1、股前外侧皮瓣临床应用及局部解剖,东城骨伤医院四病区刘明刚,股前外侧皮瓣的临床应用,目前股前外侧皮瓣的临床应用方式有超薄皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、皮瓣与肌瓣的并联或串联等，也可切取不带皮肤的脂肪筋膜瓣，因此该皮瓣已成为头颈、口腔、舌咽、食管及躯干四肢组织修复或器官再造的重要的组织来源。通过大量的临床病例和解剖研究发现该皮瓣的血供系统存在较为复杂的变异，以旋股外侧动脉降支的肌皮穿支或肌间隙穿支供血的皮瓣只是其中较多见的一种情况。,皮瓣受区的准备,首先进行受区扩创，确定所需皮瓣的面积。探查即将用于吻合的血管质量和确定所需皮瓣血管蒂的长度,【摘要】 目前股前外侧皮瓣以各种不同的形成方式、携带不同的组织成
2、分广泛应用于临床。临床上对皮瓣的血供系统进行了反复的认证，从而扩展了皮瓣的应用范围，提高了皮瓣的成活率。 【关键词】 皮瓣；解剖 目前股前外侧皮瓣的临床应用方式有超薄皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、皮瓣与肌瓣的并联或串联等，也可切取不带皮肤的脂肪筋膜瓣，因此该瓣已成为头颈、口腔、口低、舌咽、食管及躯干四肢组织修复或器官再造的重要的组织来源1。通过大量的临床病例和解剖研究发现该皮瓣的血供系统存在较为复杂的变异，以旋股外侧动脉降支的肌皮穿支或肌间隙穿支供血的皮瓣只是其中较多见的一种情况。因此，笔者现将该皮瓣近年来在解剖方面的研究和临床上多种形式的应用作一综述。1 旋股外侧血管系统的解剖学研究旋股外侧动脉是
3、股深动脉的最大分支，它再发出升支、横支和降支。旋股外侧动脉的降支于股外侧肌和股中间肌之间向下走行，而通常情况下是在股内、外侧的肌间隔内，在此间隔内不能直接发现该降支，其在血管的远端位于股外侧肌肌膜内，10位于股外侧肌前方，90位于肌内。该血管于股外侧肌内终止于膝关节，在终末端时仍发出肌皮穿支至股外侧的下方。旋股外侧动脉降支在髂髌线（髂前上嵴与髌骨的连线）中点的外下方发出股外侧肌皮穿支或肌间隙皮支，大的穿支主要位于该中点5cm的范围内。Valdatta等2发现穿支的位置34支为：髂髌线中1/3（19），上1/3（12），下1/3（3）。当然，上位穿支往往不是由旋股外侧动脉降支发出。以该穿支或皮支
4、供血即形成股前外侧皮瓣。股前外侧皮瓣供血的穿支有肌间隙穿支（直接穿支）和肌皮穿支（间接穿支）2种类型，在临床上意义较大，有许多文献报道了二者出现的比例。魏富全等3总结504例皮瓣（或筋膜皮瓣）中肌皮穿支皮瓣439（87.1)；肌间隔皮肤血管皮瓣65例（12.9）。Kuo等4总结140例皮瓣中，肌穿支皮瓣占121例（87.4%），肌间隔的穿支血管皮瓣19例（发自降支的12例，横支的4例，直接发自旋股外侧动脉的3例）（13.6%）。Kimata等5统计的74例患者中4例没有穿支，总共171（70例）个穿支中, 肌间隔穿支31支 (18.1)，肌穿支140 (81.9)支。Valdatta等2统计的
5、11具新鲜尸体，16个肢体，采用树脂灌注发现34支穿支中5支（15%）为肌间隔穿支。张春等6总结了156 例股前外侧皮瓣，将股前外侧皮瓣皮血管分为5 种类型：型肌皮穿支型占55.1%,包括a 36.5%、b18.6%二个亚型；型肌间隙或直接皮支型26.9%；型混合型17.9%；型无粗大皮支型3.8%；型高位皮肤血管型21.5%。可知不同来源的资料显示肌皮穿支与肌间隔穿支的比例约为8:2。发出穿支的上级血管也有较多的变异，Kimata等5的研究发现：发自旋股外侧动脉降支的占84.3%（59/70），直接来自旋股外侧动脉的占12.9%，发自股深动脉或股动脉的各占1.4%。Yildirim等1发现穿
6、支发自降支的肌皮穿支 25支(89.3%)，肌间隔穿支3支 (10.7%)，发自横支的肌皮穿支占3.5%。Shieh等7将穿支的类型结合其上级血管分为4型：型：典型的来自旋股外侧动脉降支的肌皮穿支；型：来自旋股外侧动脉横支的肌皮穿支；型：来自旋股外侧动脉降支的肌间隙穿支；型：旋股外侧动脉横支的肌间隔穿支。显然，发自旋股外侧动脉、股深动脉或股动脉的穿支没有包括在内。Valdatta等2 研究发现旋股外侧动脉及其穿支存在的变异有：旋股外侧动脉的降支分成内侧支和外侧支，皮瓣的穿支来自外侧支；旋股外侧动脉的降支来自旋股外侧动脉的横支而非来自其本身；旋股外侧动脉来自髂外动脉而非股深动脉。降支的内侧支直接
7、来自旋股外侧动脉。股前外侧区穿支的数目也有明显的个体差异。Valdatta等2在11具新鲜尸体的研究中发现每个肢体的穿支数14支，平均2.1支，未发现没有穿支的标本，穿支平均直径0.85mm。Kimata等5发现旋股外侧动脉的降支平均发出穿支04支，171个穿支直径均0.5 mm。旋股外动脉的降支总有2根静脉伴行，但是在吻合移植时，必须选择回流量大的1支。因为可能2支静脉回流的范围不一致，也发现2条静脉中只有1支与穿支静脉相连。因此，建议先吻合动脉，再选择吻合的静脉。综合上述资料可知，最多见的股前外侧皮瓣的血供方式是发自旋股外侧动脉的肌皮穿支型供血。其次是肌间隔穿支。少见的情况可能有来自旋股外
8、侧动脉横支，或旋股外侧动脉干，甚至直接发自股深动脉的穿支，而这种穿支往往是直接皮肤血管。另外旋股外侧动脉及其降支的起点均可能存在变异，旋股外侧动脉降支可以来自横支，而旋股外侧动脉也可以直接发自股动脉。升支可来自横支而非来自旋股外侧动脉。如果游离穿支的上级血管，必须对这些可能的变异有充分的估计。皮瓣的可切取面积从报道的资料来看尚无定论。早期宋业光认为该皮瓣的切取范围：上至大转子水平，下至髌骨上3cm，两侧至侧中线。Zhou等8认为穿支皮瓣的上界在阔筋膜张肌的远端（髌骨上的7cm）。临床报道1切取面积较大的达26cm20cm。Valdatta等2认为单个穿支的最大可切取面积23cm15cm，但并不
9、知道穿支的直径。显然该皮瓣如果是肌穿支皮瓣，皮瓣存活的安全面积是与该皮瓣携带的穿支数和穿支的直径直接相关的，而不能笼统的对皮瓣的可切取面积进行定量。旋股外侧动脉或其降支也发出至股外侧肌、股直肌、阔筋膜张肌的肌支，但血管的变异多，在切取盖美拉（chimerical flap或conjiont flap）皮瓣时必须对这种变异有充分的估计8。旋股外侧动脉降支发自股深动脉，终末端与膝外上动脉或膝关节周围的血管网交通，因此可以设计顺行或逆行的岛状瓣，逆行皮瓣的旋转点位于膝上的310cm9。皮瓣携带腰丛发出的股外侧皮神经与受区的感觉吻合，因此可以重建皮瓣的感觉5。2 皮瓣切取的多样性深筋膜瓣下的解剖和保留
10、该筋膜形成的筋膜皮瓣是该皮瓣早期基本应用方式。随着对皮肤穿支供血特点的认识，该皮瓣可修薄形成超薄皮瓣；旋股外侧血管发出分支至股内、外侧肌和阔筋膜张肌，因此可行成多种形式的复合瓣（compound flap）；阔筋膜也可以与皮瓣同时切取（保留筋膜的血供）用于肌腱的重建或被造组织器官的悬吊3。下面介绍目前在临床上应用的以旋股外侧血管系统供血的各种组织瓣。2.1 股前外侧超薄皮瓣 薄皮瓣的应用能大大改善被修复部位的功能和外形，主要应用于面、颈、手、足的修复或舌咽等器官的再造。由于皮瓣的超薄和柔软性，无须二次手术修整。魏富全等将股前外侧皮瓣形成超薄的双叶皮瓣，或皮瓣的折叠修复面部的穿通性缺损（thro
11、ugh and through defect），取得良好的效果。股前外侧皮瓣供血的特点是可修薄的前提。皮瓣携带深筋膜与否并不影响皮瓣的血供，而深筋膜上的切取保留深筋膜于供瓣部位，更减少了供区的畸形3，10。修薄的皮瓣厚度可在35mm，但穿支周围必须保留1cm的脂肪和部分深筋膜，另外应防止过分的修薄导致皮瓣边缘的坏死。修薄的具体操作应修、剪除较大的脂肪颗粒。而在去除较小的脂肪颗粒和该层上面的浅筋膜时必须加以小心。此时真皮层下方清晰的静脉网清晰可见3，10。而Yang等11认为在显微镜下也可仔细地去除穿支及穿支分支周围1cm的脂肪颗粒，保留表浅的、小的、紧的脂肪颗粒，须注意防止皮瓣就位时皮瓣的张力
12、和去脂后的出血而导致的血肿。然而，有关穿支皮瓣修薄成超薄皮瓣的血流动力学改变，目前很少有相关的研究，有作者10，12认为修薄了的皮瓣减轻了皮瓣负荷，但对此缺乏依据。2.2 股前外侧肌肌皮瓣 旋股外侧动脉发出穿支至股外侧肌，因此，可以根据需要携带部分肌肉形成股外侧肌皮瓣（composite flap）重建动力或充填死腔3。如果是皮瓣供血属肌皮穿支型，肌皮瓣的切取反而变得容易。但必须注意尽量减少对运动神经肌支的破坏，以减少对下肢运动功能的影响。另外股前外侧皮肤和股外侧肌的血供存在变异，术前必须对此有充分的估计。术中也可考虑携带股内侧或阔筋膜张肌的复合瓣。2.3 股前外侧阔筋膜皮瓣的应用 阔筋膜是重
13、要的筋膜移植供区，股外侧皮瓣能方便的携带阔筋膜成分，阔筋膜有其独特的用途。在下唇重建中，皮瓣携带阔筋膜，将阔筋膜固定在颧骨部位可防止再造的下唇重力性外翻3。携带筋膜的皮瓣重建腹壁的全层缺损，可预防肠管的黏连；前臂软组织缺损中重建缺损的肌腱成分，能获得较好的肌腱滑行能力；厚实的筋膜成分在重建足底和足跟中能有效的抗压和抗剪切力；头皮颅骨缺损伴硬脑膜缺损的，筋膜成分可有效地防止脑脊液漏13。2.3.1 流穿或直流式的股前外侧皮瓣（flowthrough flap）旋股外侧动脉降支横跨股前外侧皮瓣，因此，血管蒂的近远端均可进行吻合。在上下肢的组织缺损中，如果不宜破坏肢体的主干血管，可将血管蒂间置于受区
14、血管干的中间，近远端均进行供区受区血管的吻合，恢复受区血管的血流3，14。2.3.2 盖美拉或嵌合皮瓣（chimerical flap或 conjoint flap）股前外侧皮瓣可携带肌肉、筋膜、髂骨等组织，或与股内侧、腹股沟部位的皮瓣一同切取，切取中可将不同的组织或不同部位的皮瓣建立在同一血管蒂上，修复头颈等部位的复杂的三维组织缺损15。Lin等16认为多种组织成分建立在同一的血管蒂上，但是肌瓣和皮瓣是2个个体，可以对他们进行不同的设计而不影响血供，在修复各种腔隙性缺损中具有更大的灵活性。在命名上此类皮瓣属于组合皮瓣（combined flap），可以是并联或串联的形式。2.3.3 带蒂顺行
15、、逆行转移 皮瓣的解剖和生理研究表明以膝关节周围交通支逆行供血能保证皮瓣的安全，该皮瓣的逆行转移可以修复膝、小腿上1/3的组织缺损9。顺行的岛状瓣可以修复肛周、腹股沟、会阴、大腿上段等部位的组织缺损。相对游离吻合移植，该术式安全，手术简单17。2.3.4 同时切取2个血管蒂皮瓣 在同一供区，利用不同的穿支同时形成2个游离皮瓣。要注意的是术中的血管解剖变异18。当然，当皮瓣切取面积较大时，1个穿支可能导致皮瓣的部分坏死，此时可以将游离的穿支相互吻合(turbocharge flap)，逆行灌注，扩大皮瓣的血供14。2.4 脂肪筋膜瓣的应用 将股前外侧的皮瓣保留在原位，切取脂肪深筋膜成分的组织瓣，
16、可以重建面部不对称畸形。术中将深筋膜成分进行悬吊，脂肪组织的柔软性可以取得良好的效果19。3 分类由于股前外侧瓣切取的多样性和皮肤穿支血管的不同情形，为便于交流和理解，魏富全等3，20详细地描述了该区组织瓣切取的各种形式的命名。按照组织瓣的成分、切取的方式和穿支血管的类型来分类。在皮瓣的基础上，如果皮瓣的血管来自肌间隔，称股前外侧肌间隔血管皮瓣（注意：不称为“穿支皮瓣”）；皮肤血管穿过股外侧肌，需要肌内解剖穿支的，称为股前外侧肌穿支皮瓣；如果包括上述2种血供，仍称为股前外侧肌穿支皮瓣；皮肤血管的解剖仅限于深筋膜的表面，称为股前外侧皮肤血管皮瓣（不涉及深筋膜以下的组织，亦不称为“穿支皮瓣”）。旋
17、股外侧动脉或其降支发出分支营养股外侧肌、阔筋膜张肌、股直肌及股前外侧皮肤，因此股前外侧的皮瓣可以携带肌肉或筋膜的成分，携带的组织有2套独立的血管供血，但由旋股外侧血管或其降支共同供血。如果肌间隔皮肤血管皮瓣带上股外侧肌、阔筋膜张肌、股直肌或股前外侧肌的皮瓣称为盖美拉或嵌合皮瓣（chimeric falp）；如果是肌穿支皮瓣携带股外侧肌成分称为肌皮瓣（composite flap）；如果皮瓣血管蒂远端再带上1个皮瓣称为流传皮瓣（flow through flap）。4 股前外侧（肌或筋膜）皮瓣的优缺点该皮瓣与原来常用的皮瓣，如背阔肌皮瓣、前臂皮瓣、胸大肌等皮瓣相比具有明显的优点，在此不重复。而该
18、皮瓣可根据临床上具体的病例，将皮瓣制成多种形式的、携带不同成分的组织瓣，满足各种重建的要求，同时由于它能提供大面积的皮肤和足够量的软组织量而对供区的损害较低等优点，是其他任何瓣不能相比的3。从上述解剖可知，旋股外侧动脉血管系统和皮瓣的穿支存在多种变异，对经验不足的医生增加了术中解剖的困难7；在皮瓣的切取过程中，尤其是肌皮瓣，会伤及部分的肌纤维或运动神经支，但临床发现，皮瓣的切取对膝关节的稳定性和力量无明显影响。皮瓣的切取面积8cm时，由于植皮的供区会遗留较明显的外观畸形，须植皮修复供区。男性患者皮瓣毛发较多，修复暴露部位时可能会影响美观。另外，外侧供区的麻木、肌穿支解剖困难等是该皮瓣的缺陷，而
19、且吻合移植时，一旦出现静脉栓塞，由于穿支静脉的不可逆转，易导致皮瓣坏死。切取更大面积的皮瓣或携带股外侧肌，易致膝关节运动力量降低、股外侧麻木等并发症，但长期观察后无明显功能障碍5。5 术中发现皮瓣穿支变异时如何更变术式该皮瓣血管系统的变异是该皮瓣的特点之一，因此在手术设计时，尤其是在复杂的手术时，必须准备术中的变通18。魏富全等统计的672例中仅6例穿支缺如，但该皮瓣切取失败时可采取阔筋膜张肌的穿支皮瓣或股内侧皮瓣代替，以确保手术的完成3，5，21。6 多普勒超声在穿支定位中的应用在术前皮瓣设计时，应常规应用多普列超声探测皮肤的穿支血管，尤其是在切取穿支皮瓣时。简单的超声定位穿支的位置，即可设
20、计皮瓣，然而，超声定位与实际的情况存在差异，不能完全对此依赖。皮瓣的最后设计必须在解剖发现穿支后，再确定皮瓣的切取范围。7 目前临床游离皮瓣的应用进展 精制皮瓣，减少皮瓣供区的畸形，提高功能和外形上的修复效果，保护供区的功能和外观是目前皮瓣应用的总的趋势和要求，穿支皮瓣概念的提出主要是基于此。股前外侧皮瓣在临床应用的多样性也体现了这一点。以前常用的皮瓣如背阔肌皮瓣、前臂皮瓣的应用有减少的趋势。因为修薄的股前外侧皮瓣完全可以与前臂皮瓣媲美，而且减轻了供区畸形3。随着对该皮瓣认识的深入和外科操作技巧的掌握，除整形外科、手外科、骨科外，在头颈外科、肿瘤外科的应用也逐渐增多。西方国家对该皮瓣的应用报道也越来越多。当然，由于西方人种体质的差异，如皮瓣的厚度明显较亚洲人厚，而且毛发重、解剖的变异、皮瓣切取困难等原因也使一些外科医生对该皮瓣的应用采取了谨慎的态度2。,
