热型及临床意义.doc

1、 【 热 型 及 临 床 意 义 】 发 热 患 者 在 不 同 时 间 测 得 的 体 温 数 值 分 别 记 录 在 体 温单 上 ， 将 各 体 温 数 值 点 连 接 起 来 成 体 温 曲 线 ， 该 曲 线 的 不 同 形 态 (形 状 )称为 热 型 (fever-type)。 不 同 的 病 因 所 致 发 热 的 热 型 也 常 不 同 。 临 床 上 常 见 的热 型 有 以 下 几 种 。 1 稽 留 热 (contimledfever) 是 指 体 温 恒 定 地 维 持 在 39 40 以 上 的高 水 平 ， 达 数 天 或 数 周 ， 24h 内 体 温 波 动

2、范 围 不 超 过 1 。 常 见 于 大 叶 性 肺炎 、 斑 疹 伤 寒 及 伤 寒 高 热 期 (图 1-4-1)。 2 弛 张 热 (remittentfever) 又 称 败 血 症 热 型 。 体 温 常 在 39 以 上 ，波 动 幅 度 大 ， 24h 内 波 动 范 围 超 过 2 ， 但 都 在 正 常 水 平 以 上 。 常 见 于 败 血症 、 风 湿 热 、 重 症 肺 结 核 及 化 脓 性 炎 等 （ 图 1-4-2） 3 间 歇 热 (intermittentfever) 体 温 骤 升 达 高 峰 后 持 续 数 小 时 ， 又 迅速 降 至 正 常 水 平

3、， 无 热 期 (间 歇 期 )可 持 续 1 天 至 数 天 ， 如 此 高 热 期 与 无 热期 反 复 交 替 出 现 。 常 见 于 疟 疾 、 急 性 。 肾 盂 肾 炎 等 (图 1-4-3)。 4 波 状 热 (undulant fever) 体 温 逐 渐 上 升 达 39 或 以 上 ， 数 天 后 又逐 渐 下 降 至 正 常 水 平 ， 持 续 数 天 后 又 逐 渐 升 高 ， 如 此 反 复 多 次 。 常 见 于 布 氏杆 菌 病 (图 1-4-4)。 5 回 归 热 (recurrentfever) 体 温 急 剧 上 升 至 39DC 或 以 上 ， 持 续 数

4、天 后 又 骤 然 下 降 至 正 常 水 平 。 高 热 期 与 无 热 期 各 持 续 若 干 天 后 规 律 性 交 替 一次 。 可 见 于 回 归 热 、 霍 奇 金 (Hodgk 断 )病 等 (图 1-4-5)。 6 不 规 则 热 (irregularfever) 发 热 的 体 温 曲 线 无 一 定 规 律 ， 可 见 于 结核 病 、 风 湿 热 、 支 气 管 肺 炎 、 渗 出 性 胸 膜 炎 等 (图 1-4-6)。 不 同 的 发 热 性 疾 病 各 具 有 相 应 的 热 型 ， 根 据 热 型 的 不 同 有 助 于 发 热 病 因的 诊 断 和 鉴 别 诊

5、断 。 但 必 须 注 意 ： 由 于 抗 生 素 的 广 泛 应 用 ， 及 时 控 制 了 感染 ， 或 因 解 热 药 或 糖 皮 质 激 素 的 应 用 ， 可 使 某 些 疾 病 的 特 征 性 热 型 变 得 不 典 型 或 呈 不 规 则 热 型 ； 热型 也 与 个 体 反 应 的 强 弱 有 关 ， 如 老 年 人 休 克 型 肺 炎 时 可 仅 有 低 热 或 无 发 热 ， 而 不 具 备 肺 炎 的 典型 热 型 。 证 名 。 体 温 高 出 正 常 标 准 ， 或 自 有 身 热 不 适 的 感 觉 。 发 热 原 因 ， 分 为外 感 、 内 伤 两 类 。 外

6、感 发 热 ， 因 感 受 六 淫 之 邪 及 疫 疠 之 气 所 致 ； 内 伤 发 热 ，多 由 饮 食 劳 倦 或 七 情 变 化 ， 导 致 阴 阳 失 调 ， 气 血 虚 衰 所 致 。 外 感 发 热 多 实 ，见 于 感 冒 、 伤 寒 、 温 病 、 瘟 疫 等 病 证 ； 内 伤 多 虚 ， 有 阴 虚 发 热 、 阳 虚 发 热 、血 虚 发 热 、 气 虚 发 热 、 虚 劳 发 热 、 阳 浮 发 热 、 失 血 发 热 等 。 发 热 类 型 ， 有壮 热 、 微 热 、 恶 热 、 发 热 恶 寒 、 往 来 寒 热 、 潮 热 、 五 心 烦 热 、 暴 热 等

7、。 以发 热 时 间 分 ， 有 平 旦 热 、 昼 热 、 日 晡 发 热 、 夜 热 等 。 以 发 热 部 位 分 ， 有 肌 热 、腠 理 热 、 肩 上 热 、 背 热 、 肘 热 、 尺 肤 热 、 手 心 热 、 手 背 热 、 足 热 、 四 肢 热等 。 又 有 瘀 积 发 热 、 食 积 发 热 、 饮 酒 发 热 、 瘀 血 发 热 、 病 后 遗 热 等 。 发 热 是 指 致 热 原 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 、 体 温 中 枢 功 能 紊 乱 或 各 种原 因 引 起 的 产 热 过 多 、 散 热 减 少 ， 导 致 体 温 升 高 超 过 正

8、常 范 围 的 情 形 。 正 常 人 体 温 一 般 为 36 37 ， 成 年 人 清 晨 安 静 状 态 下 的 口 腔 体 温 在36 3 37 2 ； 肛 门 内 体 温 36 5 37 7 ； 腋 窝 体 温 36 37 。 按 体 温 状 况 ， 发 热 分 为 ： 低 热 ： 37 4 38 ； 中 等 度 热 ：38 1 39 ： 高 热 ： 39 1 41 ； 超 高 热 ： 41 以 上 。 发 热 是 由 于 发 热 激 活 物 作 用 于 机 体 ， 进 而 导 致 内 生 致 热 原 （ EP） 的 产生 并 入 脑 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 ， 更 进

9、而 导 致 发 热 中 枢 介 质 的 释 放 继 而 引 起 调定 点 的 改 变 ， 最 终 引 起 发 热 。 常 见 的 发 热 激 活 物 有 来 自 体 外 的 外 致 热 原 ： 细菌 、 病 毒 、 真 菌 、 螺 旋 体 、 疟 原 虫 等 ； 来 自 体 内 的 ： 抗 原 抗 体 复 合 物 、 类 固醇 等 。 内 生 致 热 原 （ EP） 来 自 体 内 的 产 EP 细 胞 ， 其 种 类 主 要 有 ： 白 细 胞 介素 -1（ IL-1） 、 肿 瘤 坏 死 因 子 （ TNF） 、 干 扰 素 （ IFN） 、 白 细 胞 介 素 -6（ IL-6） 等 。

10、 EP 作 用 于 位 于 POAH 的 体 温 调 节 中 枢 ， 致 使 正 、 负 调 节 介 质的 产 生 。 后 者 可 引 起 调 定 点 的 改 变 并 最 终 导 致 发 热 的 产 生 。 发 热 本 身 不 是 疾 病 ， 而 是 一 种 症 状 。 其 实 ， 它 是 体 内 抵 抗 感 染 的 机 制 之一 。 发 烧 甚 至 可 能 有 它 的 用 途 ： 缩 短 疾 病 时 间 、 增 强 抗 生 素 的 效 果 、 使 感染 较 不 具 传 染 性 。 这 些 能 力 应 可 以 抵 消 发 烧 时 所 经 历 的 不 舒 服 。 不 明 原 因 发 热 (Fev

11、er of Unknown Origin,FUO)的 病 因 诊 断 是 一 个 世 界性 难 题 ,有 近 10%的 FUO 病 例 始 终 不 能 明 确 病 因 。 发 热 本 身 可 由 多 类 疾 病 ,如 感 染 、 肿 瘤 、 自 身 免 疫 病 和 血 液 病 等 疾 病 引 起 ,无 法 明 确 归 类 。 过 去 这 类患 者 通 常 由 内 科 医 师 诊 治 ,在 大 多 数 分 科 较 细 的 医 院 则 主 要 由 呼 吸 内 科 医 师接 诊 。 目 前 很 多 医 院 开 设 了 感 染 科 ,并 把 FUO 归 于 感 染 科 诊 治 ,这 种 专 科 化管

12、理 是 一 种 进 步 ,可 以 提 高 诊 治 水 平 。 FUO 有 准 确 的 定 义 ,其 包 含 3 个 要 点 : 发 热 时 间 持 续 3 周 ; 体 温 多 次 38.3 ; 经 1 周 完 整 的 病 史 询 问 、体 格 检 查 和 常 规 实 验 室 检 查 后 仍 不 能 确 诊 。 可 见 ,虽 然 FUO 本 身 是 症 状 诊 断 ,不是 疾 病 诊 断 ,但 诊 断 要 求 却 十 分 严 格 。 发 生 机 制在 正 常 情 况 下 ， 人 体 的 产 热 和 散 热 保 持 动 态 平 衡 。 由 于 各 种 原 因 导 致 产热 增 加 或 散 热 减

13、少 ， 则 出 现 发 热 。 1 致 热 源 性 发 热 致 热 源 包 括 外 源 性 和 内 源 性 两 大 类 。 (1)外 源 性 致 热 源 (exogenouspyrogen)： 外 源 性 致 热 源 的 种 类 甚 多 ， 包括 ： 各 种 微 生 物 病 原 体 及 其 产 物 ， 如 细 菌 、 病 毒 、 真 菌 及 支 原 体 等 ； 炎 性 渗 出 物 及 无 菌 性 坏 死 组 织 ； 抗 原 抗 体 复 合 物 ； 某 些 类 固 醇 物 质 ，特 别 是 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 代 谢 产 物 原 胆 烷 醇 酮 (etiocholanolone)；

14、多 糖体 成 分 及 多 核 苷 酸 、 淋 巴 细 胞 激 活 因 子 等 。 外 源 性 致 热 源 多 为 大 分 子 物 质 ，特 别 是 细 菌 内 毒 素 分 子 量 非 常 大 ， 不 能 通 过 血 脑 屏 障 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中枢 ， 而 是 通 过 激 活 血 液 中 的 中 性 粒 细 胞 、 嗜 酸 性 粒 细 胞 和 单 核 一 吞 噬 细 胞 系统 ， 使 其 产 生 并 释 放 内 源 性 致 热 源 ， 通 过 下 述 机 制 引 起 发 热 。 (2)内 源 性 致 热 源 (endogenouspyrogen)： 又 称 白 细 胞 致

15、热 源(1eukocyticpyrogrn)， 如 白 介 素 (IL 一 1)、 肿 瘤 坏 死 因 子 (TNF)和 干 扰 素等 。 通 过 血 一 脑 脊 液 屏 障 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 的 体 温 调 定 点(setpoint)， 使 调 定 点 (温 阈 )上 升 ， 体 温 调 节 中 枢 必 须 对 体 温 加 以 重 新 调 节发 出 冲 动 ， 并 通 过 垂 体 内 分 泌 因 素 使 代 谢 增 加 或 通 过 运 动 神 经 使 骨 骼 肌 阵 缩(临 床 表 现 为 寒 战 )， 使 产 热 增 多 ； 另 一 方 面 可 通 过 交 感 神

16、 经 使 皮 肤 血 管 及 竖毛 肌 收 缩 ， 停 止 排 汗 ， 散 热 减 少 。 这 一 综 合 调 节 作 用 使 产 热 大 于 散 热 ， 体 温升 高 引 起 发 热 。 2 非 致 热 源 性 发 热 常 见 于 以 下 几 种 情 况 ： (1)体 温 调 节 中 枢 直 接 受 损 ： 如 颅 脑 外 伤 、 出 血 、 炎 症 等 。 (2)引 起 产 热 过 多 的 疾 病 ： 如 癫 痫 持 续 状 态 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 等 。 (3)引 起 散 热 减 少 的 疾 病 ： 如 广 泛 性 皮 肤 病 、 心 力 衰 竭 等 。 急 性 发 热（

17、 一 ） 感 染 性 发 热 1 呼 吸 道 病 毒 性 感 染 本 组 疾 病 占 急 性 呼 吸 道 疾 病 的 70 80 。 由 鼻病 毒 、 流 感 病 毒 后 流 感 病 毒 腺 病 毒 、 呼 吸 道 合 胞 病 毒 。 ECHO 病 毒 柯 萨 奇 病毒 等 引 起 ， 其 临 床 特 点 为 多 种 表 现 。 上 呼 吸 道 感 染 症 状 大 多 较 轻 而 细 支 气管 炎 和 肺 炎 的 症 状 较 重 。 诊 断 主 要 依 据 临 床 表 现 、 白 细 胞 计 数 和 X 线 检 查及 对 抗 生 素 的 治 疗 反 应 等 近 年 由 于 诊 断 技 术 的

18、进 展 ， 可 用 免 疫 荧 光 法 和 酶 联免 疫 吸 附 试 验 （ ELISA） 快 速 诊 断 方 法 可 确 定 病 原 。 常 见 有 流 行 性 感 冒 ； 普通 感 冒 ； 腺 咽 结 膜 热 ； 疱 疹 性 咽 峡 炎 ； 细 支 气 管 炎 ； 肺 炎 等 。 须 与 呼 吸 道细 菌 性 感 染 鉴 别 。 2 严 重 急 性 呼 吸 综 合 征 （ severe acute respire-atory 、 、 syndrome,SARS） 该 病 于 2002 年 11 月 首 发 在 我 国 广 东 省 ， 是 一 种 由冠 状 病 毒 引 起 的 以 发 热 呼

19、 吸 道 症 状 为 主 要 表 现 的 具 有 明 显 传 染 性 的 肺 炎 ， 重症 患 者 易 迅 速 进 展 为 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ ARDS） 而 死 亡 。 对 于 有 SARS流 行 病 学 依 据 有 发 热 、 呼 吸 道 症 状 和 肺 部 体 征 ， 并 有 肺 部 X 线 CT 等 异 常 影像 改 变 ， 能 排 除 其 他 疾 病 诊 断 者 ， 可 以 做 出 SARS 临 床 诊 断 在 临 床 诊 断 的 基础 上 ， 若 分 泌 物 SARS 冠 状 病 毒 RNA（ SARS COV RNA） 检 测 阳 性 ， 或 血 清 SARS

20、 COV 抗 体 阳 转 或 抗 体 滴 度 4 倍 及 以 上 增 高 ， 则 可 确 定 诊 断 。 SARS COV分 离 是 确 立 病 原 学 诊 断 的 “金 标 准 ”但 其 分 离 只 允 许 在 防 护 严 密 的 p3 实 验室 进 行 ， 且 体 外 细 胞 培 养 分 离 方 法 复 杂 且 烦 琐 ， 不 适 合 临 床 实 验 室 作 为 诊 断的 手 段 具 备 以 下 三 项 中 的 任 何 一 项 ， 均 可 诊 断 为 重 症 SARS： 呼 吸 困 难 ，成 人 休 息 状 态 下 呼 吸 频 率 30 次 min 且 伴 有 下 列 情 况 之 一 ：

21、胸 片 显 示 多叶 病 变 或 病 灶 总 面 积 在 正 位 胸 片 上 占 双 肺 总 面 积 的 1/3 以 上 ； 48h 内 病 灶面 积 增 大 50 且 在 正 位 胸 片 上 占 双 肺 总 面 积 的 1/4 以 上 。 出 现 明 显 的低 氧 血 症 ， 氧 合 指 数 40 kPa（ 300mm-Hg） 出 现 休 克 或 多 器 官 功 能 障 碍综 合 征 （ MODS） 。 3 肾 综 合 征 出 血 热 （ HFRS） 主 要 依 据 ： 流 行 病 学 资 料 除 新 疆 、 西 藏 、 青 海 台 湾 省 及 自 治 区 外 ， 其 他 省 市 均 有报

22、告 。 高 度 散 发 有 明 显 季 节 性 。 多 数 地 区 （ 野 鼠 型 ） 在 10 12 月 为 大 流 行高 峰 ， 部 分 地 区 在 5 7 月 小 流 行 褐 家 鼠 型 发 病 高 峰 在 3 5 月 。 有 直 接或 间 接 与 鼠 类 及 其 排 泄 物 接 触 史 ； 临 床 特 点 ， 具 有 发 热 出 血 、 肾 损 害 三 大主 症 及 五 期 经 过 （ 发 热 期 、 低 血 压 休 克 期 少 尿 期 、 多 尿 期 、 恢 复 期 X 白细 胞 计 数 增 高 可 有 类 白 血 病 反 应 ， 病 后 五 1 d 出 现 异 形 淋 巴 细 胞（

23、 ） ， 血 小 板 减 少 蛋 白 尿 且 短 期 急 剧 增 加 ， 若 有 膜 状 物 可 明 确 诊 断 ； H 抗 体 gM1:20 阳 性 ， 用 于 早 期 诊 断 病 后 1 2d 出 现 ， 4 5d 阳 性率 达 89% 98 。 双 份 血 清 HFRS 抗 体 gG 恢 复 期 比 早 期 有 4 倍 以 上 增 长 也可 确 诊 。 4 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 由 EB 病 毒 引 起 ， 全 年 均 可 散 发 ， 见 于 青 少 年特 点 是 发 热 、 咽 峡 炎 、 颈 后 淋 巴 结 肿 大 肝 脾 肿 大 。 白 细 胞 计 数 正 常 或

24、 稍 低 ，单 核 细 胞 增 高 并 伴 有 异 形 淋 巴 细 胞 （ 10%） 嗜 异 性 凝 集 试 验 1： 64 阳 性 ，抗 EBV IgM 阳 性 ， 可 明 确 诊 断 5 流 行 性 乙 型 脑 炎 有 严 格 季 节 性 ， 绝 大 多 数 病 例 集 中 在 7、 89 月 。 以10 岁 以 下 儿 童 为 主 ， 近 年 成 人 和 老 年 人 发 病 率 较 前 增 高 可 能 与 儿 童 普 遍 接 受预 防 接 种 有 关 。 特 点 为 起 病 急 、 高 热 意 识 障 碍 、 惊 厥 、 脑 膜 刺 激 征 脑 脊 液 异常 等 。 结 合 流 行 季

25、节 ， 一 般 诊 断 较 易 不 典 型 者 依 靠 脑 脊 液 检 查 、 流 行 性 乙 型脑 炎 特 异 性 抗 体 办 、 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 抗 原 检 测 进 行 诊 断 6 急 性 病 毒 性 肝 炎 甲 型 、 戊 型 肝 炎 在 黄 值 前 期 ， 可 出 现 畏 寒 发 热 ， 伴有 上 呼 吸 道 感 染 症 状 ， 类 似 流 行 性 感 冒 易 于 误 诊 。 但 特 点 是 具 有 明 显 消 化 道症 状 和 乏 力 ， 如 食 欲 缺 乏 恶 心 。 呕 吐 、 厌 油 腹 胀 。 肝 区 痛 、 尿 黄 肝 功 能 明 显异 常 ， 以 助

26、鉴 别 。 7 斑 疹 伤 寒 轻 型 流 行 性 斑 疹 伤 寒 与 地 方 性 斑 疹 伤 寒 须 与 其 他 发 热 疾 病鉴 别 。 主 要 表 现 是 起 病 急 、 稽 留 型 高 热 剧 烈 头 痛 ， 病 后 3 5 d 出 现 皮 疹 等 。变 形 杆 菌 OX 凝 集 试 验 汝 斐 试 验 ） 歹 D1 或 恢 复 期 较 早 期 滴 度 上 升 4 倍 以上 可 确 诊 。 8 急 性 局 灶 性 细 菌 性 感 染 此 类 疾 病 共 同 特 点 是 高 热 、 畏 寒 或 寒 战 ， 伴有 定 位 性 症 状 o） 急 性 肾 孟 肾 炎 ： 常 见 于 生 育 期

27、 女 性 患 者 ， 有 腰 痛 、 尿 频及 尿 痛 如 尿 检 查 有 脓 尿 ， 可 以 成 立 诊 断 ， 病 原 学 诊 断 有 待 细 菌 培 养 证 实 症 状严 重 者 ， 应 注 意 与 肾 周 围 蜂 窝 织 炎 、 肾 周 围 十 相 鉴 别 及 时 进 行 B 型 超 声 或CT 检 查 。 必 要 时 肾 区 诊 断 性 穿 刺 可 明 确 诊 断 。 ） 急 性 胆 道 感 染 伴 有 胆 绞痛 ： 若 不 明 显 者 而 体 检 胆 囊 区 有 明 显 压 痛 有 助 诊 断 。 o） 细 菌 性 肝 脓 肿 。k） 脚 下 脓 肿 ： 通 常 并 发 于 腹 腔

28、 手 术 后 或 有 腹 腔 化 脓 性 感 染 急 性 阑 尾 炎X 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔 胆 囊 或 脾 切 除 术 后 。 当 出 现 寒 战 、 高 热 白 细 胞 增 高 ， 又未 找 到 其 他 感 染 灶 时 ， 应 想 到 此 病 以 右 侧 多 见 ， 患 侧 上 腹 部 有 显 著 的 搏 动 性疼 痛 ， 在 深 呼 吸 或 转 位 时 加 重 下 胸 部 有 压 痛 J 击 痛 与 局 部 皮 肤 水 肿 。 听 诊呼 吸 音 减 弱 或 消 失 厂 线 检 查 发 现 患 侧 隔 肌 上 升 且 活 动 受 限 ， 反 应 性 胸 膜炎 等 及 时 进 行

29、B 超 、 CT 或 核 磁 共 振 （ ytl） 等 检 查 可 早 期 明 确 诊 断 。 腹 腔内 脓 肿 可 位 于 隔 下 结 肠 旁 、 阑 尾 周 围 、 腹 膜 后 等 部 位 形 成 包 裹 性 脓 肿 。 9 败 血 症 在 患 有 原 发 性 感 染 灶 ， 出 现 全 身 性 脓 毒 血 症 症 状 ， 并 有 多 发 性迁 徙 性 脓 肿 时 有 助 于 诊 断 应 警 惕 的 是 原 发 感 染 灶 可 很 轻 微 或 已 愈 合 。 故 当 遇到 原 因 不 明 的 急 性 高 热 ， 伴 有 恶 寒 或 寒 战 出 汗 ， 全 身 中 毒 症 状 重 ， 白 细

30、 胞增 高 与 核 左 移 血 中 无 寄 生 虫 发 现 ， 无 特 殊 症 状 体 征 ， 应 考 虑 到 本 病 及 时 做 血培 养 ， 找 感 染 灶 与 迁 徙 性 病 灶 （ 肺 、 皮 肤 等 ） 其 致 病 菌 以 金 黄 色 葡 萄 球 菌为 多 见 ， 次 为 大 肠 杆 菌 及 其 他 肠 道 革 兰 阴 性 杆 菌 。 近 年 真 菌 所 致 者 有 所 增 加也 遇 到 罕 见 的 致 病 菌 。 （ 1） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 败 血 症 ： 有 原 发 皮 肤 感 染 （ 如 挤 压 疮 疖 切 开 未 成熟 脓 肿 ） ， 后 出 现 毒 血 症 症 状

31、 ， 皮 疹 迁 徙 性 病 灶 ， 考 虑 本 病 的 可 能 性 很 大 。若 未 发 现 感 染 灶 或 以 某 一 脏 器 受 损 症 状 为 主 ， 诊 断 较 难 。 及 时 做 血 培 养 及 骨髓 培 养 可 明 确 诊 断 既 往 认 为 以 凝 固 酶 阳 性 为 判 断 葡 萄 球 菌 致 病 性 的 依 据 ， 血培 养 表 皮 葡 萄 球 菌 阳 性 （ 凝 固 酶 阴 性 ） 多 为 污 染 。 近 年 报 告 该 菌 可 引 起 免 疫缺 陷 者 院 内 感 染 （ 如 伤 口 感 染 ， 插 管 感 染 及 败 血 症 ） 。 考 虑 本 病 的 条 件 是 ：

32、必 须 血 培 养 2 次 以 上 阳 性 ； 分 离 的 表 皮 葡 萄 球 菌 的 生 物 型 和 抗 生 素 型 相 似 ；临 床 症 状 在 用 适 当 抗 生 素 治 疗 后 病 情 好 转 （ 2） 大 肠 杆 菌 败 血 症 ： 常 见 于 肝 胆 道 、 泌 尿 生 殖 道 、 胃 肠 道 感 染 肝 硬化 、 腹 部 术 后 、 尿 道 手 术 后 （ 包 括 导 尿 ） 特 点 为 双 峰 热 、 高 热 伴 相 对 缓 脉 ，早 期 出 现 休 克 （ 约 l 4 1 2 患 者 ） 且 持 续 时 间 较 长 大 多 数 白 细 胞 增 高 ，少 数 可 正 常 或 减

33、 少 （ 但 中 性 粒 细 胞 高 ） 。 迁 徙 性 病 灶 少 见 （ 3） 厌 氧 菌 败 血 症 ： 致 病 菌 主 为 脆 弱 样 杆 菌 次 为 厌 氧 链 球 菌 产 气 荚 膜杆 菌 等 。 厌 氧 菌 常 与 需 氧 菌 混 合 感 染 。 特 点 是 黄 疽 发 生 率 较 高（ 10 40 ） 可 能 与 其 内 毒 素 直 接 损 害 肝 脏 ， 和 （ 或 ） 产 气 荚 膜 杆 菌 a毒 素 的 溶 血 作 用 有 关 ； 局 部 或 迁 徙 性 病 灶 中 有 气 体 形 成 （ 以 产 气 荚 膜 杆 菌 显著 ） ； 分 泌 物 有 特 殊 腐 败 臭 味

34、； 引 起 脓 毒 性 血 栓 性 静 脉 炎 而 有 腹 腔 、 肺 胸腔 、 脑 、 心 内 膜 骨 关 节 等 脓 肿 ； 可 有 溶 血 性 贫 血 及 肾 衰 竭 。 （ 4） 真 菌 性 败 血 症 ： 常 见 有 白 色 念 珠 菌 （ 占 大 多 数 ） 曲 菌 、 毛 霉 菌 等 。一 般 发 生 于 原 有 严 重 疾 病 后 期 长 期 用 皮 质 激 素 或 广 谱 抗 生 素 的 过 程 中 。 床 表现 较 细 菌 性 败 血 症 轻 。 无 发 热 或 低 热 常 为 原 发 病 症 状 掩 盖 进 展 较 慢 。 血 培 养可 检 出 致 病 真 菌 ， 咽 拭

35、 子 痰 、 粪 、 尿 等 培 养 可 获 相 同 真 菌 生 长 （ 5） 少 见 的 败 血 症 ： 如 摩 拉 菌 败 血 症 常 见 于 免 疫 缺 陷 者 6 岁 以 下 儿 童 。诊 断 的 关 键 是 对 摩 拉 菌 的 鉴 定 。 不 动 杆 菌 败 血 症 多 见 于 老 年 人 和 婴 儿 特 别是 糖 尿 病 、 癌 症 者 最 易 发 生 院 内 感 染 。 其 感 染 源 主 要 是 呼 吸 器 静 脉 插 管 和 医护 人 员 的 手 。 紫 色 杆 菌 败 血 症 ， 致 病 菌 为 革 兰 阴 性 杆 菌 为 唯 一 产 生 紫 色 素 的杆 菌 。 可 通

36、过 皮 肤 破 损 、 胃 肠 道 呼 吸 道 进 入 体 内 。 局 部 可 出 现 淋 巴 结 炎 、蜂 窝 组 织 炎 迅 速 发 展 为 败 血 症 ， 可 伴 有 迁 徙 性 脓 肿 ， 主 靠 细 菌 学 检 查 确 诊 长 期 高 热（ 一 ） 感 染 性 疾 病 1 结 核 病 以 发 热 起 病 者 有 急 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 、 结 核 性 脑 膜 炎 、 浸润 型 肺 结 核 等 原 因 不 明 的 长 期 发 热 ， 如 白 细 胞 计 数 正 常 或 轻 度 增 高 ， 甚 至 减少 者 应 考 虑 到 结 核 病 。 原 发 病 变 大 多 在 肺

37、部 ， 及 时 做 X 线 检 查 以 助 诊 断 急 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 （ 急 性 粟 粒 型 结 核 ） 多 见 青 少 年 儿 童 ， 尤 其 未 接种 过 卡 介 苗 者 发 生 机 会 更 多 。 近 年 也 见 到 老 年 患 者 及 患 过 原 发 感 染 后 的 成 人特 点 是 起 病 急 ， 高 热 呈 稽 留 热 或 弛 张 热 ， 持 续 数 周 数 月 伴 有 畏 寒 、 盗 汗 、 咳嗽 少 量 痰 或 痰 中 带 血 、 气 短 、 呼 吸 困 难 发 绀 等 。 婴 幼 儿 及 老 年 人 症 状 常 不 典型 。 患 者 多 表 现 衰 弱

38、有 些 病 例 有 皮 疹 （ 结 核 疹 ） ， 胸 部 检 查 常 无 阳 性 体 征 ，可 有 肝 脾 轻 度 肿 大 此 病 早 期 （ 2 周 内 ） 难 诊 断 的 原 因 是 肺 部 X 线 检 查 常 无异 常 ， 结 核 菌 素 试 验 也 可 阴 性 （ 约 50 ） ， 尤 其 老 年 及 体 质 差 者 多 为 阴 性痰 结 核 杆 菌 （ 聚 合 酶 链 反 应 ， PCR） 及 血 结 核 抗 体 测 定 有 助 诊 断 。 眼 底 检 查可 发 现 脉 络 膜 上 栗 粒 结 节 或 结 节 性 脉 络 膜 炎 有 利 于 早 期 诊 断 。 2 伤 寒 副 伤

39、寒 以 夏 秋 季 多 见 ， 遇 持 续 性 发 热 1 周 以 上 者 ， 应 注 意 伤 寒的 可 能 近 年 伤 寒 不 断 发 生 变 化 ， 由 轻 症 化 、 非 典 型 化 转 变 为 病 情 重 热 程 长 、并 发 症 多 、 耐 氯 霉 素 等 在 鉴 别 诊 断 中 须 注 意 。 多 次 血 培 养 或 骨 髓 培 养 阳 性 是确 诊 的 依 据 。 肥 达 反 应 可 供 参 考 。 3 细 菌 性 心 内 膜 炎 凡 败 血 症 （ 尤 其 金 黄 色 葡 萄 球 菌 所 致 ） 患 者 在 抗 生素 治 疗 过 程 中 突 然 出 现 心 脏 器 质 性 杂

40、音 或 原 有 杂 音 改 变 ， 或 不 断 出 现 瘀 斑 或栓 塞 现 象 ， 应 考 虑 到 本 病 可 能 大 多 数 原 有 先 天 性 心 脏 病 （ 室 间 隔 缺 损 、 动脉 导 管 未 闭 等 ） 或 风 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 史 ， 少 数 偏 前 有 拔 牙 扁 桃 体 摘 除 、 严 重齿 龈 感 染 、 泌 尿 道 手 术 史 出 现 持 续 发 热 1 周 以 上 ， 伴 有 皮 肤 及 黏 膜 瘀 点 、心 脏 杂 音 改 变 脾 肿 大 、 贫 血 、 显 微 镜 血 尿 等 血 培 养 有 致 病 菌 生 长 ， 超 声 心动 图 可 发 现 赘 生

41、 物 所 在 的 部 位 。 4 肝 腺 肿 细 菌 性 肝 脓 肿 主 要 由 胆 道 感 染 引 起 ， 多 见 于 左 右 两 叶 ， 以 左叶 较 多 见 感 染 来 自 门 静 脉 系 统 者 ， 右 叶 多 见 。 特 点 是 寒 战 高 热 ， 肝 区 疼 痛 ，肝 肿 大 压 痛 叩 击 痛 ， 典 型 者 诊 断 较 易 。 遇 有 长 期 发 热 而 局 部 体 征 不 明 显 时 诊断 较 难 近 年 肝 脏 B 超 检 查 ， 诊 断 符 合 率 达 96 。 阿 米 巴 肝 脓 肿 是 阿 米 巴痢 疾 最 常 见 的 重 要 并 发 症 。 表 现 为 间 歇 性

42、或 持 续 性 发 热 ， 肝 区 疼 痛 肝 肿 大 压痛 、 消 瘦 和 贫 血 等 。 以 单 发 肝 右 叶 多 见 。 肝 穿 刺 抽 出 巧 克 力 色 脓 液 ； 脓 液中 找 到 阿 米 巴 滋 养 体 ； 免 疫 血 清 学 检 查 阳 性 ， 抗 阿 米 巴 治 疗 有 效 可 确 诊 。 （ 二 ） 非 感 染 性 疾 病 1 原 发 性 肝 癌 国 内 原 发 性 肝 癌 80 以 上 合 并 肝 硬 化 。 临 床 特 点 是 起病 隐 袭 ， 早 期 缺 乏 特 异 症 状 一 旦 出 现 典 型 症 状 则 多 属 晚 期 。 近 年 由 于 诊 断 方法 的 进

43、 展 ， 可 早 期 诊 断 小 肝 癌 （ 5cm） 主 要 表 现 为 肝 区 痛 、 乏 力 、 腹 胀 纳差 、 消 瘦 、 进 行 性 肝 肿 大 （ 质 硬 表 面 不 平 ） 黄 疸 、 消 化 道 出 血 等 。 一 般 诊断 较 易 当 以 发 热 为 主 诉 者 诊 断 较 难 ， 表 现 为 持 续 性 发 热 或 弛 张 热 ， 或 不 规 则低 热 少 数 可 有 高 热 （ 如 炎 症 型 或 弥 漫 性 肝 癌 ） 易 误 为 肝 脏 肿 或 感 染 性 疾 病 。及 时 检 测 甲 胎 蛋 白 （ AFP） ， 其 灵 敏 性 特 异 性 均 有 利 于 早 期

44、 诊 断 。 凡 ALT正 常 ， 排 除 妊 娠 和 生 殖 腺 胚 胎 癌 如 AFP 阳 性 持 续 3 周 ， 或 AFP 200ng/ml持 续 2 月 即 可 确 诊 。 若 AFP 升 高 而 周 ALT 下 降 动 态 曲 线 分 离 者 肝 癌 可 能 性大 。 此 外 ， r-谷 氨 酸 转 肽 酶 （ r-GT） 碱 性 磷 酸 酶 （ AKP） 增 高 也 有 辅 助 诊 断价 值 B 超 、 CT、 放 射 性 核 素 显 像 均 有 助 于 定 位 诊 断 选 择 性 肝 动 脉 造 影 （ 或 数字 减 影 肝 动 脉 造 影 ） 可 发 现 1cm 的 癌 灶

45、， 是 目 前 较 好 的 小 肝 癌 定 位 的 方 法 。 2 恶 性 淋 巴 瘤 包 括 霍 奇 金 病 和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 。 多 见 于 20 40 岁 ，以 男 性 多 见 临 床 无 症 状 或 有 进 行 性 淋 巴 结 肿 大 、 盗 汗 、 消 瘦 皮 疹 或 皮 肤 瘙 痒等 。 凡 遇 到 未 明 原 因 的 淋 巴 结 肿 大 按 炎 症 或 结 核 治 疗 1 个 月 无 效 者 ； 不 明原 因 的 发 热 ， 均 应 考 虑 本 病 的 可 能 ， 确 诊 主 要 依 靠 病 理 。 可 以 做 淋 巴 结 活 检 、骨 髓 穿 刺 肝 穿 、 B

46、超 、 CT 等 检 查 并 与 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 、 淋 巴 结 结 核 、慢 性 淋 巴 结 炎 转 移 癌 、 风 湿 病 及 结 缔 组 织 病 等 鉴 别 。 3 恶 性 组 织 细 胞 病 本 病 临 床 表 现 复 杂 ， 发 热 是 常 见 的 症 状 。 有 的 病 例似 败 血 症 伤 寒 。 结 核 病 、 胆 道 感 染 等 但 经 过 临 床 系 统 检 查 治 疗 均 无 效 ， 至 晚期 才 确 诊 。 与 其 他 急 性 感 染 性 疾 病 鉴 别 要 点 是 ： 临 床 似 感 染 性 疾 病 但 找不 到 感 染 灶 ， 病 原 学 与

47、 血 清 学 检 查 均 为 阴 性 ； 进 行 性 贫 血 、 全 血 细 胞 减少 显 著 ； 肝 脾 肿 大 与 淋 巴 结 肿 大 的 程 度 显 著 ； 随 病 程 进 展 进 行 性 恶 病质 ； 抗 生 素 治 疗 无 效 。 对 有 长 期 发 热 原 因 不 明 ， 伴 有 肝 脾 肿 大 淋 巴 结 肿 大 ，而 流 行 病 学 资 料 、 症 状 体 征 不 支 持 急 性 感 染 且 有 造 血 功 能 障 碍 者 ， 须 想 到 本病 的 可 能 。 如 骨 髓 涂 片 或 其 他 组 织 活 检 材 料 中 找 到 典 型 的 恶 性 组 织 细 胞 和 大量 血

48、细 胞 被 吞 噬 现 象 并 排 除 其 他 疾 病 ， 则 诊 断 基 本 可 以 成 立 。 因 此 骨 髓 涂 片检 查 是 诊 断 本 病 的 重 要 依 据 由 于 骨 髓 损 害 可 能 为 非 弥 漫 性 ， 或 因 取 材 较 少 ，故 阴 性 时 不 能 除 外 必 要 时 多 次 多 部 位 检 查 。 浅 表 淋 巴 结 因 病 变 不 明 显 ， 故 阴性 也 不 能 除 外 本 病 须 与 反 应 性 组 织 细 胞 增 多 症 鉴 别 如 伤 寒 、 粟 粒 型 结 核 、 病 毒 性 肝 炎风 湿 病 、 SLE。 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 等 其

49、 骨 髓 中 可 出 现 较 多 组 织 细 胞 ， 甚至 血 细 胞 被 吞 噬 现 象 。 应 注 意 ： 有 原 发 病 ； 所 见 组 织 细 胞 形 态 较 正 常无 多 核 巨 型 组 织 细 胞 ； 随 原 发 病 治 愈 ， 组 织 细 胞 反 应 也 随 之 消 失 。 4 急 性 白 血 病 可 有 发 热 ， 经 血 涂 片 、 骨 髓 检 查 可 以 确 诊 不 典 型 白 血 病 仅表 现 为 原 因 不 明 的 贫 血 与 白 细 胞 减 少 ， 易 误 为 急 性 再 生 障 碍 性 贫 血 ， 骨 髓涂 片 有 异 常 改 变 可 以 诊 断 。 故 临 床 遇 有 发 热 、 贫 血 乏 力 、 齿 龈 肿 痛 、 出 血 粒细 胞 减 少 者 ， 及 时 进 行 骨 髓 涂 片 检 查 。 5 血 管 一 结 缔 组 织 病 书 （ 1） SLE： 长 期 发 热 伴 有 两 个 以 上 器 官 损 害 血 象 白 细 胞 减 少 者 应 考