1、 腹腔镜胆囊切除术后恶心、呕吐相关因素的分析和防治杨正府 1 范然 2 江苏大学医学院 江苏 镇江 1 212013 江苏大学附属昆山人民医院 江苏 昆山 2 215300 【摘要】本文通过对腹腔镜术后恶心、呕吐相关因素以及发病率的分析，得出腹腔镜手术时CO 2气腹的CO 2气体可能是腹腔镜术后恶心、呕吐高发病率的主要因素的结果，同时提出控制腹腔镜术后恶心、呕吐的几种防治措施。【关键词】 腹腔镜术后 恶心、呕吐 相关因素 CO 2气腹 微创外科是外科领域的一次技术革命，自1987 年法国 Mouret 成功施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术( laparoscop ic cholecystect
2、omy, LC)以来,微创外科的概念才逐渐被广泛接受。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、对腹腔内脏干扰少、术后恢复快以及住院时间短，并发症明显减少, 治疗效果明显提高等优点已经被人们承认和接受, 越来越明显地受到病人的欢迎。因其依靠CO 2 气腹行荷电操作,对患者各脏器生理功能产生不良影响及内脏热损伤,临床上最常见的并发症有高碳酸血症、肩部疼痛、恶心呕吐( postoperative nausea and vomiting, PONV)等，尤其是恶心呕吐(PONV)的高发病率日益突出，必须及时解决，否则可能影响微创外科的进一步发展和推广。手术后恶心、呕吐（postoperative nausea a
3、nd vomiting，PONV）是围手术期最值得关注的问题之一，严重的可致反流及误吸，造成急性呼吸道梗阻、Mendelson综合症、吸入性肺炎等。是我们临床医生必须面对的一个“big little problem”，“大的小问题” 1。其发病机理不清，没有确切的治疗手段，是临床实践的迫切需要。Lponv病因不是十分清楚，可能是多元素综合性因素，本文旨在分析腹腔镜胆囊切除术术后恶心、呕吐的相关因素及防治措施。1PONV（腹腔镜术后恶心、呕吐）的发生率腹腔镜术后恶心、呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）倍受国内外关注。国内报道，腹腔镜术后恶心、呕吐
4、发病率高达6080 2，但是各家医院报道不尽相同，国外报道腹腔镜术后恶心、呕吐发病率在5372左右 3，Yuksek NS报道PONV为85% 4，Koivuranta 5 等报道PONV为68%2Lponv可能机理，2.1 高碳酸血症和轻度酸中毒刺激呕吐中枢引起恶心、呕吐 恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting ,PONV) 是术后常见的并发症。Koivuranta 等报道PONV 发生率为68 %。LC术后发生恶心呕吐除因气管内插管麻醉及药物刺激呕吐中枢、吸入麻醉药物刺激胃肠道外,还可能与腹腔镜手术CO 2人工气腹有关 6 。211 二氧化碳气腹引起恶
5、心、呕吐 尽管手术过程中二氧化碳气腹的压力及进气的速度，控制在设定的安全范围，没有形成高碳酸血症，但由于有少量的二氧化碳仍然可以通过腹膜渗人血管，可能形成了“微酸状态”，引起体内酸碱平衡的微弱改变和大脑的相对缺氧，诱发呕吐；212 CO 2在血液中溶解 CO 2在血液中溶解度相对O 2高，而且CO 2可以通过血脑屏障；它可以直接干扰中枢神经系统正常生理活动；CO 2可以使脑血管扩张，通透性增加，引起脑水中；CO 2可以干扰神经信号传导、递子释放等，间接或直接地刺激呕吐中枢引起呕吐。213 残留于腹腔内的CO 2引起恶心、呕吐 术后二氧化碳残留于腹腔内，尤其是隔下残留，刺激隔肌引起痉挛 7 致腹
6、腔内压力增高；CO 2 气腹使腹内压力升高, CO 2 在其压力梯度下通过脏、壁层腹膜弥散入血液，高压气腹使膈肌抬高,肺底部受压,膈肌活动受限和肺顺应性下降,潮气量和功能残气量减少,气道峰压和气道平台压增高,肺泡死腔扩大,最终因肺通气/血流比失调而引起CO 2 潴留,是导致高碳酸血症和轻度酸中毒的一个原因 8 , 高碳酸血症和轻度酸中毒刺激胃肠道机械感受器和化学感受器,使传入迷走神经兴奋性增高,引起催吐中枢兴奋致恶心、呕吐。缺氧和低血压可引起延髓呕吐中枢缺氧，从而引起恶心呕吐 9 22 胃内压力增高及胃排空延迟引起恶心、呕吐 任何抑制胃排空的因素可使胃内容物滞留，胃内压增高，从而增加PONV的
7、发生，术前应用麻醉性镇痛药也可使胃排空延迟 ,病人对手术的恐惧心理及迷走神经兴奋也可以使胃排空延迟，手术时的麻醉平面以及麻醉效应引起胃排空延迟。但是也有学者认为胃排空延迟与 PONV无任何关系 102.3 药物作用 尤其是麻醉药催吐效应如：吗啡类药物可作用于极后区催吐化学感受器，直接引起恶心、呕吐；氯胺酮是术后呕吐的常见原因 其发生率为 48 %，采用丙泊酚（异丙酚 ）静脉诱导PONV发生率则明显降低至16%；OH-具有副交感兴奋作用。2.4 麻醉方式及持续时间，全麻下插管时加压通气，导致胃十二指肠内大量积气刺激迷走神经的兴奋，硬膜外麻醉比全麻 PONV 发生率低，原因主要为阻滞平面高于 T4
8、 ,使心率低于 60 次/min、收缩压低于 11 kpa、舒张压低于6kpa时，恶心、呕吐发生率高2-3倍。局麻药中加入肾上腺素也是 PONV 增加的原因；手术时间越长，PONV发生率越高，麻醉时间 3090 min为 17 %,150210 min 为 40 %,可能与麻醉药总量有关 11 2.5 其他炎性介质，如多巴胺、5羟色胺【3型】 （其中主要是5-HT起作用）和组织胺【1型】等递质刺激外周感受器和呕吐中枢，兴奋迷走神经引起恶心呕吐；也可能与脑干化学感受激发区和孤束核肉毒碱胆碱能感受器和前庭器乙烯胆碱受体激活以及迷走神经传导和内分泌环境等有关。26 手术后病人头部突然运动可刺激前庭迷
9、路系统向呕吐中枢传递引起恶心、呕吐，手术对胃肠的牵拉、术后疼痛等也可以引起PONV。3 呕吐情况分析 呕吐87.0%发生于术后6-8 h，持续时间81.0%为8-1h;呕吐次/例78.0%为1-12次;呕吐物物主要为胃液、胆汁。4 PONV 的预防和治疗41 昂丹司琼与地塞米松预防性治疗腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐昂丹司琼是一种高选择性 5 一HT 受体拮抗药，可拮抗外周及中枢神经 5 一 HT3受体，从而阻断或抑制迷走神经兴奋导致的恶心呕吐反射，还可抑制第四脑室后支区 5 一 HT3 释放从而有效的降低 PONV 的发 生。有报道认为，昂丹司琼在预防 PONV 时，不改变多巴胺 、肾上腺素或抗
10、胆碱能等受体的活性，无东莨菪碱、甲氧氯普胺等止吐药的嗜睡、口干及锥体外系等不良反应。昂丹司琼 对化疗和放射治疗导致的恶心呕吐有效，近年来已应用于 PONV 的预防和治疗。地塞米松止吐作用机制目前尚不清楚，有提示可能与中枢或周围抑制 5-HT 的产生或分泌、中枢前列腺素的合成，改变血脑屏障对血清蛋白的通透性，降低血液中的 5-HT3作用于大恼后极区化学催吐感受区的浓度，从而抑制恶心呕吐的发生 12 ；也有人认为小剂量的地塞米松也能有效地降低 LC 手术的 PONV 发生率。有研究表明：昂丹司琼、地塞米松均可降低 PONV 的发生率，尤其昂丹司琼与地塞米松联用，利用地塞米松强化昂丹司琼的作用，防止
11、恶心呕吐作用更加明显 13。42 格拉司琼对腹腔镜胆囊切除术后恶心 、呕吐的预防作用 格拉司琼是一种高度选择性的 5-H T1受体拮抗剂 ，是常用的 PONV 治疗药物，是通过阻断乙酰胆碱和组织胺受体 ，抑制迷走神经的兴奋起作用，是副作用少、安全性高的强效止吐剂，特别是对各种化学性刺激 、放疗后引起 的恶心 、呕吐有良好的治疗作用，其预防 LC PONV 效果明显优于氟哌利多等非 5-HT3受体拮抗剂类药物 14。 预防性应用格拉司琼能明显减少 PONV 的发生率，但随剂量增加并不能增加镇吐作用，却能增加头痛头昏等副作用的发生。Biswas 等 15 研究表明在 Lc 病人预防性应用格拉司琼加
12、用地塞米松能提 高预防 PONV 的有效率。43 枢复宁对腹腔镜胆囊切除术后恶心 、呕吐的预防作用 枢复宁是 5-HT3受体拮抗剂，高选择性阻断位于化学感受器诱发区的 5-HT3受体，达到预防和治疗恶心、呕吐的效果，一般 PONV 持续在术后 24 小时内发生，尤其在术后 2 小时最明显，发生了恶心、呕吐再应用镇吐药物，疗效远不如预防性用要好。枢复宁止吐主要在麻醉诱导期，从麻醉诱导到手术结束病人苏醒，往往需要 2小时或者更长时间，枢复宁的半衰期是 3 个小时，因此预防性用药的时间选择在手术刚结束麻醉苏醒后立即单剂量静脉注射 4 mg，止吐效果一般维持 6 个小时，达到预防和治疗的效果。5PON
13、V 存在的问题与展望通过分析，我们发现常规手术后恶心、呕吐发病率明显低于腹腔镜术后。国内报道常规腹部手术后恶心、呕吐发病率为 23.55%16，国外报道为 20-30%17。即使考虑全麻因素，腹腔镜术后恶心、呕吐仍明显高于常规手术。全麻后呕吐发病率在 47.47 18 ，所以我们推想腹腔镜术后恶心、呕吐（LPonv）高发病率原因仍然在腹腔内的气体。一方面我们推测想进可能 CO2的代谢与 lponv 有关；另一方面我们想到电刀尾气可能是罪魁祸首。CO 2在血液中溶解度相对 O2高，而且 CO2可以通过血脑屏障；它可以直接干扰中枢神经系统正常生理活动；CO 2可以使脑血管扩张，通透性增加，引起脑水
14、中；CO 2可以干扰神经信号传导、递子释放等，间接或直接地刺激呕吐中枢引起呕吐。电刀尾气是一个被许多人忽略的因素。尾气可能直接刺激胃肠道浆膜和神经末梢引起呕吐；也可能吸收进入血液循环干扰中枢神经活动。可以通过动物实验及临床试验以了解 LC 时的电刀尾气与 PONV的关系，进一步探讨 CO2 气体与 PONV 的关系，指导临床治疗。参考文献：1 Kovac AL。 Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting。Drugs。2000Feb；59（2）213-43。2 冷大跃，谭兴国，熊斐.调和升降法防治腹腔镜术后肩痛呕吐
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