1、谨熟阴阳，以平为期,胡学军,内经的认识,谨熟阴阳，以平为期，这八个字出自内经。素问阴阳别论说：“谨熟阴阳，无与众谋” 素问三部九候论就说：“无问其病，以平为期。”这二句简简单单的话却蕴含着非常深刻的内涵，有重要的临床指导意义。前者说的是疾病的诊断阶段，后者说的是疾病的治疗阶段。,一、谨熟阴阳 无与众谋,中医诊断之法则，最高之层次，亦即阴阳的层次，中医临证能从阴阳层次上分辨、把握、熟悉，亦即所谓“谨熟阴阳”的层次，也就能达到“无与众谋”的境界。中医古语有所谓“望而知之谓之神”，从很大程度上就是以色脉来辨别阴阳。,形而上者谓之道 形而下者谓之器,对中医阴阳的理解，也可以说对中国传统文化中阴阳的理解
2、，可以有不同的层次。这里不对阴阳理论的一般概念或关系进行讨论，这些大家都熟悉。 周易系辞说：“形而上者谓之道，形而下者谓之器”，一个道、一个器，是中国传统文化认识问题的两个不同层次。 器就是所谓有形质的有结构的东西，也就是那些看得见摸得着的东西，故称作形而下。道就是那些无形的东西，故称作形而上。那么对于阴阳的认识，在道与器的层面上有什么不同呢?,（一）从道的层面上认识阴阳,中国传统文化强调大道至简，而阴阳之道就是至简之道。 老子说：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。” 天地万物就是这样由简单到复杂、复杂寓含简单的生与成的过程。 特别需要理解的是，万物都是以阴份的东
3、西作为物质基础，而这种阴分的东西又都是含抱着阳分的东西，只有这种含阳之物才是充满生气活力的，也只有处于这种阴阳和谐状态东西，才是一种具有生命力的物质。,天地万物的生与成,古语云：“无极太虚气中理，太极太虚理中气，乘气动静阴阳，阴阳之分为天地，未有天地气生形，已有天地形寓气。从形究气曰阴阳，即气观理曰太极。” 从天地万物的生成，亦是人与生物的生成，都是无极而太极，从无形到有形的过程。阴阳二气始终不离其中， 理解其中的气与形丶动与静丶先天与后天的关系，对于从本质上把握阴阳天地万物的精髓很有帮助。,乾、坤之精神,按照易经乾、坤二卦的精神 “大哉乾元，万物资始，乃统天” “至哉坤元，万物资生，乃顺承天
4、”在乾坤天地阴阳关系中，始与生、统与承，决定了阴阳关系中阳主阴从的地位。 我们需要道法自然，充分认识乾阳在生命中的重要作用。,阳气者，若天与日,素问生气通天论云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”。 此就是说阳气就像天和太阳一样，有他自己的运行的处所和轨迹，要自安其位，不能随意丢失，一旦丢失则生命也随之丢失，阳亡则人亡，阳存则人存，我们临床所称作的亡阳证，就是讲阳气跑丢了，跑丢了怎么办?还得请他回来，要运用回阳之法请他回归本位才行。,阳气的强弱与十二辟卦,按照易经的精神，阳气的强弱是随着时间的变化而有不同的，十二辟卦实质上就是说阳气生、长、收、
5、藏的过程，所谓冬至一阳生，夏至一阴生，春生夏长秋收冬藏，一日之旦昼夕夜等等，都是这样。人的一日、一年、一生，实际上也是效法自然，亦有阳气生长盛衰的过程。,十二辟卦图,一日之阳气,素问生气通天论进一步说：“阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。” 随着一日时间的不同，要有不同的生活方式与之适应，气门已闭，一定要它再打开，是违反自然生活的法则。,人与自然的和协,素问宝命全形论云：“人以天地之气生，四时之法成。”人不能脱离自然与我们生存的环境而独立存在，只有与之和协才能共存。,一阴一阳之谓道,孔子说：“一阴一阳之谓道，继之者善也，存
6、之者性也，仁者见之谓之仁，知者见之谓之知，百姓日用而不知，故君子之道鲜矣。” 对于阴阳之道的认识，是仁者见仁、智者见智的事。 因为阴阳之道无所不在，可以说贯穿我们临床诊疗活动的全过程，你的修养修为的程度如何，决定你的认识判别水平的高低。,如何把握“阴阳之道”,如何提高认识判别的能力，一方面需要加强中医药经典著作的修养，更需要加强中国传统文化，特别是以易经、老子、孔子等中国古代文化的修养，除此之外，别无捷径。能从道的层面把握好阴阳之道，在我们的临床中可以少犯错误，少走弯路。,道须臾不可离也,道须臾不可离也，离之非道也。 志同，道才合；道不同，难相为谋。一方面，道是不以人的意志为转移，不因为你喜欢
7、或不喜欢，你的好恶而存在与否；另一方面，要认识道，确实不易，特别是我们这几代人，中国传统文化的修为与氛围欠佳，要有学道、传道、授业、解惑的勇气和精神，争取更多志同道合者，使相谋者更多。,（二）从器的层面上运用阴阳,以中医之器层面来看，阴阳主要是辨证的工具，选方用药的武器。,朱文锋中医证素研究与阴阳之关系,朱文锋教授对于中医证素的分析研究有卓越之见识，他认为证素为辨证基本要素的简称，它有病位证素和病性证素两大类，经研究而确定的病性证素有31项，用阴阳之道可作为证素分析的工具，按阴阳之道各证素各有其特定情况下的阴阳属性不同。,天地阴阳，不以数推，以象之谓,素问五运行大论说：“夫阴阳者，数之可十，推
8、之可百，数之可千，推之可万。天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。” 阴阳之平衡并不能单纯用数或量上的相等来判断是否平衡，按中医的观点不是用“数”来推断，而是从“象”上来推断。 “象”就是“有诸内，必形诸外”之象。中医的脏象学说就是讲脏外在表现之象。内在的疾病都会在外有所表象，就是症候或证象，特定类别的证象就构成证素。中医认识疾病的方法就侧重在“象”上来认识，最重要的象也就是阴与阳之象。一般说来，任何证或证素都可分为阴或阳。从器的层面上就是识证要运用阴阳，也必须辨别阴阳。,善诊者，察色按脉，先别阴阳,素问阴阳应象大论说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权
9、衡规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。” 中医的色诊与脉诊，色以应日，脉以应月，两者结合对于辨别阴阳意义重大，再结合其他诊法就可达到“不失”于诊了。,郑寿全之辨识阳虚症、阴虚症,郑寿全在辨识阳虚症、阴虚症上有一套硬功夫，在临床中对我们认识阴阳有很强的指导作用。 阳虚病，其人必面色唇口青白，无神，目瞑，倦卧，声低，息短，少气，懒言，身重，畏寒，口吐清水，饮食无味，舌清滑或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩。 阴虚病，其人必面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声高响亮，口臭气粗，身轻恶
10、热，二便不利，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口，烦躁谵语或潮热盗汗，干咳无痰，饮水不休，六脉长大有力。 其中阴阳证素的内涵已寓之中，但临床上还须注意证有真假，证易误诊。,郑寿全认识的启发,能认真体会研习郑氏有关的内容，对其证素特征有深入的理解，结合在道的层面上对于阴阳的认识，能极大提高我们在临床中辨识阴阳的能力。中医诊病治病一定要按中医的方法来进行，离开中医阴阳之道来进行，就不是真正的中医，如一见到发热、咳嗽、吐痰，就不问青红皂白就是炎症，就只能用清热解毒，就只能用抗生素，那就大错特错了，你认为中医没有疗效也就不奇怪了！,二、无问其病，以平为期,素问三部九候论：“无问其病，以平为期
11、。”,（一）平和中正是中医治病的最高境界,中医叫健康之人为“平人”，故内经中有一章专门讨论“平人”章节，即素问平人气象论。它说：“平人者，不病也。”平人亦是说阴阳平衡的人，没有太过与不及的人。,“平”之生理病理认识,内经在人体生理病理的认识上亦非常重视“平”。 素问通评虚实论说：“五脏不平，六府闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也” 。 素问至真要大论进而认为：“夫五味入胃，各归所喜久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”，认为偏嗜日久，会引起平衡的失调而致生命的夭折。 素问三部九候论强调：“必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期”。,“平”的认识,“平”又如何解释呢？ 广韵说
12、：“平，正也”。又：“平，和也”。 左传疏说：“平者，和也”。又：“治也”。 平和中正，是中医诊断治疗所追求的最高境界，也是中国传统文化所追求的最高境界。 大学说：“致中和，天地位焉，万物育焉。”天地的运行，万物的生育，都离不开“平和中正”，所以中医把健康之人谓之平人是非常恰当的。 素问至真要大论也说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，即是说调阴阳使平，简称为调平治法。,“平”的认识阴阳之要，阳密乃固,对于“平”的认识，还要结合素问生气通天论的一段重要论述来展开。 “凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精
13、气乃绝。” 阴阳关系最为紧要的不是单纯的平衡问题，中医不是从数或量上进行推断，而是从“象”上进行这种平衡的判断，这个象的特点就是“阳密乃固”，王冰注云：“阴阳交会之要者，正在于阳气闭密而不妄泄尔”。 后世诸家均从此说，认为人体阴阳平和中正的关键，在于阳气的固密，只有阳气固密在外，阴气才能固守于内。,临床的角度对“平”的认识,张仲景治疗失精家之用桂枝加龙骨牡蛎汤、治汗漏不止之用桂枝加附子汤等就是对于阳密乃固的应用。 对于年青体壮之“阳强”之人，如连续敖夜，或运动过度，或房劳过甚等“太过”之人，亦有可能导致体内“阴气乃绝”而亡。 这里所谓的“阴气”，可以说是人体的储备能力，此阴气也就是含有阳的阴气
14、，一如太极图中阴阳鱼，是一种充满生命活力的物质，阳密于其中才能保持正常的生命运动。,太极图中阴阳鱼,阴平阳秘的理解,对于“阴平阳秘”的理解，多认为只有在阴精宁静不耗，阳气固密不散，阴阳双方保持动态平衡，才能使人精神旺盛，使生命活动正常进行。李中梓在内经知要阴阳中说：“阴血平静于内，阳气秘密于外，阴能养精，阳能养神，精足神全，命之曰治。”,“阴平阳秘”的现代理解（1）,现代学者对“阴平阳秘”的解释，有阴阳平衡、阴阳动态平衡以及非稳态等等的不同认识。 耗散结构理论认为，系统在远离平衡态与外界环境有物质与能量交换的情况下，有可能稳定地存在一种有序结构，这种有序结构以消耗能量为代价，称为耗散结构。 人
15、是远离平衡的开放系统，气的升降出入是物质和能量的输入、耗散、输出，气聚而形成的人体结构是气化结构，是典型的耗散结构。,“阴平阳秘”的现代理解（2）,从耗散结构理论的角度而言，“阴平阳秘”可以说是非平衡有序稳态。 “平”强调的是阴的运化能力和机制这种质态的最佳。 “秘”强调的是阳的运化能力和机制这种质态的最佳，而不单是量的多少。 “阴平阳秘”首先是阴与阳的最佳质态的和合，同时也包含着最佳量态的和合。,“阴平阳秘”的临床理解,从现代临床医学角度来理解，对于危重患者其出入水量要求作详细记录，并尽可能保持出入水量的大致相等，在中医水液代谢角度理解，也可以说是对“阴平”一个很好的诠释，说明“阴平”是极为
16、重要的。 “阳秘”又当如何？“阳秘”实质上涉及人体能量代谢问题、内分泌的功能问题、人体的潜能问题、或含阳的阴气的多少问题等，这些有无充足的储备，如储备充足，说明阳气秘藏得非常好，人体的寿命才能延长，才能使生命转危为安。 张仲景对于保胃气非常重视，保养好了胃气，阳秘才能得以补充和秘藏，否则会消耗得干干净净。 现代急救医学经常运用的静脉营养或肠道外营养，为“阳秘”提供另类之方法，从而得以挽救那些口不能进食的病人生命。,（二）张仲景学说为中医调平治疗提供最好的范式,素问阴阳应象大论说：“阴阳，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”所谓“本”，就是从阴阳着手。故进
17、一步说：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。” 张仲景在伤寒论和金匮要略中就是根据内经的理论运用于临床，并取得良好效果，使之成为中医不朽之经典，不论是治疗伤寒类外感疾病，抑或是治疗内伤杂病，都有很好的调平之法。,重视阳气与固护阳气是主线,素问天元纪大论认为：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也”， 太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等六经与阴阳气的关系密不可分，故六经辨证治疗提供一个可行的分阶段进行调平治疗的方法。 在阴阳关系中，重视阳气与固护阳气是主线，温补之药与温补之方的应用是仲景方剂应用的主流，其他治法与方药是权宜。 可以说，仲景是一个
18、基于温法为主线的调平治疗,温法治病桂枝汤类方,桂枝汤类方、四逆汤类方、理中汤方等是其运用温法治病的主要内容。 后世医家称桂枝汤为群方之冠。其中桂枝在伤寒论113方中就有43方使用，占38%；在金匮要略262方中就有50方使用，占19%（不含附方）。 本经疏证认为用桂枝之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。 桂枝汤加减变化在临床各科的应用非常广泛，主要是基于桂枝汤通阳与调和营卫的基础，进而平调阴阳、气血。 本人桂枝汤类方常用于心悸怔忡、不寐、项痹、胃痛等，使用恰当有确实疗效。,温法治病四逆汤类方（1）,四逆汤类方由附片、干姜、甘草组成，或加人参、茯苓、猪胆汁等，或用乌头、天雄
19、等。 本草纲目认为：“附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽身大热而脉沉必用之。或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。且夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参，健脉以益其原，佐以附子，温经散寒，舍此不用，将何以救之？”,温法治病四逆汤类方（2）,对于伤寒论原著仔细分析可知，四逆汤类方除少阴篇广泛应用以外，其余各篇均使用四逆汤，可知四逆汤主治少阴病的元阳虚脱证。 但在六经病的各个阶段，或外感疾病的进展阶段，随时都可能耗竭人体的元阳元阴，都有使用四逆汤的指征。阳气是生命的动力，又是抗病的主力，故凡外感寒邪正气不足以达邪外出者，皆可用此方助阳气祛邪外
20、出。 本人常用四逆汤类方运用于心衰、肾衰、肺衰等多脏功能衰竭，并以此制成医院制剂，对于某些顽固性的心衰、肺衰取得良好的临床疗效，并从多个角度进行动物实验进行机制研究，证实其疗效的可靠与安全。,抗生素的滥用与中医药的作为（1）,现代由于抗生素的广泛使用，其中有许多都是滥用，造成诸多不良后果，从中医的角度来分析抗生素，大都是苦寒伤阳、苦寒伤胃之品，加上疾病本身对人体阳气的损害，有可能加重病情的发展。中医中药实际上大有可为，特别是以仲景方剂如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、四逆汤等，如辨证恰当，临床效果显著。,抗生素的滥用与中医药的作为（2）,本人在治疗感冒、心肺系疾病时，能不用抗生素的尽量不用，或减少使
21、用，辨证使用经方，起到良好的临床效果。 本人曾治疗一例脑病昏迷3个月以上的高龄患者，已作气管切开，但痰特多，喷痰量大而喷得很高，因长期住在重症病房，作药敏试验无抗生素可选，都是耐药，此时停用抗生素，加用小青龙汤加减中药煎剂灌胃，一周后痰量明显减少，病情减轻而出院。 这样的病例很多，仲景“病痰饮者，当以温药和之”，用此法治疗痰饮病、水饮病效果极佳，千万不要动不动就用抗生素，就用苦寒清热之品。,重视阳气与调理体质,中医重视阳气，其中最为重视的就是心肾阳气，代表方有桂枝汤、四逆汤，本人在对于体质偏于心肾阳虚的、要求调理体质者或类似情况的慢性病患者，常以之加减作为中药膏方，并结合四季阴阳消长情况为其进行个体化设计治疗方案，取得良好的效果，受到临床信赖与好评。,生之本，本于阴阳,总之，素问生气通天论说：“生之本，本于阴阳。” 本人从多年的临床中确信此言之不虚，并在阴阳关系中极为重视阳气的作用，这是一条主线贯穿于本人的临床诊断与治疗的全过程。 希望中医之道常用常新，与同道共勉！,谢 谢！,
