1、临床药师在中药注射剂合理使用管理中的作用邹晓蕾*，杨旭，王少华，张媛媛，孙福生 # 山东青岛市市立医院药学部，青岛市 266011摘 要 目的：对比临床药师干预前后中药注射剂的使用情况，探讨临床药师参与中药注射剂合理使用管理的方法和模式。方法：从我院2009年第一、三季度的药品销售数据和中药注射剂用药病历分析中，比较临床药师干预对中药注射剂使用率、使用合理性等的影响。结果：经临床药师干预后，我院中药注射剂的用量、金额、使用率和用药病历比率均较干预前减少，用药病历比率差异具有统计学意义（ P0.01） 。用药病历中，中药注射剂使用合理率干预后较干预前增加17.55%，差异具有显著性（ P0.01
2、） ；存在超适应症用药、单次用药剂量偏大、溶媒用量偏少、中药注射剂未单独给药问题的病历比例干预后明显减少（ P0.05） ，存在溶媒选择不当、重复用药问题的病历比例略有下降，存在连续使用时间过长、静脉滴注速度过快致不良反应问题的病历比例有所上升。结论：临床药师参与中药注射剂合理使用管理是非常必要和切实可行的。关键词 临床药师；中药注射剂；合理使用中药注射剂是以中医理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药和天然药的单方和复方中提取的有效物质，可供注入人体内包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌制剂，或供临用前配制成溶液的无菌粉末或浓溶液 1。近年来，中药注射剂已广泛应用于危重疾病的急救及
3、感染性、心脑血管疾病和恶性肿瘤等的治疗 2。随之，关于中药注射剂严重不良反应（ADR）的报道亦越来越多，引起公众的高度关注。有报道 3，中药注射剂引起的 ADR 所占比例仅次于抗菌药物；有数据显示 4，70%的中药注射剂 ADR 是临床不合理使用造成的。为了提高中药注射剂临床使用的安全性和有效性，本研究从我院现有中药注射剂的使用现状着手，积极探索临床药师参与中药注射剂合理使用管理的模式和效果。1 资料与方法1.1 资料药品销售数据来源于我院信息管理系统，抽查病历来源于我院病案室，涉及时间段为2009年第一季度（即干预前）和2009年第三季度（即干预后） 。1.2 方法1.2.1 调取2009年
4、第一季度和第三季度的药品销售数据，内容包括药品名称、规格、厂家、数量、金额等，从中统计中药注射剂的使用数量、金额及总药品销售金额，计算中药注射剂的总体使用率。1.2.2 随机抽取 2009 年第一季度（即干预前）每个病区出院病历各 30 份（出院病历不足 30 份的科室则抽查其该时间段内的全部出院病历） ，记录中药注射剂的使用情况，包括病历号、年龄、性别、临床诊断、用药品种、给药途径、剂量、疗程、溶媒种类、总用量、不良反应等。根据中药注射剂临床使用基本原则和药品说明书对中药注射剂的使用情况进行分析评价，汇总存在的问题，提出干预措施，实施干预。同法记录 2009 年第三季度（即干预后）中药注射剂
5、的使用情况，对比临床药师干预前后的变化。1.3 干预措施1.3.1 制订并发布我院现有中药注射剂品种使用手册，内容包括药品名称、规格、适应症、用法用量、注意事项和常见不良反应等。1.3.2 有针对性地就已发现的各种中药注射剂不合理使用问题采取干预措施，如针对溶媒选择不当、静滴速度过快致不良反应问题发布对溶媒或滴注速度有特殊要求的中药注射剂品种信息和合理用药建议，针对川芎嗪作为活血化瘀药超适应症使用问题与相关科室或责任人沟通等。1.3.3 在全院范围内开展中药注射剂合理使用讲座，通报近期发现的不合理使用问题，给出针对性改进意见。1.3.4 将中药注射剂使用情况纳入每月医疗质量管理考核标准，追踪检
6、查改进情况，定期汇总。1.3.5 重视中药注射剂不良反应的监测和评价，及时向相关科室反馈相关信息。1.4 统计学方法采用 Excel 表格录入数据，使用 SPSS15.0 软件进行统计分析，计数资料采用 2检验，服从正态分布的计量资料采用 t 检验， P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 中药注射剂使用率2.1.1 总体使用率药品使用率的改变常被用来评价某种干预措施的施行效果。如表 1 所示，在药品销售总金额基本相同、中药注射剂品种无改变的前提下，干预后中药注射剂的用量、金额及使用率均较干预前减少约 30%，体现了临床药师参与中药注射剂合理使用管理的有效性和可行性。表 1 干预前后中
7、药注射剂的使用率比较干预前 干预后 降幅药品销售总金额（万元） 12020.49 11910.18 0.92%中药注射剂品种数 22 22 0中药注射剂用量（支） 153420 107489 29.94%中药注射剂销售金额（万元）781.18 540.69 30.79%中药注射剂使用率（%） 6.50% 4.54% 30.15%2.1.2 用药病历比率按照 1.2.2 所述方法，本研究共抽查干预前组出院病历 792 份，其中 321 份使用了中药注射剂，用药病历比率为 40.53%；抽查干预后组出院病历 836 份，其中 257 份使用了中药注射剂，用药病历比率为 30.74%。经统计学分析，
8、两组间用药病历比率的差异具有显著性（ P0.01） 。2.2 使用合理性分析2.2.1 一般资料如前所述，本研究共评估了 578 份使用中药注射剂病历的用药情况，结果，干预前组病人（n=321）和干预后组病人（n=257）在年龄、性别上的差异均无统计学意义（见表 2） 。表 2 干预前后组病人的各项因素差异性分析因素 干预前（n=321） 干预后（n=257）年龄（岁） 57.2 17.85 53.7 19.33性别 男性 119 107女性 202 1502.2.2 中药注射剂使用合格率根据中药注射剂临床使用基本原则和药品说明书对 578 份用药病历的中药注射剂使用情况进行评价，结果见表 3
9、。干预后中药注射剂的使用合格率较干预前上升 17.55%，差异具有显著的统计学意义（ P0.01） 。表 3 干预前后组病人的中药注射剂使用合格率分析干预前 干预后例数 百分比 例数 百分比合理 136 42.37% 154 59.92%*不合理 185 57.63% 103 40.18%合计 321 100% 257 100%与干预前比较，* P0.05，* P0.012.2.3 不合理用药问题分类统计对干预前 185 份和干预后 103 份用药不合理病历中的中药注射剂使用存在的问题进行分类统计，结果见表 4。表4 中药注射剂不合理使用问题分类统计干预前（n=185） 干预后（n=103）存
10、在的问题病例数 比例/% 病例数 比例/%超适应症用药 87 47.03% 36 34.95%*单次用药剂量偏大 58 31.35% 21 20.39%*溶媒选择不当 22 11.89% 8 7.77%溶媒用量过少 55 29.73% 18 17.48%*重复用药 15 8.11% 8 7.77%与其他药品配伍使用 42 22.70% 13 12.62%*连续用药时间过长 17 9.19% 12 11.65%静滴速度过快致不良反应 9 4.86% 6 5.83%总计 305 164.86% 122 118.46%与干预前比较，* P0.05可见，经临床药师干预后，存在超适应症用药、单次用药剂量
11、偏大、溶媒用量过少、中药注射剂未单独使用问题的病历比例较干预前明显减少，差异有统计学意义（ P0.05） ；存在溶媒选择不当、重复用药问题的病历比例略有下降，差异不具显著性（ P0.05） ；存在连续使用时间过长和静滴速度过快致不良反应问题的病历比例有所上升，将成为下一步临床药师干预的重点。3 讨论3.1 中药注射剂不良反应事件频发，安全合理使用问题亟待解决自 1995 年中国药典收载止喘灵注射液以来，中药注射剂凭借其在心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤等多种疾病治疗上的独特优势 5，逐渐成为医院治疗药物中不可或缺的一员。然而，有关中药注射剂不良反应的报道亦逐渐增多。据统计 6，2001 年 1
12、1 月以来国家食品药品监督管理局（SFDA）共发布了 33 期药品不良反应信息通报 ，通报有较明显不良反应的中药品种共有 24 个（或类） ，其中中药注射剂品种就有 15 个（类） ，占62.5%。而 2008 年刺五加注射液和茵栀黄注射液严重不良事件的相继发生，最终将中药注射剂的安全性问题推到了公众关注的风口浪尖，引发了医生和病人对中药注射剂的广泛质疑和信任危机，中药注射剂市场濒临崩溃。由此，中药注射剂的安全合理使用问题迅速成为各级医疗机构亟待解决的一项新挑战。如果将中药注射剂原料药质量不稳定、成分复杂、有效成分难以控制、处方不合理、制剂工艺不规范和质量标准不完善等 5,7客观因素喻为制药行
13、业的活火山，那么临床使用不当则名副其实地成为中药注射剂不良反应事件频发的诱导剂。医疗机构、医务人员作为中药注射剂临床使用的承载体、决策者和执行者，对中药注射剂的合理使用应担负起不可推卸的责任，然而现行医疗机构内中药注射剂的使用状况却不容乐观。以我院为例，本研究分析了我院 2009 年第一季度的中药注射剂使用情况，发现中药注射剂使用不合理现象普遍存在，不合理用药问题包括超适应症用药、单次用药剂量过大、溶媒选择不当、溶媒用量过少、重复用药、中药注射剂与其他药品配伍使用、连续用药时间过长和静脉滴注速度过快致不良反应等，与相关报道 8,9一致。3.2 临床药师参与中药注射剂合理使用管理的效果评价面对混
14、乱的中药注射剂市场、频发的中药注射剂不良反应和公众的信任危机，2008 年12 月 24 日 SFDA 发布关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知 （卫医政发200871 号令） ，要求“医疗机构加强中药注射剂的使用管理” 、 “临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全” 。按照此要求，结合我院中药注射剂使用现状，临床药师对我院中药注射剂不合理使用现象提出并实施了针对性干预，并对干预前后的结果进行了比较。结果显示，干预后中药注射剂的总用量、金额及使用率均较干预前减少，与抽查病历中用药病历的比率由 40.53%降至 30.74%（ P0.01）以及中药注射剂使用合格率由 4
15、2.37%增至 59.92%（ P0.01）的结果相一致，体现了临床药师参与中药注射剂合理使用管理尤其是适应症、用法用量管理的积极作用。不合理用药问题分类统计中，存在超适应症用药、单次用药剂量偏大、溶媒用量过少、中药注射剂未单独使用问题的病历比例明显减少（ P0.05） ，与中药注射剂使用率下降的结果相符；存在溶媒选择不当、重复用药问题的病历比例略有下降，存在连续使用时间过长和静滴速度过快致不良反应问题的病历比例有所增加，但差异均无统计学意义，应成为临床药师下一步工作的重点。3.3 有效的干预措施我院临床药师参与中药注射剂合理使用管理的实践与成效，充分表明临床药师参与中药注射剂合理使用管理的必
16、要性和可行性。从中，我们可以总结临床药师参与中药注射剂合理使用管理的有效措施如下：制订行之有效的中药注射剂合理使用评价标准或量化指标；制订本医疗机构内的中药注射剂使用手册，并根据品种更替、新研究发现等随时更新；定时发布院内药物警戒信息，随时通报不合理使用现象及合理用药建议；实时反馈科室不合理用药信息，提出改进意见；追踪评价干预效果，定期汇总；建立完善的评价体系；重视中药注射剂ADR上报和分析反馈工作等。3.4 临床药师在中药注射剂合理使用管理中的作用随着中药注射剂的安全性日益受到社会各界的关注和质疑，合理使用中药注射剂俨然已成为各级医疗机构面临的一个新课题。而临床药师从中药注射剂的提取工艺、组
17、成成分、用法用量、相互作用等角度的介入，从药品使用适应症、用法用量、配伍分析、不良反应等角度的监管，对本医疗机构内各种中药注射剂使用疗效、不良反应发生等的宏观把握，对各科室间用药后疗效、不良反应差异的横向比较等，都无疑为临床中药注射剂的合理使用提供了很大帮助，为解除社会与公众对中药注射剂的信任危机和保障病人用药安全增加了一道防线。总之，临床药师参与中药注射剂合理使用管理是非常必要和可行的。参考文献1 中华人民共和国卫生部. 中药注射剂研制指导原则. 北京：人民卫生出版社.2 马冬雪，王文娟. 中药注射剂的临床应用评价. 实用临床医药杂志，2009，13(12)：74.3 盛国明. 224 例中
18、药注射剂不良反应分析. 药物流行病学杂志，2009，19(9)：504.4 卫一鸣. 纠正观念，尽量减少输液治疗. 药物与人，2009(4)：13.5 白晓菊. 中药注射剂现状分析与发展对策. 中国药理与临床，2008，24(5)：67.6 国家食品药品监督管理局. 药品不良反应信息通报（1-33 期）.7 刘兆平，汪怀山. 中药注射剂安全性现状与挑战. 临床药物治疗杂志，2009，7(2)：18.8 宋琪. 我院 10 种常用静脉用中药注射液安全性分析. 中国药业，2010，19(12)：62.9 孙云川. 我院 2004-2007 年 167 例中药注射剂不良反应报告分析. 中国药房，2009，20(3)：225. 山东省药学会临床药学奥赛康中青年科研资助项目（2009-2）* 药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：0532-82789192。E-mail：# 通讯作者：主管药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：0532-82789192。E-mail：
