1、抗生素后效应与临床用药1、-内酰按胺类抗生素 多数 -内酰胺类 抗生素对 G球菌有较明显的 PAE 且呈浓度依赖性，对 G杆菌的 PAE 属部分 剂量依赖性，且药物浓度降低时，使细菌形成丝状体，其 PAE 很短或为负值，在高浓度时使细菌成为球状体，产生明显的 PAE。如头孢孟多，头孢唑林，头孢哌酮，萘夫西林，青霉素的浓度大于最低抗菌素(MIC) 或最低杀菌浓度(MBC)，接触时间为 1.13.8h时，对金葡菌的 PAE 分别是 3.9、1.24.5、4.6、3.0、1.4h。对粪肠球菌，青霉素类和碳青霉烯类在 4 倍 MIC 以上时显示较长的 PAE，而头孢 菌素类很小。对铜绿假单胞菌，青霉素
2、类和头孢菌素类的 PAE 较短，最长仅达 1h 左右。而碳青霉烯类的 PAE 较长，且有明 显的浓度依赖性。- 内酰胺类抗生素为繁殖期快速杀菌剂，但其消除速度快，半衰期短，以往多采用连续给药或一日多次给药。因其只在细胞分裂期细胞壁形成的短时间内有效，杀菌疗效取决于血药浓度的高低，所以在短时间内有较高的血药浓度对治疗有利。目前结合PAE，主 张 采用快速静脉滴注 给药方案，将一次剂量的药物溶于约 100ml 输液中，于 0.51h 内滴完，即可在短时间内达较高血药浓度提高疗效，又可减少伴药物分解而产生的致敏物质。据报导：采用青霉素 1 日 1 次给药治疗敏感金葡菌感染与 1 日 2 次给药法的效
3、果无显著性差异(P0.05)，且不良反应明显减轻，证实了 -内酰胺类抗生素 1 日 1 次给药的优越性。但也要注意在选用此给药方案时，不能忽视患者自身因素对治疗结果的影响，首先致病菌要对选用的抗生素高度敏感，其次患者要具有高度的免疫功能，对 -内酰胺类抗生素具有正常的吸收、代谢、排泄，并具有良好的依从性，在此基础上用 1 日 1 次给药方案才是适宜的。 2、氨基糖苷类抗生素 据报导：此类药物对 G及 G菌的 PAE 为 16h，可用较大剂量、较高血浓度以引起体内较长的 PAE。如庆大霉素的浓度大于 MIC，接触 时间为 1.13.8h，对金葡菌的 PAE为 3.4h；阿米卡星及妥布霉素的浓度大
4、于 MIC，接触时间为0.71.8h 时，对大肠杆菌的 PAE 分别为 1.4 及 1.41.9h；阿米卡星、庆大霉素及妥布霉素的接触时间大于 1.2 及 2.3h 时，对肺炎克雷伯杆菌的 PAE 分别为 2.7、3.54.6 及2.76.5h；奈替米星，阿米卡星对铜绿假单胞菌均有明显的PAE，且呈明显的浓 度依赖性。氨基糖苷类抗生素为静止期杀菌剂，以往多采用 1 日 2 次或 1 日 3 次的给药方案。它的最佳杀菌活性取决高的初始浓度，切有明显的剂量(浓度)依赖性。由于治疗具有首次接触效应、PAE 和剂量依赖性，且对大多数细菌的 PAE 较长，故目前提出 1 日 1 次给药方案，且已在一些国
5、家和地区作为常规给药方法。有多种比较证实，氨基糖苷类 1 日 1 次给药与 1 日多次给药具有相同的疗效，且谷浓度低于多次给药的谷浓度，说明有一定的安全性。采用 1 日 1 次的给药方案，可增强组织穿透力及感染组织中抗菌药物的浓度、疗效，同时由于谷浓度降低，能减少其耳，肾毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的产生。 3、大环内酯类抗生素 有实验表明，当红霉素的浓度大于 MIC，接触时间为1.53h 时，对肺炎链球菌的 PAE 为 5.45.6h；接触时间为1.13.8h 时，对金葡菌的 PAE 为 6.8h；对链球菌接触时间为 23h 时，PAE 为 4.66.1h。红霉素、交沙霉素和罗红霉素浓
6、度为 2MIC 时，接触 时间为 2h，对金葡菌的 PAE 分别为 0.851.8，2.363.48 和 1.935.40h，而对粪链球菌的PAE 则为 1.05.8h 。另有实验表明：罗红霉素、红霉素浓度在(0.51)MIC ，接触时间 16h 时，对金球菌的 PAE 均为1.52.5h；而浓度增至 510MIC 时，PAE 则延长至2.55.2h，PAE 的长 短与药物浓度呈依赖关系。大环内酯类抗生素属生长期抑菌剂，其最佳治疗方案应在组织中维持药物浓度高于 MIC 或 MBC。在确定给药间隔时，可根据血药浓度超过 MIC 或 MBC 的时间加上 PAE 的持续时间来确定。最近也提出 1 日
7、 1 次给药方案。有人以 300mg，qd 与150mg，bid 两种给药方法对比治疗各种感染，结果疗效相同，且具有良好的胃肠系统耐受性。提示老年人或肾功能不良者可每日一次给药。 4、联合用药 临床上对严重感染，混合感染及为防止细菌产生耐药而常采用联合使用抗菌药物方案。结合 PAE 可重新评价联合用药的合理性。采用合理的联合用药方案时，PAE 可比单独使用时更长。例如庆大霉素与青霉素，阿米卡星与哌拉西林联合用药后的 PAE 均呈协同作用。对金葡菌、表皮葡萄球菌、绿脓假单胞菌及大肠矣希菌，哌拉西林联用氧氟沙星 PAE比单用均有不同程度的延长，对大肠矣希菌尤为明显。对金葡菌和粪肠球菌，阿莫西林与庆
8、大霉素或奈替米星联合 PAE多呈协同或相加效应。且与奈替米星联合 PAE(710h)比庆大霉素联用 PAE(47h)要长，在高浓度时联合 PAE 更长。试验表明，两药联合应用时，PAE 增长，抗菌作用增强，不仅为临床应用提供了依拒也对制定治疗方案具有实际指导意义。经研究提示，氨基糖苷类抗生素同以上药物合用时，可适当延长各药的给药间隔时间。因其中氨基糖苷类抗生素潜在耳、肾毒性比较严重，故可采用 1 日 1 次或更长间隔的给药方案，既能维持疗效，又能减少氨基糖苷类在体内的蓄积，降低不良反应的发生。在氨基糖苷类药物的选择上，由于奈替米星比庆大霉素抗菌活性强，不良反应发生率低，同时与阿莫西林联合 PA
9、E 更长，故两药联合为治疗严重感染的优化组合。 5、抗生素后效应对投药间隔时间的影响 各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度不同的 PAE，而只有氨基糖甙类与喹诺酮类对革兰氏阴性球菌有较满意的 PAE。碳青霉 烯类 及第四代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌有中等程度的 PAE，而青霉素 类及第一、二、三代头孢菌类则几乎没有。 抗菌药物的投药间隔时间取决于其半衰期、有无 PAE 及其时间长短以及杀菌作用是否有浓度依赖性。根据抗菌药物的后两个特性，近年来国外学者提倡将其分为深度及时间依赖性两大类，此观点已逐渐为我国学者所接受，并开始实践于临床。原则上浓度依赖性抗菌素应将其 1 日药量集中使用，适当延长投药间隔时间以提高血药峰浓度；而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC) 的时间，与血药峰浓度关系不大。故其投药原则应缩短间隔时间，使 24 小时内血药浓度高于致病菌MIC 至少 60%。 抗生素后效应 PAE 的研究，对临床抗生素药物的合理使用提供了科学依据，对制定治疗方案具有实际指导意义。对致病菌具有较长 PAE 的药物，可根据血浆清除半衰期和PAE 适当延 长给药间 隔，进一步优化给药方案。
