的参数,顺应性 单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程
19、度 顺应性V/P 动态顺应性(CD)潮气量/（峰压-PEEP）正常:50-80ml/cmH2O 静态顺应性（CT)潮气量/(平台压-PEEP) 正常：60-100ml/cmH2O,CT,CD,呼吸机进一步调节,吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,呼吸机进一步调节,吸气末正压 作用 促进小气道开放 改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间 通常设定时间 1015% 最长20% 副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障碍,压力监测,气
20、道峰压 气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力 平台压 只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变:导管堵塞 气道被分泌物阻塞 急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高： 气胸 肺不张 急性肺水肿 肺部炎症加重 ARDS COPD 产生内源性PEEP 腹压上升 不同步呼吸,五、几种呼吸机的初始设定,通气模式 VE F TI TP FiO2,VT=VE/F Flow=VT/TI TE=60/F-(TI+TP),Siemens 300A,五、几种呼吸机的初始设定,通气模式 Flow F TI TP FiO2,VT= Flow Ti VE =VTFTE=60/F-(TI+TP),N
21、EW PORT,五、几种呼吸机的初始设定,通气模式 VT F TI TP FiO2,Flow = VT 60 / TI VE =VT F TE=60/F-(TI+TP),BIRD,同步触发方式,方式 探头放置 触发范围 反应时间(ms) 压力 气道近端 0 -5 cmH2O 40 100 气流 通气管道 0.2 L/min 5 100 腹动 腹壁表面 40 60 胸阻抗 前胸壁 40 100,ARDS肺顺应性变化,V,P,P1,P2,FRC,ARDS,Cp,机械呼吸辅助用药,镇静，防止躁动不安 降低矛盾呼吸，改善通气 减轻疼痛 三类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加 使用中须确保通气状态正常,呼吸机进一步调节,根据血液气体分析调节呼吸机,ARDS与神经源性肺水肿,神经源性肺水肿分阶段治疗早期干预治疗对因治疗对症治疗,定义,肺保护性通气策略:(Lung protective ventilation strategies):在最大限度发挥呼吸机治疗效果的同时，保护肺免受呼吸机相 关性肺损伤等不利因素的影响。,
