1、全身麻醉在剖宫产中的应用,孕妇的生理变化,血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。 膈肌上抬，功能残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。,孕妇的生理变化,产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。 产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。 产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。 产妇较肥胖，颈短，气管插管难度加大。 急诊饱食病人。,产科麻醉的基本要求,保证产妇安全，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生 选择对新生儿影响小的药物 要求良好的肌松但不影响子宫收缩,剖宫产全麻的指征,凝血功能障碍 脊柱畸形
2、 穿刺部位有感染病灶 前置胎盘大出血者 椎管内麻醉穿刺失败 精神疾患或者不能配合 情况危急需立即手术,全身麻醉的优点,快速诱导 便于气道管理 低血压发生率低 效果确实，可控性好,全身麻醉的缺点,增加母体误吸的危险 药物对胎儿的抑制 母体过度通气可引起胎儿低氧血症和酸中毒 通气困难或插管困难的潜在可能性 对技术设备要求限制,剖宫产全麻管理中的注意点,误吸的防范 困难插管的估计和对策 血流动力学的改变 常用药物及给药时机 剖宫产全身麻醉实施方案 新生儿复苏的准备,如何预防返流误吸？,1. 气管插管迅速有效（快诱导） 2. 诱导前非颗粒性抗酸药物的使用 3 . 麻醉前禁食至少6 -8小时； 4. 诱
3、导前面罩充分吸氧3-5分钟，避免正 压通气去氮 5. 压迫环状软骨（Sellic 手法）,如何预防返流误吸？,6. 清醒气管内插管7. 对饱胃者设法排空胃内容物或胃肠减压。8. 待产妇完全清醒、喉反射恢复后拔管,产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最常发于全麻诱导期。妊娠妇女胃液平均pH 值为1.8 ，胃液容量为0.36 mL/kg,如何预防返流误吸？,非妊娠妇女PH值为 2.1， 胃液容量 0.1 mL/kg ，随着妊娠周期延长而逐渐增加一般将胃液容量0.4 mL/kg 且pH值2.5 者称为“误吸高危病人”。,困难插管的估计和对策,困难插管的常见原因 1.
4、咽喉部水肿、悬雍垂肿大致放置喉镜困难 2.错过了琥珀胆碱最佳作用时间 3.产妇体位倾斜，不正确的环状软骨压迫 4.子痫孕妇喉头本身水肿并张口小 5.体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用 6.高龄+子痫前期+肥胖,困难插管的估计和对策,困难插管的评估 1.是否门齿前突、小下颌 2.甲颌间距 6.5cm，6 cm 估计插管 3. 颈部活动度 寰枕关节活动度 4.气道（MALLAMPATI)分级 四级 1：可以看到软腭 咽腭弓 悬雍垂 硬腭 2：可以看到软腭 悬雍垂 硬腭 3：可以看到软腭 硬腭 4：仅见硬腭,困难插管的估计和对策,米勒麻醉学：许多插管失败缘于麻醉诱导前没有意识到
5、困难气道的存在。妊娠期间气道发生改变，产程中变得更加困难，特别是子痫前期病人。全身麻醉诱导开始前仔细评估气道状况，即使不够完美，但亦十分必要。,困难插管的估计和对策,孕期毛细血管扩张造成口腔支气管粘膜水肿。 吸痰、放置喉镜、气管插管应避免损伤出血，由于损伤重复插管会更加困难，特别是尽可能避免鼻腔插管 孕期假声带水肿，声门开口减小，应使用较小号气管导管。,困难插管的估计和对策,困难插管：紧急情况下怎么办? 保持环状软骨压力防止返流误吸，面罩吸入纯氧，呼叫上级医生帮忙，通知手术医生。 准备好抢救设备，喉罩、食管气管联合插管、环甲膜切开包、气管切开包。 喉罩仅用于紧急或救命情况（禁用于窒息或饱胃孕妇
6、）。喉罩仅局限于插管失败或清醒插管的病人，潜在误吸的风险和正压通气时引起腹内压的增加。,血流动力学的改变,仰卧位低血压综合症 约15%孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。 股静脉造影发现下腔静脉受到膨大子宫的压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。 下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张 这种静脉压升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低,血流动力学的改变,主动脉腔静脉压迫 仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻于仰卧位的症状无关，但是可造成动脉性低
7、血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。 仰卧位时，既使上肢血压正常，但子宫和胎盘灌注是减少的。 仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫。麻醉时可造成这一症状的加重。,血流动力学的改变,主动脉腔静脉压迫的处理 预防比治疗更重要 预防性补液 用手向左方轻推子宫 将手术床向左倾斜1530度 右侧臀部垫高10-15cm 嘱术者上提子宫非常有效 最后考虑血管活性药物,影响药物透过胎盘的因素,分子量 血浆蛋白结合率 脂溶性 解离程度 子宫血流灌注 胎盘对药物的代谢：作用有限,镇静催眠类,巴比妥类：在肝脑和胎盘中有蓄积，对延髓有选择性抑制作用 苯二氮卓类
8、：抗焦虑，抗惊厥，有一定的抑制。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。 酚噻嗪类：对新生儿有抑制 丁酰苯类：解痉镇吐降压，不影响宫缩，剂量过大会影响子宫血流,麻醉性镇痛药,杜冷丁：促进宫缩，时机不恰当对胎儿有抑制，应该避免在新生儿娩出前的2-3小时内给药 吗啡：对新生儿有抑制，早产儿尤其敏感 芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响，但0.1mg以下无明显影响，可用于全麻剖宫产的诱导，也有人主张在胎头娩出后给。 瑞芬太尼易于透过胎盘，但胎儿清除能力强 瑞芬太尼0.5-1g/kg对胎儿的影响不大。 瑞芬太尼可以减少剖宫产母体血流动力学反应，新生儿有短暂性呼吸抑制。
9、,吸入麻醉药,氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用。 笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小 安氟醚和异氟醚：低浓度时影响小，高浓度对子宫收缩抑制和新生儿有明显抑制。 七氟醚：在相同的MAC条件下，麻醉强度和对子宫抑制都强于异氟醚，,静脉麻醉药,硫喷妥钠：2.5%溶液4mg/kg诱导，迅速通过胎盘，可以降低脑代谢，减轻缺氧，不影响宫缩，大剂量对新生儿有抑制，不应超过7mg/kg。 氯胺酮：镇痛催产，全麻诱导剂量1-1.5mg/kg，妊高症、先兆子宫破裂，精神病者禁用。 异丙酚：不影响宫缩，通过胎盘，血浆蛋白结合率98%，大剂量对新
10、生儿有抑制，用量不超过2.5mg/kg。,肌松剂,琥珀胆碱：1-1.5 mg/kg，一般不会导致新生儿的抑制非极化肌松剂：分子量较大，解离程度高，与血浆蛋白结合，不易通过胎盘，一般认为使用安全,其它用药,阿托品与东莨菪碱均能通过胎盘，但前者较后者慢，对宫缩及新生儿无影响 新斯的明不易透过胎盘，不能通过母体给药来拮抗阿托品造成的胎儿心动过速 西咪替丁、胃复安与很多药物都有相互作用 长时间点滴催产素会延长琥珀胆碱的作用时间 硫酸镁增强非去极化肌松剂的作用，但对琥珀胆碱没有影响,剖宫产全麻的实施,大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母体和胎儿情况做出全面 估计；了解既往病史，
11、药物过敏史及术前进食、进饮情况。 对饱胃者，应设法排空胃内容物。如确有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应快速诱导或清醒气管内插管，防止呕吐误吸。诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。 特别强调：要有备用的氧源！,剖宫产全麻的实施,入室建立上肢静脉并予面罩吸氧，同时连续监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧、呼末二氧化碳，并取左倾位。产妇在消毒铺巾后吸氧去氮快速诱导，先予氯胺酮1-1.5mg.kg-1（或瑞芬太尼0.5-1g/kg可能有短暂的呼吸抑制）、异丙酚1.5-2.0mg.kg-1、司可林1.5-2mg.kg-1（或顺式阿曲库铵0.15-0.2mg.kg-1）气管插管。胎儿娩
12、出后常规咪唑安定，芬太尼/瑞芬太尼等维持。手术结束后新斯的明1mg阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平稳后拔除气管导管。,全麻对胎儿的影响,1. 麻醉诱导-脐带结扎 胎儿暴露药物时间。控制在10分钟之内！2. 子宫切开-胎儿娩出 胎盘血管收缩导致胎儿酸中毒。 控制在3分钟之内！3. 还和麻醉药物的理化特性、母体的身体状况、胎盘、胎儿的循环、胎盘的解剖和生理特性等有关。,新生儿复苏,约有6的新生儿需要复苏和孕妇的基础疾病、胎儿宫内窘迫、低体重儿/早产儿、产妇用药有关,新生儿娩出的常规处理,保暖： 擦干，提高环境温度清除口鼻分泌物适当刺激诱发呼吸,新生儿窒息时的病理生理,低氧血症酸中毒心输出量下降,
13、新生儿复苏的步骤ABCD,Airway清理气道Breath呼吸评估Circulation 循环评估Drug 药物应用,新生儿复苏方案,常规处理,呼吸评估,呼吸不规则或无,心率评估,面罩加压给氧或气管插管,HR100bpm,HR100bpm,皮肤颜色评估,心率评估,红或外周紫,观察及监测,全身紫,面罩加压给氧,心率评估,HR100bpm,HR 60-100bpm,HR60bpm,呼吸良好,停止加压给氧 观察及检测,HR无增加,HR增加趋势,胸外按压 气管插管,气管插管 HR80bpm胸外按压,继续加压给氧 30s后再评估,30s后HR仍80bpm 应用药物治疗,纳洛酮的应用,纳洛酮是内源性阿片样
14、物质的阻断剂，能拮抗由于产妇应用麻醉性镇痛药而导致的新生儿呼吸抑制。纳洛酮推荐剂量为0.1mg/kg，静脉注射或气管内使用，快速给药。应用纳洛酮后，新生儿至少观察4个小时，以免再次出现呼吸抑制。,其它药物的应用,呼吸兴奋剂山梗菜碱。也有人认为弊多利少 5%碳酸氢钠35ml/kg，缓慢注射，用于有酸中毒者 肾上腺素 剂量：静脉：0.10.3 mlkg的1：10000溶液；气管注入：0.51.0 mlkg的1：10000溶液，必要时35 min重复1次浓度为1：1 000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险,用药方法：首选脐静脉导管(或脐静脉)注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如果脐静脉插管操作过程尚未完成，可首先气管内注人1：10000肾上腺素051mlkg 1次，若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管时根据指征仍可采用气管内注入,复苏要点,估计可能发生窒息者做好复苏准备（低压吸引器、吸痰管、小儿喉镜、新生儿气管导管及复苏用药） 注意保暖。 加压给氧之前，吸除胎儿呼吸道中的羊水、血液及胎粪。 重度窒息者及早气管插管，插管应在20秒钟内完成。 待肤色潮红，自主呼吸平稳后拔管。,
