1、局部解剖学 教 案绪论，下肢前面浅层结构【学习内容】 一、股前内侧区浅层结构 （一）大隐静脉 great saphenous vein 内踝前方股骨内侧髁的后方隐静脉裂孔 旋髂浅静脉腹壁浅静脉5 属支 阴部外静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉 大隐静脉曲张 大隐静脉穿刺或切开常选部位（二）腹股沟浅淋巴结 superficial inguinal lymph nodes 1013 个，呈“T”型排列，分纵横两群。横群：腹股沟韧带下方，收集腹前壁下部、臀部、会阴部、肛门、外生殖器和子宫底等结构的淋巴。纵群：大隐静脉近端的两侧，为腹股沟下外、内侧浅淋巴结，收集足、小腿内侧及大腿浅部的淋巴 （三）皮神经概况
2、 股外侧皮神经股神经前皮支隐神经闭孔神经皮支足背外侧皮神经腓浅神经足背内侧、中间皮神经 （四）阔筋膜 broad fascia 阔筋膜增厚髂胫束，临床上常用以缝合或修补体壁薄弱和缺损 阔筋膜缺口隐静脉裂孔（卵圆窝） ，筛筋膜 阔筋膜发出 3 个肌间隔： 外侧肌间隔（较强） 内侧肌间隔（较薄） 股后肌间隔（薄弱） 二、小腿前区浅层结构 （一）皮神经概况 隐神经（L2、3）：小腿内侧 腓浅神经（L4，S1、2） 足背皮神经（内侧到外侧）：隐神经、趾背神经、足背内侧皮神经、足背中间皮神经及足背外侧皮神经 （二）深筋膜的有关结构 小腿深筋膜在踝关节附近增厚，形成支持带以约束有关的肌腱。 伸肌支持带：小
3、腿横韧带、小腿十字韧带 腓骨肌支持带 屈肌支持带：分裂韧带 【小结】一、阴股沟皮瓣 下肢皮肤内侧（特别为股内侧）较薄，皮脂腺较多；外侧和后部较厚。大腿前、内侧皮肤面积较大，位置隐蔽，因此股前部和内侧区为皮瓣理想的供区之一。以阴股沟皮瓣为例： 1皮瓣范围 会阴部与股部之间的沟称阴股沟。该皮瓣前达耻骨结节平面；后达肛门中点平面；内侧男性达阴囊根部，女性达大阴唇外侧，可供范围约 158 cm。 2皮瓣的特点 （1）供区皮肤薄而柔软，绝大部分无毛，具有一定弹性，皮脂腺丰富，皮肤湿润，尤以阴囊（阴唇）外区更佳。 （2）供区血管神经丰富。 （3）部位隐蔽，切取后供区可直接缝合。 3皮瓣的动脉 （1）阴部外
4、动脉：起于股动脉； （2）阴唇（阴囊）后动脉：平肛门起于会阴动脉； （3）闭孔动脉皮支。 二、大隐静脉的临床应用解剖 1大隐静脉位于下肢内侧皮下，是人体最长的静脉，因缺乏肌肉的保护，是人体易曲张的静脉之一。因曲张的静脉压迫皮肤的血供，常引起皮肤溃烂，而需将静脉结扎抽出。在结扎或抽出大隐静脉时要将其根部 5 个属支一并结扎，以防复发。 2大隐静脉与深静脉间有丰富的交通支，切取其一段作为桥接物（如桥接冠状动脉）不会影响下肢浅层的静脉回流。 3大隐静脉穿刺、切开术常选的部位 （1）股三角内、腹股沟韧带中、内 1/3 交界处或耻骨结下外方 34 cm 处股隐点。（2）内踝前方。股前内侧区、小腿前外侧区
5、和足背【学习内容】一、股前内侧区（一）股前内侧区肌群1. 缝匠肌 sartorius起髂前上棘，止胫骨体内侧面的上部作用：屈并外旋大腿，协助屈小腿且使小腿稍微内旋神经支配：股神经2股四头肌 quadriceps femoris股直肌：起髂前下棘和髋臼上缘股中间肌：起股骨体前面股内侧肌：起股骨粗线的内侧唇 髌韧带止于胫骨粗隆股外侧肌：起股骨粗线的外侧唇作用：伸小腿，股直肌尚能协助屈髋关节神经支配：股神经3股内侧肌群（内收肌群）浅层：股薄肌、长收肌、耻骨肌深层：短收肌、大收肌起闭孔周围骨面各肌止点如下：耻骨肌 pectineus：止小转子，股骨粗线处长收肌 adductor longus：止股骨粗
6、线中分股薄肌 gracilis：止胫骨内侧面上部短收肌 adductor brevis：止 股骨粗线上分大收肌 adductor magnus：腱膜止股骨粗线全长，圆腱止内收肌结节收肌腱裂孔腱膜与圆腱之间作用：内收和外旋大腿神经支配：闭孔神经（二）股三角 femoral triangle腹股沟韧带 上界境界 长收肌的内侧缘 内侧界缝匠肌的内侧缘 外侧界前壁：阔筋膜后壁：髂腰肌、耻骨肌、长收肌（外侧内侧）内容（navel）：股神经、股动脉、股静脉、股管等（外内）1股鞘 femoral sheath长约 34cm，是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘。外侧格：容纳股动脉中间格：容纳股静脉内侧格：
7、形成股管2股管 femoral canal为一漏斗形间隙，下端为盲端，上端借股环 femoral ring 开口于腹腔。内含有疏松结缔组织、淋巴管和 1 个淋巴结。前界：腹股沟韧带后界：耻骨肌及其筋膜内侧界：陷窝韧带外侧界：股静脉腹部脏器通过股管突出至股部形成股疝。股疝从腹股沟韧带的深面下降到股部，直达卵圆窝的上部。由于卵圆窝为阔筋膜上的一个弱点，因此股疝可以由此突至皮下。示股鞘与股疝 还纳股疝需扩大环口时，只能向前或向内切开扩大。 行股疝手术时，要注意闭孔动脉的变异。正常时，该动脉起于髂内动脉，异常时可起于腹壁下动脉（中国人出现率达 17.95%） ，经过陷窝韧带的内面，故向内切开陷窝韧带扩
8、大股环时，有可能引起动脉损伤而造成大出血。 股疝与腹股沟疝的主要区别：前者在腹股沟韧带下方突至皮下，而后者在腹股沟韧带的上方突出。3股动脉 femoral artery髂外动脉（腹股沟中点腹股沟韧带的深面）股动脉股三角收肌管收肌腱裂孔腘动脉 股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，也是临床上急救压迫止血和穿刺的部位。主要分支有：（1）腹壁浅动脉 superficial epigastric a.：穿筛筋膜向上行，越过腹股沟韧带浅面，分布于腹前部的皮肤。（2）旋髂浅动脉 superficial iliac circumflex a.：穿筛筋膜或阔筋膜，行向髂前上棘，供养邻近的皮肤。（3）阴部外
9、动脉 external pudendal a.：分浅支和深支，行向外阴部，供养外生殖器皮肤和有关结构。（4）股深动脉 deep femoral a.：在腹股沟韧带下方约 35cm 处发出，在股动脉的后面于股内侧肌与内收肌之间下行。旋股外侧动脉：经股直肌深面行向外方，分出升支及降支。升支供养阔筋膜张肌、臀上部及髋关节。降支分布于股前外侧，向下可达膝关节附近。旋股内侧动脉：向内侧行走，又分深浅两支，分布于股内侧部，最后转向股后部。穿动脉：约 34 支，分别称为第 1、2、3、4 穿动脉，穿过内收肌群的附着处进入股后部。（5）膝降动脉：在股动脉下端发出，穿内收肌管的前壁下降，供养股内侧肌及膝关节。4
10、股静脉 femoral vein在股三角位于动脉的内侧，往下渐渐移于动脉的后方。 至股三角尖端，股动脉在前，股静脉居后，其深面还有股深动脉和股深静脉。若股三角尖端受到枪伤或刀戳，可损伤此四条血管，造成大出血。5股神经 femoral nerve（L 14）肌支：支配股四头肌、缝匠肌和耻骨肌皮支：股中间皮神经、股内侧皮神经、隐神经（伴大隐静脉） 本室研究发现在股部，隐神经常先行于动脉外侧，再下行于动脉前方，最后下行于动脉的内侧。以后穿出收肌管，在小腿内侧与大隐静脉伴行。大多数位于静脉后方，也可位于静脉的前方或深面。（三）收肌管 adductor canal（缝匠肌下管）长约 1517cm，为位于
11、股部中 1/3 段内侧的三角形肌间隙。前壁：缝匠肌及其深面的腱膜外侧壁：股内侧肌后壁：长收肌及大收肌上口：接股三角尖下口：内收肌腱裂孔内容：股 A.、股 V.、隐神经、股 N.股内侧肌肌支、膝降动脉，股 A.位于股 V.的前内侧，隐神经位于股 A.的内侧。（四）闭孔血管神经束1闭孔动脉 obturator a.：从髂内动脉发出后，经闭膜管分布于股内侧部。分支比较细小且分散。2闭孔神经 obturator n.（L24）：经闭膜管出骨盆后，分为前、后两支前支：短收肌前面，支配长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及膝关节后支：短收肌后面，支配闭孔外肌和大收肌皮支：分布于股内侧部皮肤。二、小腿前外侧区和足
12、背（一）小腿前外侧区肌群1小腿前肌群起于胫骨外侧面、腓骨前面及其间的骨间膜。胫骨前肌 tibialis anterior：止第 1 楔骨及第 1 跖骨底，背屈足、内翻足mu 长伸肌：止mu 趾远侧骨底，伸 mu 趾、背屈足、足内翻趾长伸肌：4 束肌腱分别以趾背腱膜止25 趾的中间和远侧趾骨，伸 25 趾，助足背屈及外翻第三腓骨肌：止第 5 跖骨底背面，背屈足及外翻。神经支配：腓深神经2小腿外侧肌群起于腓骨外侧面，外翻足，协助足跖屈。腓骨长肌：止第 1 跖骨底及第 1 楔骨外侧腓骨短肌：止第 5 跖骨粗隆神经支配：腓浅神经（二）足背肌有 mu 短伸肌和趾短伸肌，由腓深神经支配，可伸 1、2、3、
13、4 趾。 在活体上，有的人足背肌的肌腹显得特别隆起而柔软，切勿误以为是腱鞘囊肿。（三）胫前动脉和足背动脉1. 胫前动脉 anterior tibial artery：自小腿骨间膜上部穿入小腿前部，立即发出胫前返动脉向上参加膝关节动脉网的组成。走行：本干与腓深神经伴行，胫骨前肌与趾长伸肌之间位于胫骨前肌与 mu 长伸肌之间（在小腿中部）mu 长伸肌与趾长伸肌之间（在踝关节上方）向下续于足背动脉2. 足背动脉（四）腓总神经 common peroneal nerve经腘窝外侧缘腓骨小头下外方穿过腓骨长肌深面分为腓浅神经和腓深神经两个终末支1腓浅神经 superficial peroneal n.：
14、行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支配这两个肌；本干至小腿中、下 1/3 交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。2腓深神经 deep peroneal n.：穿过腓骨长肌起端，进入前肌群，伴随胫前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第 1、2 趾相邻的皮肤。 腓总神经在腓骨小头下外方绕过腓骨颈处，位置较浅，贴骨而行，故易损伤，如此处受到外伤或使用固定器材易造成压迫该神经而使受伤。腓总神经损伤后，小腿前肌群和外侧肌群的运动障碍，表现为足下垂和足内翻（由于拮抗肌占优势） 。因此，患者步行时，必须用力提高下肢，髋、膝关节屈曲过大，临床上称这种特别的步态为“跨阈步态
15、” 。感觉障碍见于小腿前外侧和足背。【小结】一、股动脉穿刺的解剖学基础股动脉在腹股沟韧带中点深面续于髂外动脉，通过股三角进入收肌管，出收肌腱裂孔移行为 动脉。在股三角内，股动脉位置表浅，仅有皮肤、浅筋膜和阔筋膜覆盖。股动脉起始段约 34 cm 外径较粗，可达 0.9 cm。它走行于股鞘的外侧部，其内侧为股静脉，外侧为股神经。操作要点：1穿刺部位选择在腹股沟韧带中点稍下方，动脉搏动最明显处。2股动脉穿刺经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘至股动脉壁，其深度约 2 cm。3穿刺时，针头垂直或与股动脉长轴呈 40角刺入。当针尖刺入深筋膜有搏动感时，提示已触及股动脉壁，再向前稍推进即刺入动脉，此时可见鲜血涌入
16、注射器。不可刺入过深，以免穿透动脉后壁。二、股疝的解剖学基础股环是腹前壁下部一个潜在的薄弱点，在腹内压增高时，腹腔内容物可通过股环，股管突出到股部（股三角的皮下）而发生股疝。股疝多见于女性，主要因女性骨盆较宽，股管较大和生育后腹肌紧张度降低等因素。因股环较小，周围结构（除外侧壁）缺乏弹性，故股疝发生后常不易复位而出现绞窄疝。在作股环扩大时，一定要注意在内侧的陷窝韧带有无异常的闭孔动脉，该动脉的出现率为 17.95%。应在手术中加以注意，防止伤及。三、股薄肌（肌）皮瓣股薄肌位于股内侧，是大腿内收肌群中最内侧最浅层的一块长而薄的肌，起自耻骨下支，止于胫骨粗隆内侧面。该肌皮瓣的特点：1位置浅表，易于
17、切取。2肌腹（34.5 cm） ；肌腱（14.3 cm）均较长，转移方便，活动范围较大。3血供丰富，肌的主要血管口径大（股深动脉发出的肌支外径 2.6 mm） 、蒂长 64.9 mm。4切取后有对供应功能影响不大、切口可直接缝合、疤痕隐蔽等优点。臀区、股后区【学习内容】一、浅层结构（一）皮肤和浅筋膜皮肤厚而结实，具有丰富的皮脂腺和汗腺。浅筋膜较发达，形成致密的脂肪垫和结缔组织隔，有弹性、耐摩擦。皮下脂肪女性明显多于男性。（二）皮神经臀上皮神经 superior clunial n.（L 13 ）：3 支，分布于臀上部的皮肤臀内侧皮神经 medial clunial n.（S 13 ）：3 支，
18、分布于臀内侧部皮肤臀下皮神经 inferior clunial n.：23 支，分布于臀下部的皮肤二、深筋膜（臀筋膜）遮盖于臀大肌和臀中肌的表面，发出许多纤维隔伸入臀大肌的肌束内，因此臀大肌的纤维显得很粗，臀筋膜不易从肌肉表面剥离下来。三、臀大肌 gluteus maximus起髂骨、骶、尾骨及骶结节韧带的背面止臀肌粗隆和髂胫束神经支配：臀下神经作用：后伸并外旋大腿；下肢固定时，防止骨盆前倾，对维持直立姿势有重要意义。四、臀大肌深面的结构（一）骶结节韧带和骶棘韧带。与坐骨大切迹，坐骨棘和坐骨结节围成坐骨大、小孔。（二）梨状肌 piriformis起骶骨前面，肌腹穿过坐骨大孔，将坐骨大孔分为梨状
19、肌上孔和梨状肌下孔。止股骨大转子的后上缘作用：使大腿外旋。梨状肌上、下孔内有许多重要的神经血管经过。表面投影：由髂后上棘至尾骨尖连线中点与大转子间作一连线，梨状肌在此线上下 2 cm 范围内。（三）出入梨状肌上孔的结构臀上神经：行于臀中肌与臀小肌之间，与臀上动脉深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。臀上动、静脉：臀上动脉发自髂内动脉，分浅、深两支，浅支行于臀大肌和臀中肌之间，深支行于臀中肌与臀小肌之间，供应邻近的结构。臀上静脉：臀上动脉伴行，注入髂内静脉。（四）出入梨状肌下孔的结构坐骨神经 sciatic nerve：臀大肌深面经坐骨结节与大转子之间稍内侧股后区股后皮神经：于臀大肌的掩盖下
20、降至股后区臀下动脉：发自髂内动脉，供应臀下部及股后上部的结构及坐骨神经干臀下静脉：与臀下动脉伴行，汇入髂内静脉臀下神经：支配臀大肌闭孔内肌神经：支配闭孔内肌阴部内动脉：发自髂内动脉，绕过骶棘韧带，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，分支供应会阴部及外生殖器。阴部内静脉：与同名动脉伴行，入盆后汇入髂内静脉。阴部神经：与阴部内动、静脉伴行，分支分布于会阴部肌肉和皮肤。（五）臀中肌、臀小肌臀中肌：起髂骨背面，止股骨大转子尖端，受臀上神经支配。外展髋关节；前部纤维收缩内旋大腿，后部纤维收缩外旋大腿。臀小肌：起止、神经支配及作用同臀中肌（六）外旋髋关节的小肌肉闭孔内肌：起闭孔膜内面，穿经坐骨小孔，跨髋关节后方，止
21、股骨大转子窝，受闭孔内肌神经支配。该肌腱上、下各附有一小肌，分别称上、下孖肌。股方肌：起坐骨结节，止股骨大转子，受骶丛分支支配。闭孔外肌：起闭孔膜外面，向后上方经髋关节囊的下方，止股骨大转子窝，受闭孔神经支配。（七）髋关节周围的血管吻合髋关节周围有闭孔动脉、旋股内、外侧动脉，臀上、下动脉、穿动脉等组成吻合。臀部十字吻合：位于臀大肌深面，大转子和股方肌附近两侧旋股内、外侧动脉上部臀下动脉下部第 1 穿动脉（八）股骨头的血液供应 闭孔动脉髋臼支旋股内侧动脉、旋股外侧动脉的关节支滋养动脉 当股骨颈在关节囊内骨折时，可损伤上述血管，以致股骨头血供不足，引起股骨头坏死或骨折不愈合。（九）股后肌群（腘绳肌
22、）均起于坐骨结节，受坐骨神经支配，可屈膝、伸髋；当屈膝关节时，股二头肌能使小腿轻度外旋；半膜肌和半腱肌能使小腿轻度内旋。股二头肌：长头起坐骨结节，短头起股骨粗线，止腓骨头半腱肌：止胫骨上端内侧面半膜肌：止胫骨内侧髁的后面【小结】一、股骨干骨折移位的解剖学基础股骨为人体最长的管状骨，骨干后方有粗线，此线为手术整复骨折端对位的标志，围绕骨干周围有 3 群纵行强大的肌肉，故股骨干骨折后，由于肌肉的牵引，都有缩短的趋势。所以股骨干骨折后，常用牵引方法进行治疗。1股骨干上 1/3 处骨折上段由髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外展外旋髋关节的小肌群的牵拉，产生屈曲、外展和外旋移位；下段受内收肌群，股前肌群和股后肌
23、群的牵拉，向上，向内移位。所以治疗时，须将下肢牵引，且置于外展 40和屈髋位，以便使上下两段对好。2股骨干中 1/3 骨折骨折上段移位与上 1/3 骨折基本相同。下段受内收肌群及股前、后肌群牵拉，常有骨折端重叠，上段在前，下段在后。因股骨粗线有较多肌肉止于其上，骨片不易完全分离，也可以不出现骨折重叠，受内收肌群的牵拉呈现凸向外的成角畸形。牵引治疗时，屈髋和外展程度可减少到 25。3股骨干下 1/3 骨折下段因受腓肠肌的牵拉向后倾，有时可刺伤腘血管。治疗处理时，应使膝关节屈曲，借以松驰腓肠肌，减少对腘血管的压迫。二、梨状肌综合征的解剖学基础坐骨大孔由骨和韧带围成，伸展性很小，梨状肌通过其中，将该
24、孔分隔为梨状肌上孔和梨状肌下孔，梨状肌下孔通过的血管神经较多且较集中，通过的神经以坐骨神经为主，因坐骨神经与梨状肌的解剖关系密切，故因该肌病变，如肿胀、出血、肥厚或瘢痕化等可压迫坐骨神经而引起病人的腰腿痛，称梨状肌综合征。可用坐骨神经通道扩张术治疗梨状肌综合征，行扩张术时坐骨神经外侧无重要结构，内侧有臀下动、静脉应特别注意。腘窝、小腿后区和足底【学习内容】一、小隐静脉足背静脉弓的外侧份经外踝后方小腿后面腘静脉二、皮神经股后皮神经：臀大肌下缘（股骨大转子与坐骨结节之间）沿股后正中线垂直下降终支于腘窝处浅出腓肠内侧皮神经：由胫神经发出腓肠肌内、外侧头之间与腓神经交通支合成腓肠神经（在小腿中部）腓肠
25、外侧皮神经：由腓总神经发出在腘窝外侧角穿出发出腓神经交通支腓肠神经：腓肠内侧皮神经+腓神经交通支腓肠神经（在小腿中、下 1/3 处） ，伴随小隐静脉下行，经外踝与跟腱之间，行向足背外侧缘，改名为足背外侧皮神经。 据本室研究：腓肠神经合成部位 81.3%在小腿下 1/3 处，14.3%在小腿中 1/3 处。三、腘窝的深筋膜（腘筋膜）为阔筋膜的一部分，厚而致密，腘窝内感染脓肿不易向浅层扩散，往往给诊断带来困难。腘窝脓肿向上可以沿着血管、神经束蔓延至收肌管或股后区、臀区，向下可通向小腿后区。五、腘窝 popliteal fossa（一）位置和境界上外侧界：股二头肌上内侧界：半腱肌和半膜肌下内侧界：腓
26、肠肌的内侧头下外侧界：腓肠肌的外侧头底：股骨的腘平面、膝关节囊后部（腘斜韧带） 、腘肌及其筋膜（由上向下）顶：腘筋膜。（二）内容胫神经：沿正中线下行自腘窝上角到下角腓肠肌深面皮支：腓肠内侧皮神经，穿腘筋膜到浅层，与小隐静脉伴行。肌支：到邻近的腓肠肌内、外侧头，比目鱼肌，腘肌；关节支：到达膝关节腓总神经：沿股二头肌腱的内侧下行腓骨颈的外侧腓浅神经腓深神经皮支：腓肠外侧皮神经关节支：支配膝关节腘动脉：位置最深，收肌腱裂孔腘窝降至腘肌下缘胫前动脉、胫后动脉。表面投影：由腘窝上角内侧一横指处到腘窝下角的连线膝关节支：膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉腘静脉：与腘动脉伴行，
27、共同包于一个血管鞘中。位于动脉的浅面，收纳小隐静脉和与腘动脉各分支伴行的静脉。 腘动脉上段紧贴股骨腘平面；当股骨下部骨折向后移位时，易伤及腘动脉。淋巴结：沿腘血管两侧腓列（约 45 个）六、膝关节周围的血管吻合膝降动脉旋股外侧动脉降支膝上内侧动脉膝上外侧动脉膝中动脉膝下内侧动脉膝下外侧动脉胫后返动脉胫前返动脉 腘动脉所发的关节支与小腿动脉的关节支之间侧支吻合不丰富，代偿功能不良，故临床施行腘动脉结扎时，下肢血供不足的情况较常发生。七、小腿后区（一）小腿后肌群分浅、深两层，共 7 块肌肉，均受胫神经支配。腓肠肌：内、外侧两头，起于股骨内、外侧髁后面，使足跖屈和屈膝浅层 比目鱼肌：起于腓骨上端后面
28、和胫骨比目鱼肌线，使足跖屈跖肌：起自股骨外侧髁及膝关节囊后方腘肌：起股骨外侧髁，止胫骨比目鱼肌线上方的骨面，屈膝并内旋小腿趾长屈肌：起胫骨后面，止第 25 趾的末节趾骨，屈第 25 深层 趾，跖屈足，协助足内翻胫骨后肌：起胫腓骨后面及小腿骨间膜，止舟骨粗隆及邻近骨面，跖屈足，足内翻mu 长屈肌：起腓骨后面，止 mu 趾末节趾骨，屈 mu 趾，跖屈足，协助足内翻（二）小腿后区的血管神经胫后动脉足底内侧动脉、足底外侧动脉两终支腓动脉：是胫后动脉最粗大的分支肌支：营养邻近肌腓骨滋养穿支：于外踝上方穿小腿骨间膜至小腿前面 腓骨滋养动脉于腓骨中点稍上方进入腓骨，临床上借助显微外科小血管吻合术，可将带腓动
29、脉及其腓骨滋养动脉的游离腓骨移植到别处。但也有不同意用游离腓骨移植的，认为腓骨在支持小腿的功能方面有一定作用。胫神经：为坐骨神经较粗大的终末支腓肠内侧皮神经肌支：支配腘肌、腓肠肌、跖肌及比目鱼肌足底内、外侧神经：支配足底肌群及皮肤八、踝管 malleolar canal 及内容物由屈肌支持带、内踝、跟骨内侧面共同构成。内容物（由前向后）：胫骨后肌腱；趾长屈肌腱胫后动、静脉及胫神经mu 长屈肌腱 踝管内有疏松结缔组织，是小腿后区通向足底的重要路径。小腿或足底感染时，可经踝管相互蔓延。踝后区的外伤、出血或肿胀均可压迫踝管的内容物，引起踝管综合征。九、足底（一）浅层结构1皮肤：坚厚致密，汗腺多，负重
30、较大的部位，角化层形成胼胝。2浅筋膜：较厚，含有大量的脂肪组织，并有致密的结缔组织（纤维束）将皮肤与跖腱膜紧密相连。（二）深筋膜足底深筋膜可分浅、深两层。浅层又分内、中、外 3 部分，两侧部稍薄，中间部最厚形成跖腱膜。深层为覆盖在骨间肌表面的骨间跖侧筋膜。足底腱膜 plantar aponeurosis 呈三角形，其尖向后，附着于跟骨结节，向前分裂成五束，终于 15 趾。该腱膜具有保护足底血管、神经和加强足底纵弓的作用。跖腱膜向深部发出两个筋膜隔，分别附着于第 1、5 跖骨，将足底分为 3 个间隙，即内、外侧间隙和中间隙。（三）足底肌群足底肌与手肌在配布与层次上大同小异，分为外侧、中间、内侧
31、3 群，也可分为 4 层：1足底第 1 层肌：mu 展肌：足底内侧神经支配， mu 趾外展。趾短屈肌：足底内侧神经支配，使 25 趾跖屈。小趾展肌：足底外侧神经支配，使小趾外展。2足底第 2 层肌：趾长屈肌mu 长屈肌足底方肌：足底外侧神经支配，协助趾长屈肌屈趾。蚓状肌：4 条小肌，足底内、外侧神经支配，伸 25 趾。3足底第 3 层肌：mu 短屈肌：足底内侧神经支配，屈 mu 趾。mu 收肌：有斜、横两头,足底外侧神经支配，内收 mu 趾，斜头还能屈 mu 趾。小趾短屈肌：足底外侧神经支配，屈小趾。4足底第 4 层肌：骨间跖侧肌 3 条，足底外侧神经支配，内收第 35 趾。（四）足底的血管神
32、经1足底内侧神经：走在 mu 展肌与趾短屈肌之间的足底内侧沟内。皮支：分布于 mu 侧三个半趾跖侧的皮肤肌支：支配外展 mu 肌、mu 短屈肌、趾短屈肌和第 1 蚓状肌2足底外侧神经：由踝管通向足底，先走在第 1、第 2 层足底肌肉之间，后经趾短屈肌与小趾展肌之间的足底外侧沟内。皮支：分布于小趾侧一个半足趾跖侧的皮肤肌支：支配除足底内侧神经支配的以外的足底肌肉3足底内侧动脉：分布于足底内侧的肌肉、关节及皮肤。4足底外侧动脉：至第 5 跖骨底处发支至小趾，主干转向内侧，经 mu 收肌斜头与骨间肌之间，至第 1 跖骨间隙处，与足背动脉的足底深支吻合构成足底弓。自弓的凸侧发出 4条趾底总动脉行于跖骨
33、间隙。趾底总动脉前行至跖趾关节附近，各分为 2 支趾底固有动脉，供应 15 趾的相对缘。【小结】一、腓肠神经重要的周围神经损伤超过 20 mm 以上时，因其张力过大而不能直接作端端吻合，此时需用神经移植体来桥接，腓肠神经和隐神经等皮神经常被用作神经移植体。1腓肠神经的形态 腓肠神经由腓肠内侧皮神经（胫神经）与腓神经交通支（腓肠外侧皮神经）吻合而成的为 89%，其吻合部位常在小腿下 1/3，由腓肠内侧皮神经直接延续为腓肠神经者占 9%。腓肠神经位于跟腱外侧者为 94%，在小隐静脉外侧者为 64%。2腓肠神经作为神经移植体的优点位置浅表，解剖位置较恒定，易寻找；神经移植体有恒定的血供；切取后对供区
34、的感觉丧失较小。二、腓骨的临床解剖1腓骨颈外侧有腓总神经经过，腓骨颈处骨折或手术，下肢石膏固定或小腿外侧较长时间受压等均可引起腓总神经损伤，表现马蹄内翻足。2腓骨移植体腓骨为细长管状骨（成人腓骨均长为 34 cm） ，较为坚固，有恒定的血供（约 90%的腓骨有一个滋养孔而大多数都位于腓骨中 1/3 部） ，位置浅表，易于切取，既可作四肢骨缺损的修复，又可作其它部支撑固定之用。腓骨切取长度应在 1/2 以下，切取部位宜在踝关节上方 10cm 以上。面部浅层结构【学习内容】一、皮肤面部皮肤有一定的天然皮纹，作手术切口时应考虑皮纹的方向和皮下血管、神经及面肌纤维的走向，一般不宜作垂直切口。二、浅筋膜
35、睑部皮下组织少而疏松，水肿在此部显现最早。浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。三、面肌面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。 眼周围肌：眼轮匝肌口周围肌：口轮匝肌、提上唇肌、颧肌、笑肌、提口角肌、颊肌、降口角肌和降下唇肌四、腮腺（一）腮腺咬肌筋膜腮腺鞘咬肌筋膜 腮腺鞘与腮腺结合紧密，并发出间隔深入到腺实质，将腮腺分隔成许多小叶。当腺体炎症时常引起剧痛，化脓时可使腮腺小叶成为独立散在的小脓灶。所以在诊断时，不能单纯依靠波动感作为化脓的指征，在切开排脓时，须注意引流每一脓腔。 腮腺鞘的浅层致密，深层薄弱且不完整，腮腺脓肿易穿入深部，形成咽旁脓肿或穿向颈部。（二
36、）腮腺 parotid gland腮腺的毗邻：上缘：邻颧弓、外耳道和颞下颌关节下缘：达下颌角；前缘：邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；后缘：邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份 由于腮腺紧邻外耳道，所以腮腺脓肿常可蔓延至外耳道和中耳，反之外耳道感染亦可扩散至腮腺。 腮腺肿胀可压迫耳垂使其移向外上方，此为腮腺肿胀特有的体征。腮腺深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。 腮腺床：由腮腺深面的茎突诸肌及颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经共同形成，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。 腮腺乳头：腮腺管开口于与上颌第二磨牙相对的颊粘膜处的粘膜隆起，可经此乳头插
37、管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。（三）穿经腮腺的血管、神经纵行者：颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经横行者：上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支 当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。五、咬肌 masseter六、血管、神经及淋巴（一）血管面动脉：起自颈外动脉穿经下颌下三角在咬肌止点前缘处进入面部经口角和鼻翼外侧至内眦内眦动脉面静脉：起自内眦静脉伴行于面动脉的后方与下颌后静脉的前支汇合（下颌角下方）注入颈内静脉眶下动脉：与眶下神经伴行经眶下孔到面部下颌后静脉：在腮腺内，颞浅静脉+上颌静脉，前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；
38、后支与耳后静脉合成颈外静脉。颈外动脉：至下颌颈平面分为上颌动脉、颞浅动脉两终支 在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可触及面动脉的搏动，面动脉供血区出血时，可压迫此点止血。（二）神经1. 三叉神经在面部的分支眶上神经眶下神经颏神经：下颌部手术时，颏孔为麻醉的部位之一2.面神经第 1 段：1.01.5cm，茎乳孔入腮腺以前第 2 段：腮腺内段。上、下两干颞、颧、颊、下颌缘、颈 5 组分支第 3 段：穿出腮腺以后的部分，呈扇形分为五组分支，支配面肌 正常情况下，面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时两者常紧密粘连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。（三）淋巴下颌下淋巴结、颏下淋巴结、颧淋
39、巴结、下颌淋巴结【小结】一、腮腺手术与面神经损伤的应用解剖1腮腺手术中要注意其邻近的结构、穿行于其中的血管和神经，以及深面的颈内动、静脉，舌咽神经，迷走神经和舌下神经共同形成的“腮腺床” 。其中最重要的是注意保护面神经。2保留面神经的方法 面神经分支在腮腺内形成丛，当腮腺切除时，一般采用两种方法保留面神经，以免损伤之。先寻找面神经主干。由于面神经第一段从茎乳孔穿出位于腮腺深面，尚未进入腮腺，故从外耳道下方剥离腮腺鞘达乳突前方，可显露面神经主干。再由此向远端分离其分支比较完全彻底。沿其终支向近端分离，寻其主干。先在咬肌前缘与下颌体下缘相交处找到面血管，在血管的浅面，沿下颌体下缘找出面神经的下颌缘
40、支，然后沿此支向后上深入腮腺追踪面神经主干，再分离其他分支而切除腮腺。不管采取何种方法，都不应使面神经离开基床。3面神经损伤后的临床表现 为面肌瘫痪的临床表现。若主干损伤，则伤侧额纹消失，不能闭眼，鼻唇沟变平坦；发笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出；因眼轮匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消失。若面神经某一支损伤，则表现为部分面肌瘫痪。二、三叉神经的临床应用解剖面部的感觉由三叉神经分布，三叉神经痛是面部疼痛的原因之一。三叉神经阻滞既能用于三叉神经痛的诊断和治疗，又能用于耳鼻喉科、眼科及口腔科手术的麻醉。1面部麻醉的进针点 眶上神经、滑车神经阻滞，在眶上缘中间偏内侧摸出切迹，此处多
41、数有压痛，距正中线约 2.5 cm,垂直进针。眶下神经阻滞时用手摸到眶下孔，有压痛，刺入点在鼻翼旁 0.5 cm。穿刺时用左手示指触扪眶下孔以指引针尖方向，约刺至 1.52.0 cm 即到达眶下孔边缘，刺及眶下神经时，病人产生由鼻翼向上唇的放射痛。然后再向外、上、后方 4050角进针 0.30.5 cm，注入麻药。2三叉神经痛的压痛点 三叉神经痛的病人，发病支在神经穿孔处有压痛点，即眼神经在眶上孔、上颌神经在眶下孔和下颌神经在颏孔处。颅顶部【学习内容】一、额顶枕区前：眶上缘后：枕外隆凸、上项线两侧：借上颞线与颞区分界层次：皮肤浅筋膜(皮下组织 ) 帽状腱膜及枕额肌腱膜下疏松结缔组织 颅骨外膜1
42、皮肤含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，是疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈合较快。2浅筋膜前组：滑车上动、静脉、滑车上 N 和眶上动、静脉和眶上 N外侧组：颞浅动、静脉、耳颞 N 以及耳后动、静脉和耳大、枕小 N后组：枕动、静脉和枕大神经等，分布于枕区3帽状腱膜 epicranial aponeurosis 前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。4腱膜下疏松结缔组织（腱膜下间隙） ，移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起。头皮撕脱伤也多沿此层分离。5颅骨外膜：严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。二、颞区层次：皮肤浅筋膜颞筋膜颞肌颅骨外
43、膜1皮肤 颞区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝合，愈合后的瘢痕亦不明显。2浅筋膜 血管和神经可分为耳前和耳后两组耳前组：颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行。耳后组：耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。3颞筋膜4颞肌：起颞窝和颞筋膜深层经颧弓深面止于下颌骨的冠突 颞肌附着牢固，手术时不易剥离，所以行下颌骨切除时，可将喙突剪断保留。 经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅减压术常采用颞区入路。5骨膜：与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。 颞筋膜下疏松结缔组织中有出
44、血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿；而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。【小结】一、颅顶部软组织的临床应用解剖1软组织感染或外伤后的表现及处理感染和外伤涉及不同层次，临床表现不同，处理要求也不一样。皮肤和皮下组织结构致密，感染时渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。腱膜下组织结构疏松，因此腱膜下的感染则很易扩散，出血易广泛蔓延，形成较大的血肿，瘀斑可出现于鼻根及上眼睑皮下。骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内。当头皮裂伤伴有
45、帽状腱膜横向断裂时，因枕额肌的收缩，创口裂开较大。缝合头皮时，应将腱膜仔细缝合，以减少皮肤张力，有利于创口愈合。2头皮血管神经走行特点供应头皮的动脉主要来自颈外动脉的分支，它们都是由下而上呈放射状走向颅顶，一方面，当颅顶软组织创伤出血时，单一部位的压迫止血往往效果不理想，需要包扎止血；另一方面，颅顶手术时，切口应与血管、神经平行。如需做皮蒂切开时，蒂部应位于下方。颅顶皮肤的神经分布、来源不同，且互有重叠，因此应同时进行相邻的神经干阻滞麻醉，才有良好效果。由于神经末梢在皮下组织层分布丰富，浸润麻醉应注入皮下组织层内。二、颞浅动脉的临床应用解剖1由于颞浅动脉的位置恒定而浅表，是临床常用的摸脉点和压
46、迫止血点。 2在颌面部恶性肿瘤患者，还可经该动脉逆行插管化疗。熟悉颞浅动脉、上颌动脉和颈外动脉三者之间的位置关系，有助于顺利进行逆行插管术。颞浅动脉与颈外动脉一般呈一直线，但少数可呈一定角度(120170 )，尤其在老年人因颞浅动脉多迂曲，常与颈外动脉之间呈一定角度。也有的颞浅动脉发自上颌动脉。颞骨颧突根部上缘与颈总动脉分叉点(在体表约平甲状软骨上缘)之间的距离，平均为 8.7cm，是决定插管长度的重要标志。3颞浅动脉顶支的管径和长度，都适合在颅内、外搭桥术中使用。三、颅内、外静脉的交通及其临床意义1面静脉途径一方面面静脉经眼静脉直接与海绵窦交通，另一方面借面深静脉经翼丛，进而与海绵窦相交通。
47、口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收缩可促使血液逆流。因此，在两侧口角至鼻根连线所形成的三角区内，若发生化脓性感染，易循上述途径逆行至海绵窦，造成颅内感染，故此区有面部“危险三角”之称。2导静脉和板障静脉途径在头皮内直穿颅骨行走的导静脉将头皮静脉与颅骨板障静脉及颅内硬脑膜静脉窦相通连，使颅内外静脉直接交通。导静脉无瓣膜，正常时可以平衡颅内、外静脉的压力。若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此腱膜下间隙被认为是颅顶部的“危险区” 。颈部层次结构、颈前区（舌骨上区）【学习内容】一、颈部层次结构 （一）皮肤和浅筋膜颈阔肌、浅静脉、颈横神经和面神经颈支等1浅静脉颈前静脉：颈静
48、脉弓、颈前正中静脉颈外静脉：下颌后静脉后支+耳后静脉（下颌角附近） 颈外静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流，当上腔静脉血回流受阻时，可致颈外静脉怒张。 颈外静脉穿深筋膜处，静脉与深筋膜彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气栓。2神经颈丛皮支枕小神经：勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘行向后上耳大神经：沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行颈横神经：从胸锁乳突肌后缘中点横行向前锁骨上神经：3 支，在锁骨上缘处浅出面神经颈支：支配颈阔肌（二）颈筋膜及筋膜间隙1颈筋膜：分为浅、中、深 3 层浅层（封套筋膜）：围绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌形成鞘；在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘中层（气管前层）：又称气管前筋膜或内脏筋膜，于甲状腺左、右侧叶的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘，并在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。深层（椎前层）：又名椎前筋膜，位于椎前肌及斜角肌前面，颈交感神经干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉等行经其后方。向下外方包绕腋血管及臂丛，形成腋鞘，又名颈腋管。颈动脉鞘：颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经等。2颈筋膜间隙胸骨上间隙：颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘 34 cm
