1、重视ICU患者的心理问题,蚌医一附院重症医学科 汪华学,何谓“心理问题”？,心理问题不同于生理疾病，它是由人内在精神因素准确的说是大脑中枢神经控制系统所引发的一系列问题，它会间接的改变人的性格、世界观及情绪等 心理问题是指人们心理上出现的问题，如情绪消沉、心情不好、焦虑、恐惧、人格障碍、变态心理等消极的与不良的心理，都是心理问题,http:/ 也经常出现认识和行为方面的问题,“重症”严重的病痛死亡的威胁躯体状况不稳定,环境的特殊性 连续不断、此起彼伏的各种噪音 强烈的光线造成睡眠剥夺或者打乱昼夜节律 患者即使在休息也随时会被打扰 患者身边以及身体上连接多种仪器、监测装置或管线 患者活动受限，丧
2、失自我控制感 交流困难 对人、环境、时间和空间的感知被剥离 ,医务人员的特殊性 ICU内工作人员也身处与患者同样的不良环境之中，同时面对超出一般普通病房的工作人员的职业压力 责任重、工作节奏更快、与患者及家属沟通的困难更多 交替地体验着极度骄傲和极度失落，如抢救失败可能会造成挫败感和负疚感,ICU的特殊性： 患者 环境 医务人员,常见ICU患者的精神及心理问题： 谵妄 焦虑 抑郁 躁狂,出院后创伤后应激障碍 （post-traumatic stress disorder，PTSD）,远期认知功能损害,ICU患者发生心理问题的危险因素,不同性别和内、外科患者间心理不良事件发生率差异无统计学意义
3、疾病严重程度(APACHE lI评分)是ICU清醒危重患者发生心理不良事件的独立危险因素,APACHE II评分越高，接受有创监测和治疗项目数多的患者比例越高；且发生心理不良事件相对危险度越高 不能耐受噪音以及医疗护理操作患者比例较高，心理不良事件发生率显著高于能耐受者,既往研究曾认为： APACHE评分与心理问题发生无关,2003年，Grau等，发生焦虑、沮丧等心理不良事件的住院患者APACHE评分并不显著高于不发生者-Med Clin (Barc),2003,120:370-375 2004年，Swaiss等，疾病严重程度（APACHE评分）与危重患者心理应激状态的变化无密切关系- Mid
4、dle East J Anesthesiol,2004,17:951-958. 2007年，Girard等，ICU患者PTSD的发生与APACHE评分无关 - Crit Care,2007,11:28,研究对象包括非ICU病人，病情轻， APACHE评分小 样本太小，100例，不符合流行病学调查的基本要求,代表疾病严重程度的APACHE评分是清醒危重患者发生心理不良事件的独立危险因素 评分越高，心理不良事件的相对危险度越大 这一现象可能与两方面因素有关： 其一为疾病严重程度越高，患者受到能诱发心理不良事件的医源性伤害刺激越多 其二为清醒高危患者心理应激阈值降低，更容易发生心理不良事件,中华医学
5、杂志, 2008,88(21): 1450-53.,ICU患者认知功能损害十分常见,长期以来，重症存活患者的认知功能障碍未被大家重视，表现为患者整体的认知和执行功能出现新的损害或在原有的轻度损害的基础上恶化随着重症患者数量的逐渐增多，这种远期认知功能损害将成为一个重要的公共卫生健康问题,JAMA 2010;304:1787-94.,Lancet 2010;376:1339-46.,很多ICU幸存者遭受独特的认知，身体，和心理疾病，影响生活质量 有证据表明， 近50%的ICU幸存者并发有神经肌肉疾病 28%抑郁；24%焦虑 22%创伤后应激障碍(posttraumatic stress diso
6、rder,PTSD) 79%认知损害,Am J Nurs. 2015;115(3):24-31.,目前尚缺乏重症患者远期认知功能损害的大型流行病学研究，大部分资料来源于针对某些疾病的小样本队列研究，或者缺乏危险因素分析的纵向队列研究 Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1092-7. 目前确认的危险因素包括： 谵妄：与重症患者死亡率密切相关 镇痛与镇静药物的使用：与谵妄相关 Anesthesiology,2006;104:21-6.,谨慎使用镇静药物，进行谵妄监测和评估，早期活动等避免或减少谵妄发生的措施也可减少远期认知功能损害的发生 Crit Care Me
7、d 2013;41(1):263-306,The Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors BRAIN-ICU Clinical Trials,多中心、前瞻性、队列研究 研究对象：因呼衰或休克入住ICU，纳入821例 方法： 评估入院谵妄发生情况； 评估出院后第3个月和第12个月总体认知功能和执行功能 评估谵妄持续时间、镇静和镇痛药物使用情况与认知功能障碍之间是否独立相关,N Engl J Med. 2013;369(14):1306-1
8、6.,结果： 6%患者存在基线认知功能损害，74%患者在住院期间发生谵妄 第3个月，40%患者总体认知功能下降，类似于中重度颅脑损伤患者；26%患者认知功能类似于轻度Alzheimers病；年老和年轻患者中认知功能损害均持续存在 第12个月，34%患者认知功能相当于中重度颅脑损伤；24%患者相当于轻度Alzheimers病；,N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16.,谵妄持续时程与总体认知功能和执行功能损害独立相关，但使用镇痛镇静药物与认知功能损害并无相关性结论 重症患者存活后远期认知功能损害相当普遍，高达40%，且对患者产生严重的功能影响 谵妄持续时程是发生远期
9、认知功能障碍独立危险因素,N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16.,需要说明的是， 镇痛和镇静药物的使用与远期认知损伤并没有相关性，并不意味着摄入大量的镇静药物是安全的 过量摄入镇静药物将带来相关副作用：机械通气时间和ICU住院时间延长，病死率增加 Pandharipande等发现苯二氮卓类药物同谵妄的发生呈剂量关系，苯二氮药物每增加1mg，谵妄发生率会增加20%,Am J Respir Crit Care Med,2012;186:724-31. Anesthediology,2006,104(1):21-26.,关注“谵妄”,谵妄，就是所谓的ICU精神病(综合
10、征)，一般来讲，往往不是单独的精神应激所致，其发展与脑功能的改变有关 一般认为，除颅内病变外，谵妄状态时CNS变化是广泛的，多部位的脑神经细胞急性代谢紊乱的结果，这一般是可逆的、非结构性损害的病变 ICU医生不应想当然地将谵妄归因于应激，谨记谵妄是CNS器质性功能失调的表现有利于帮助我们寻找可能的病因和提供恰当的治疗,谵妄的发生机制并不十分明确，公认的有3种假说： 中枢去甲肾上腺素产生增多（这是根据物质或乙醇戒断的病例研究资料，其可能与蓝斑核有关） 脑内多巴胺能/胆碱能系统失衡，多巴胺活性相对亢进 内源(细菌感染)或外源性毒物(药物)影响神经元功能 在ICU中，典型的，通常是有多种因素对谵妄的
11、发生起作用，单一因素所致的谵妄被识别并且被矫正的情况并不常见,谵妄的分型： 活动过多型（活跃型）：以多语、 运动增多、 攻击行为、 刻板动作等为主，常伴有幻觉或妄想 活动过少型（安静型）：以情感贫乏、说话缓慢、反应迟钝和精神萎靡为主。临床上更多见，易被忽视 混合型：在上述两种状态之间不断变化,J Am Geriatr Soc, 2006,54(3):479- 484,ICU谵妄的危害,Crit Care Med 2009,37(6),谵妄持续时间与存活率,Am J Respir Crit Care Med,2009,180:10921097.,长期认知功能损害,Crit Care Med 20
12、10; 38:15131520,谵妄的诊断要点： 意识的消长变化： 可能出现短暂嗜睡，但不久出现高度警觉和易激惹 患者应对外界刺激的能力随时间而波动 思维紊乱：表现为散漫和语无伦次 认知障碍（感知觉混乱），例如：幻视、错觉 定向障碍：注意力不集中 生物钟紊乱、精神运动的改变 常伴时间感、空间感以及方向感混乱,Frederic S.Bongard,et al.Current Diagnosis and Treatment Critical Care(M).,如何诊断谵妄： 出现典型临床表现可确诊 大多数ICU 患者只表现出某些症状，诊断的关键在于长期反复观察 谵妄患者常可出现意识状态的消长变化，
13、需连续性监测，可表现为一过性完全清醒，半小时后则可转为意识障碍 谵妄认知监测仪（CTD），常用于ICU患者，能够可靠的区分谵妄、痴呆及急性精神障碍,Frederic S.Bongard,et al.Current Diagnosis and Treatment Critical Care(M).,ICU谵妄的评估工具 Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) Cognitive Test for Delirium (CTD) Deli
14、rium Detection Score (DDS) Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC),CAM-ICU是评估ICU谵妄的最佳工具,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306,ICU谵妄的预防 明确并尽可能消除诱因，创造“完美的ICU” 环境： 相对独立的空间，保护隐私 尽量将噪音和干扰减至最小 灯光符合昼夜节律 仪器警报 钟表、日历 备有交流辅助工具 探视时间与空间,评估： 转入前或转入时筛查认知功能，了解认知损害 明确药物滥用史 ICU住院期间监测精神/心理状态和认知功能； 对家属进行评估以便及时发现需要干预
15、的问题,医务人员： 有对ICU医务人员的心理支持团队； 合理安排休息时间，到病房之外的环境休整； 会诊方便易行：有联络会诊精神医学、行为医学、神经精神学、神经心理学、麻醉学或药剂科的协助处理 有社会工作者协助评估和处理家属的问题； 继续教育项目以指导精神问题的深层处理 定期的工作会谈；加强工作人员之间关系；及时发现并处理心理问题,干预： 非药物治疗：宣教；放松训练；必要时行为干预和生物反馈训练；进行针对应激的支持性心理治疗等； 药物治疗： 针对激动或躁狂、谵妄、乙醇及药物戒断等问题的规范化处理 使用适宜的精神药物规范化治疗焦虑、抑郁、精神性症状以及适应障碍,虽然完美难以实现，但如果能够在医疗活
16、动中带着这样的认识并尽量接近这一标准，至少可以达到现实条件下的最佳状态,非药物措施：早期活动可减少ICU谵妄的发生及谵妄持续时间，缩短住ICU及住院时间,Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:53,不建议使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU谵妄,Crit Care Med 2010; 38:428437.,不建议使用右美托咪啶预防ICU谵妄,Anesthesiology 2009; 111:10751084,CCU病房，n=306 谵妄发生率： 右美托咪啶组9%， 吗啡组15% P = 0.09 谵妄持续时间 右美托咪啶组2天， 吗啡组5天 P =0.03,谵妄的药
17、物治疗 传统(或典型)抗精神病药多为单纯多巴胺D2受体阻断剂 而非典型抗精神病药物表现在对除多巴胺D2受体以外的其他受体，包括5-羟色胺(5-HT)受体、谷氨酸受体等；常用有氯氮平,利培酮,奥氮平,奎硫平,阿立哌唑等 存在尖端扭转性室性心动过速高危风险的病人避免使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物 QT间期延长 正接受可延长QT间期的药物 曾发生过尖端扭转性室性心动过速,氟哌啶醇间断静脉注射是ICU谵妄治疗的常用药物,Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):825-32.,但目前无文献支持氟哌啶醇能缩短成年ICU病人的谵妄持续时间,Crit Care Med. 2013 Jan
18、;41(1):263-306.,非典型抗精神病药物缩短成年ICU病人的谵妄持续时间,接受氟哌啶醇治疗的谵妄病人随机分成两组： 喹硫平组50 mg，q12h 安慰剂组 所有病人允许接受氟哌啶醇1-10mg/2h治疗,Crit Care Med 2010; 38:419427.,胆碱酯酶抑制药(利凡斯的明-阿尔茨海默病治疗药) 对老年痴呆病人的谵妄治疗有效 一项针对ICU病人的研究，由于其加重谵妄程度、延长谵妄持续时间而被提前终止 在心脏手术围手术期，利凡斯的明对谵妄无预防效果,Lancet 2010; 376:18291837. Crit Care Med 2009; 37:17621768.,
19、脓毒血症病人接受右美托咪啶镇静谵妄的发生率较劳拉西泮低,Critical Care 2010, 14:R38,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.,对于存在谵妄的ICU病人镇静（除外苯二氮卓类药物或酒精戒断原因），建议选择右美托咪啶 右旋美托咪啶降低ICU谵妄发生？ 苯二氮卓类药物增加ICU谵妄发生？,Take home message,ICU患者、环境、医务人员的特殊性决定了患者易发生心理问题 重症患者存活后远期认知功能损害相当普遍，且对患者产生严重的功能影响 谵妄持续时程是发生远期认知功能障碍独立危险因素 应积极预防和治疗ICU患者谵妄，尽可能创造“完美的ICU” 对于存在谵妄的ICU病人镇静建议选择右美托咪啶,THANKS FOR YOUR ATTENTION,
