1、 现场样品采集、保存和运输 在现场调查中，很重要的项工作是正确采集、妥善保存、和尽快送检样品，以及随后对样品检测结果进行正确的判读和分析。（一）样品采集的目的、作用和原则现场调查的目的主要可分为两大类：一是查明突发公共卫生事件或疾病暴发流行的原因，二是进行卫生质量监测和评价。应该遵循如下总原则：1.注意生物安全：需要采取的具体措施包括如下两方面：个人防护：采样时要戴手套，接触不同患者时不能重复使用一副手套，以免交叉感染，并注意手套是否有小的破损；采样中尽可能穿防护服；采样后消毒要穿戴防护服和厚橡胶手套，对污染区表面和溢出物进行消毒；如怀疑有高度传染力的病原，需使用护目镜、呼吸面罩等；为了防止意
2、外，确保安全，采样应备有急救包。恰当处理污染废弃物：污染的可废弃设备和材料应先消毒后废弃；用过的针头妥善收集消毒，并按规定销毁或损毁；在暴发疫点使用过的防护服、设备、材料等使用化学消毒剂消毒后再清洗，特殊情况也可在现场建简易焚烧炉焚烧。2.注意采样的代表性或针对性：以卫生质量评价为目的的样品采集，影响采样代表性的因素包括采样量、采样部位、采样时间、采样的随机性和均匀性，以及按批号抽样。以查明突发公共卫生事件或疾病暴发流行的原因为目的的样品采集，不要求样品的代表性，强调针对性，尽可能采集病原微生物含量最多的部位和足够检测用的样本。3.注意采样时间和种类：以分离培养细菌为目的，则应尽量在急性发病期
3、和使用抗生素之前采集标本，如果已使用抗生素，采样和分离培养最好加入相应的中和剂（中和样品中残存的抑菌物质）或进行其他处理。作病毒分离和病毒抗原检测的标本，应在发病初期和急性期采样，最好在发病 12 天内采取。4.注意避免采样引入新的污染或者对微生物的杀灭因子：所有采样用具、容器需严格灭菌，并以无菌操作采样。对微生物样品，应避免采样时对微生物的杀灭作用和引入新的抑菌物质，如容器是否有消毒剂的残留，或使用刚烧灼未冷却的采样工具。5.注意对样品的详细标记：用于卫生质量评价的样品，应标明样品名称、编号、采样时间、采样量、采样者、检测项目等。（二）样品采集的方法和注意事项1.用于微生物分离培养或抗原检测
4、的生物性样品（1）咽拭子、洗漱液或痰液标本：咽拭子的采集：让患者仰头张口，用压舌板压舌，用无菌棉拭子在咽部涂抹数次后，放入含 2ml Hank 液的试管中，棉拭子接触手的部分应及时折断或剪断去掉，然后盖紧试管。洗漱液的采集：用生理盐水或自配淡盐水约 15ml 作为洗漱液，让患者咳嗽后，倒入灭菌生理盐水或自配淡盐水约 15ml，反复洗漱咽部 1 分钟，直接将洗漱液吐入灭菌容器内。痰液标本：肺部感染应采取痰标本，以清晨第一口痰为最佳。采取标本的时间一般在发病的第一日采集，最迟不得超过 3 日，最好选择体温在 38以上时采集。（2）粪便标本：对黏液脓血便应挑取黏液或脓血部分，液状粪便采集水样便或含絮
5、状物的液状粪便 25ml；成形粪便至少取蚕豆大小粪便 1 块（约 5g）放于灭菌容器内，最好加有保存液或增菌液。若无法获得粪便时，可用保存液或增菌液湿润过的棉拭子插入肛门 45cm 深处（小儿 23cm）轻轻转动一圈，取直肠表面的黏液后取出，盛入运送培养基或保存液中送检，为保证多个检验项目的开展，同一患者应至少采集 2 支肛拭。运送时间不得超过 2 小时，否则应保存在 48条件下送检。（3）血液标本：作血液病原培养时，严格无菌采静脉血，一般成人采血 1015ml，儿童 25ml，婴儿 0.52ml，放入无菌的加入抗凝剂的有螺口容器或培养瓶（见下图）中送检。作血片、暗视野检查可采耳垂血或指尖血。
6、（4）尿液标本：主要采用中段尿采集法，先用肥皂水清洗外阴部，再以无菌水洗净，一般取首次晨尿的中段尿 1020ml 于无菌容器内。结核分枝杆菌集菌检查时，以一清洁容器留取 24 小时尿，取沉渣 1015ml 送检。最好在 23 小时内送到实验室检测，否则应在 48条件下保存运送样品。（5）脑脊液：在无菌条件下由腰椎穿刺抽取 35ml，放于无菌试管或厌氧瓶内。用于细菌培养时标本采集后应立即送检；用于病毒培养时在 48最多可维持 48 小时，否则需在-70保存。（6）皮肤标本：如怀疑皮肤炭疽或淋巴腺鼠疫时可从病变皮肤取样做细菌学培养。出现囊疱疹或脓疱疹时可直接从囊疱或脓疱采集液体用于镜检或培养。（7
7、）尸体标本：如需要采血则需进行心脏穿刺。采脑组织样本时，如不开颅，可用穿刺长针由鼻孔插入，一直刺到脑干和间脑部位吸出脑组织少许。剖检森林脑炎尸体时，可采取丘脑和小脑部分，其他型别脑炎可采海马回部位的脑组织块。如取脏器组织，先用灼热的金属压舌板接触一下采样部位，瞬时烙焦表面，清除杂菌，用剪刀剪取深部组织块。供分离病毒的组织要在死后 5 小时内取样。尸体如已腐烂，可锯一段带骨髓的股骨送检。至少取 12g 感染部位标本，放入单独的装有相应液体或培养基的无菌容器中。装样本的容器封口后，表面用碘酒涂擦消毒后送检。为了避免尸体和解剖时的污染物成为传染源，解剖后尸体最好火化；不能火化则应离村庄和交通要道 1
8、Km 以外，深挖 2m 以上土坑，坑内和尸体周围撒生石灰，先填入可能被污染的土，后用净土填平；所用器材和隔离衣，凡耐热者均煮沸消毒 40 分钟，橡胶和塑料制品用 1%5%含氯消毒剂浸泡 6 小时以上。2.用于病原体抗体检测的标本：通常包括血液和脑脊液。采集血清样本可将 1Oml 静脉血移入无抗凝剂的无菌螺口管，室温静置 30 分钟使之凝集，然后置 48至少 12小时，离心收集血清。如能立即检测，采集的血液应在室温下尽快分离血清。如用于微量法试验，可用三棱针刺手指或耳垂部，再用毛细管采集，一般不少于 0.3ml。用于检测IgM 的血清一般采于发病 1 个月内；用于检测 IgG 的血液应于发病初期
9、（13 天）和恢复期（第一次采血后 34 周）各采集 1 次。一般于出现神经症状时采集，查 IgM、需采1 份脑脊液，而查 IgG 则需收集 2 次。3.环境样品：（1）空气样品：一般需要用空气采样器（见下图）采集，用于检测微生物或化学因子，包括毒物。空气中细菌和真菌还可使用平板沉降法。平板沉降法采样方法是将琼脂平板置于各采样点，打开平皿盖，扣放于平皿旁，暴皿于规定时间后立即盖好盖送检；注意根据房间面积确定采样布点，室内面积30m 2时，设内、中、外对角线 3 点，距墙壁 1m，距地面高 1.5m；30m 2者，设 4 角及中央 5 点，距墙壁 1m，采样高度距地面高1.5m 处。（2）水样：
10、采样器具有用于手工采样的采样瓶和自动采样器。手工采样是将水样瓶用铁架固定，塞住瓶口，待瓶沉入到一定深度时拉开瓶塞，让水样进入。自动采样是用自动采样器在一定间隔时间中或连续采集样品，分别放入样品瓶或合并于一个样品瓶中成为混合样。疫区传染病病原污染的上述水体，采集时最好采非日光直射处的表层水。采集自来水样品时，先用酒精灯将水龙头烧灼消毒，然后将龙头打开，放水 510 分钟，再采集水样。采样量因工作条件和样品处理方法不同而不同，如直接用于增菌可采2501000ml；先作絮凝或离心浓缩处理时，以每个采样点取 100200ml 为宜。（3）土壤样本：按对角交叉（五点法）取样；用灭菌工具先除去地表枯枝落叶
11、，再铲除 1cm 左右表层土；用烧灼过的勺或铲取土样约 200300g，装于灭菌容器内，并注意保留适当空间，混合后，标明采样地点、深度、日期后送检。表 2-5 主要法定报告细菌性传染病检验标本采集相关要求 病名 标本名称 采样时间 采样方法 保存条件检测项目鼠疫血液、痰液、淋巴结穿刺液发病早期静脉血 5ml，其中 3ml 供血清学试验；另根据各型特点，采集不同局部材料取明显病变处组织，如心、肝、肺、脊髓分离血清后4。 C 冷藏送检或-20。 C 保存；其他检材根据不同情况而定镜检分离培养血清学试验霍乱粪便或肛拭子；呕吐物，外环境标本（水食物等）发病早期；使用抗菌药之前；外环境标本消毒处理前水样
12、便 1-3ml；成形便 2-3g 水样直接采集或纱布块集菌法；食品 50-100g粪便或肛拭存于文蜡氏保存液或直接放于碱性蛋白胨水，及时专人送检分离培养血清鉴定毒素测定伤赛 血液 发病第 1 周静脉血 5ml 注入无菌试管内，待其凝固，取出血清分离血清后4。 C 冷藏送检或分离培养血清副伤赛备用搅碎血块，放入 20-30ml 葡萄糖胆法汁肉汤中-20。 C 保存直接送培养分型生化鉴定粪便或肛拭子发病第 2-3 周；经抗生素治疗患者，应停药后 2 天再采便培养取新鲜粪便黏液、脓血或可疑部分 3-5g床旁接种或用卡-布培养基或甘油盐水保存液送检细菌性痢疾粪便或肛拭子发病早期；使用抗菌药物前采集粪便
13、脓血或黏液部分1g 以上床旁接种或用卡-布培养基或甘油盐水保存液送检便常规分离培养生化反应血清学鉴定外环境标本 参见文中内容 尽快送检 分离培养百日咳血液 免疫前及免疫后 1 个月 末梢血 0.3ml分离血清后4。 C 送检或-20 。保存定量凝集试验鼻咽拭子 卡他期；使用抗菌药物前用特定灭菌棉拭子或顶端缠棉花的细铜丝通过鼻腔控制到达鼻咽部采取，可隔天取 1 次床旁接种 分离培养白喉 咽拭子发病早期；使用抗菌药物前于假膜边缘和白斑或炎症区反复旋转擦拭，采集分泌物进行床边接种或置灭菌试管内送检立即送检或浸于15%甘油盐水中保存分离培养血液 免疫前和免疫后 1 个月采血 末梢血 0.3ml分离血清
14、后4。 C 冷藏送检或-20。 C 保存间接血凝试验布鲁氏菌病血液 急性期患者采取双相血清 静脉血 3ml 或微量血分离血清后送检（分离血清后4。 C 冷藏送检或-20。 C 保存）虎红抗原卡试管凝集试验流行性脑咽拭子 上呼吸道感染期 参见文中内容 立即送培养 直接镜检脊髓膜炎脑脊液 出现脑膜刺激征脑脊液离心后沉淀物直接接着 10%羊血巧克力平板，上清液可供检测 Nm 特导抗原立即送培养分离培养检测特异抗原血液 急性期 采血 2-13ml 新生儿破伤风血液 免疫前和免疫后 1 个月采血 末梢血 0.3ml分离血清后送检（分离血清后4。 C 冷藏送检或-20。 C 保存）间接血凝试验表 2-6
15、主要法定报告病毒性及其他传染病检验标本采集相关要求 病名标本名称 采样时间 采样方法 保存条件 检测项目脊髓灰质血液第一份血于急性期采集最迟不晚于发病前第 5 天，第二份于发病后 1 个月左右采集，lgM 抗体检测可于发病后 1-2 周采血，免疫成功率调查则于免疫前及免疫后 1 个月采血静脉血 2-3ml 或末梢血 0.3ml分离血清后 4。 C 冷藏送检或-20。 C 保存中和抗体、特异性IgM、IgG 抗体脑脊液 出现麻痹后采集 腰椎穿刺收集脑脊液 1-2ml 4。 C 保存和运送特异性 IgM抗体粪便 发病 2 周内采集 2 次，采集最小时限间隔 24 小时 5-8g 新鲜粪便4。 C
16、保存和带冰运送病毒分离“糖丸”疫苗 各级同一批号及接种现场使用的不同批号疫苗 每个样本抽查或回收 15-20 粒4。 C 保存和带冰运送特异滴度麻疹 发病后 1-2 周采集，必要时间隔 1 周再采 末梢血 0.3ml分离血清后 4。 C 冷藏送检或-20。 C 保存特导师性 IgM抗体血液第一份在发病后 5 天内采集,第二份血于第一次采血后 4周采集,免疫成功率调查则于免疫前和免疫后 1 个月采血末梢血 0.3ml 同上血凝抑制抗体或特异性IgM 抗体麻疹疫苗 各级同一批号及接种现场使用的不同批号疫苗 每个样本抽查或回收疫苗 3-4 支冰壶冷藏送检或-20。 C 保存疫苗滴度流行性出血热鼠肺
17、流行期捕捉新鲜死、活鼠，经颈动脉放血处死后，置 3%来苏儿中浸泡 5 分钟左右，无菌解剖取出肺脏将肺脏放试管内-40。 C 或液氮中冻存荧光法检测抗原鼠血清 流行期 活鼠股动脉放血 3ml 分离血清后置- 检测抗体20。 C 送检患者血液 双相血清 静脉血 3ml分离血清后置-20。 C 保存荧光法检测抗体乙型脑炎脑脊液 急性期收集 腰穿收集 1-2ml冷藏送检或-20 。 C保存特异性 IgM抗体血液 急性期收集，2 周达高峰 静脉血 2ml 或末梢血 0.3ml分离血清后4。 C 冷藏送检或-20。 C 保存特异性 IgM抗体第一份血于急性期收集，第二份血于第一次取血后 4 周采集同上 同
18、上 血凝抑制抗体死者脑组织 一般死后不超过 6 小时 尸解后取脑组织少许，放入 50%甘油中尽快送实验室，短时间可放4。 C 或-20。 C 保存病毒分离流行性感冒含漱液咽拭子选择发病 3 天内临床症状典型的病例采样前让成人用办咳嗽数声，用含漱液 10-15ml 含漱 2-3次，吐入大试管小儿用灭菌咽拭子在扁桃体前后和咽喉后壁涂抹放入盛存 5ml 采样液中的试管内冰壶送检，4 小时内分离，或-80。 C 保存病毒分离血液 分别在急性期和恢复期采血 静脉血 2-3ml 或末梢血 0.3ml分离血清后4。 C 冷藏送检或一20。 C 保存血凝试验血凝抑制试验甲型肝炎粪便急性期早期、黄疸前期（排毒高
19、峰期）（免疫电镜还需采恢复期血清取 5g 左右新鲜粪便放入干净的青毒素瓶内直接送检冷藏送检或一20。 C 保存病毒分离免疫电镜血清 急性期和恢复期采集 静脉血 2-3ml分离血清后4。 CELISA乙型 血液 不同期均可 静脉血 2-3ml分离血清后ELISA 法或放射免疫法检肝炎4。 C 送检 测 HBV 抗原-抗体系统或肝功能艾滋病血液 疑似艾滋病感染者与患者发病期 静脉者 3ml分离血清后4。 C 送检HIV 特异性抗体钩端螺旋血液（尿）早期病程 1 周内与恢复期双相血清 静脉者 3ml分离血清后4。 C 送检分离培养抗体检测脏器 取患者尸体或解剖动物的肾、肝、肺、淋巴结等组织冷藏送检分
20、离培养荧光法检测钩体4.产品样本：包括食品、化妆品、涉水产品、消毒及卫生用品等，主要用于卫生理化和卫生微生物指标检测。5.用于调查中毒的样品：调查中毒的样品既包括食品、水、空气和食品接触的相关人员的样品，又包括中毒者的呕吐物、排泄物、血液等临床标本，而中毒的原因样品往往只能一次性提供。分述如下：（1）胃内容物：是确定中毒的最好样本之一。在采集时要注意避免污染，洗胃液最好采集最初抽出的。在收集尸检材料中的胃内容物时，要注意胃的底部胃液的收集。采集的胃内容物量较大时，可取出后倾倒入一较大的玻璃漏斗内，漏斗的出口先塞住，混杂在胃内容物中的结晶和粉末将沉淀在漏斗底部，然后将上层液体和下层固体分别收集。
21、在尸检中，对中毒迁延一段时间后才死亡的患者或生前已经进行洗胃的患者，要注意收集肠内容物。所采集的样本可用玻璃、聚乙烯或聚四氟乙烯器皿盛装，避免使用金属器皿。采集量最好达到 1OOg（ml）以上。（2）血液：是确诊中毒最主要的样本。血液采集方法同前，应注意：根据不同毒物在血液中的半减期决定采样时机；选择恰当的盛装血样的容器，如疑为百草枯中毒患者的血液不能用玻璃试管，因为玻璃可以使百草枯钝化，钝化后的百草枯实验室不能检出；注意密封，如疑为一氧化碳中毒者应尽早抽血 515ml 装满玻璃试管，必须用密封玻璃塞塞紧，避免瓶中残留空气；尽量不加防腐剂和抗凝剂。（3）尿液：尿液可直接收集、导出或注射器抽取，
22、无尿者也可取膀胱冲洗液。尿液一般每次采集 100ml，用玻璃或塑料瓶盛装，不加防腐剂；注意采集时间，一些毒物在中毒初期尿检阴性，如百草枯一般要在口服后 2 小时采集。（4）食物中毒的标本：其他食物中毒标本有：可疑食品和水样，采样时将残余食物或水样用灭菌镊子或匙采取后置于灭菌容器中；体积较大的鱼、肉应在表面消毒后取内部检样；要注意取样量，通常 50200g。从业人员相关标本：可采集从业人员以及直接或间接接触食品有关人员的肛拭子，或化脓性疾病的病灶，方法同前，相关人员的手用棉拭涂擦采样。食物中毒环境的标本：炊事用具如锅、碗、刀等用棉拭涂擦采样，抹布剪小片放入稀释液，菜墩用刀刮取表面后，将刮取物放入
23、灭菌容器中送检。其他：可疑有毒动植物样本要保持完整，最好能够收集到完整的个体或整株植物，可疑有毒的部位（如种子、花等）采集的量要充分；可疑的蘑菇在采集时要注意不要碰掉容易脱落的菌环等，尽量保持其完整形态，以利种类鉴定。（三）样品的保存和运输1.检测病原体样品的保存：原则是尽量保护待检微生物和注意生物安全。一般低温可增加微生物的存活和抑制杂菌的过度生长。有的样品要使用运送培养基。分离病毒的组织块可放于 50%甘油缓冲液中，在 5条件下保存数周，也可用由 0.5%水解蛋白，2%小牛血清，青、链霉素各 500Uml，制霉菌素 50Uml 组成的溶液保存。分离鼠疫菌等革兰染色阴性菌多用卡-布半固体培养
24、基运送，用经 115molL pH8.1 磷酸盐缓冲液处理过的棉棒采样后，插入培养基的底部，拧紧管口螺旋盖运送。怀疑厌氧菌感染或需要进行厌氧菌检验的检样，必要时应使用运送培养基，保持在厌氧条件下运送。分离培养细菌或病毒的标本，若在 48 小时内检测，保存于 4；若在 48 小时后检测，保存于-70，但原则是尽快检测，分离病毒的组织块冻存，应该加入防冻剂如甘油。寄生虫样本的保存，每份粪便中加入 10%福尔马林和 PVA 存于 4。2.化学因子或毒物样品的保存：各类样本要分别盛装于容器中，包装固定，及时冷藏保存。样本不要加防腐剂，若为防止腐败必须加用时，可加乙醇，并附一瓶所用乙醇样品作对照。福尔马
25、林是用于固定样本以便病理检查，不能用于毒物鉴定分析的样本中。3.含病原体样品的运送：运送标本时最安全的方式是用由三个包装层对包装物进行三层包装。原始的容器要求能防漏，可盛容量不大于 500ml。在原始容器与第二层包装之间应放置足以吸附可能的漏液的吸附材料，并辅以第二层防漏包装。如果在一个第二层包装中安放了几个易碎的原始容器，那么，这些容器应该进行独立包装或分开以防互相碰撞。第三层外包装必须符合标准，如果要空运，一个完整的包装其整个外部最小尺寸不能小于 10cm，每个包装中标本量不超过 4kg 或 4L。每个包装标本中所含的感染物不应超过 50g 或 50ml。运输标本的外包装必须有明确的标签，
26、标明寄送人和接收人的详细联系方式、包装日期和运输日期等。地面运送标本时注意将装有标本的箱子牢牢固定在交通工具上，车上还应备有吸水材料、消毒剂、手套、口罩、护目镜、密封防水的废弃物容器等防护用品。为避免路途颠簸引起标本溶血，可在运送前分离血清。4.化学因子或毒物样品的运送：大多数样本都可以常温下运送，对需要特殊条件运送的样本要专门标出，需要冷藏的可以根据冷藏温度和运送所需时间决定用冷藏箱、车载冷柜等方式。运送毒性高的环境样本，除在保障运送途中完整外，要严防泄漏，污染环境。为防止在运输过程中的意外情况，要制定应急预案，对剧毒化学品要专人押运。（四）样品检测结果的判读原则对检测结果进行正确判读应注意如下几点：流行病学调查资料的可靠性；样品采集时间是否恰当，样品量是否足够用于检测，样品保存和运送条件是否恰当；检验方法的灵敏度和特异性如何？应详细了解检测过程和结果，尽量得到原始数据或图谱，对有结论性质的报告，分析其合理性和可靠性。
