1、新循证下 中青年高血压治疗策略探讨 北京大学人民医院 孙宁玲,目录,中青年高血压：家国难以承受之重 中青年高血压：强化降压治疗策略 雅施达 8mg：中青年高血压降压优选,我国高血压患者当中的中青年比例持续上升,数据来源： 1. 中国高血压患者教育指南编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(3):78-110 2.American Journal of Hypertension Advance Access published April 3, 2014,2009年-2010年9月期间全国13个省市50,171 例数据统计分析,“现在高血压越来越年轻化，儿童和中青年高血压的患病率呈
2、持续上升趋势”,2013年中国高血压患者教育指南1,3,我国高血压呈现明显年轻化趋势 中青年高血压患者目前占高血压患者约2/3,2002年数据：中国居民营养与健康调查2002;31个省市自治区；中华流行病学杂志.2005;26(7):478-484 2010年数据：中国13省市高血压患病率调查. 20092010年对全国13个省市的50171例18岁以上居民进行高血压患病率调查. Am J Hypertens. 2014 Nov;27(11):1355-61.,中青年高血压达标率甚至低于老年,计算方法,Yang L , et al. PLoS One. 2016;11(1):e0146181,
3、横断面调查，入选我国南方10座城乡的19254例年龄15岁的受试者，调查高血压知晓率和、治疗率和控制率情况。,绿色为源数据,中青年总达标率25.29%，低于老年,中青年高血压：心血管风险不容小觑,患者比例,入选西班牙6815例1855岁确诊新诊断高血压患者，调查合并CVD危险因素情况,European Journal of Preventive Cardiology. 19(3) 534540,血脂异常指TC190mg/dL, HDL-C115mg/dL；TG150mg/dL；或正在使用降脂治疗 肥胖标准根据BPM和腰围判断（女性腰围88cm;男性102cm）； 早发CVD指男性55岁；女性6
4、5岁, 70%中青年高血压患者（1855岁）合并2项心血管病危险因素,* The difference between SBP and DBP proportional hazard regression coefficients, ie, (SBP) - (DBP), was estimated for each age group,Franklin SS, et al. Circulation 2001;103:1245-1249,冠心病事件风险中血压与年龄相关性,8,从终身风险看： 中青年的心血管风险与老年人相比更要关注,Circulation 2010121:e1-e170,任何心脏疾
5、病,冠心病,高血压,心衰,卒中,房颤,糖尿病,肥胖,9,舒张压降低,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例%,Law MR.et al BMJ2009:338:b1665,舒张压降低与冠心病和卒中相关 中青年高血压患者-早控早获益,10,Framingham Heart Study： 主动脉根部（ARD）随着年龄的增长而风险增加 是致死性和非致死性心梗的关键风险因素,外膜,中膜,内膜,动脉管腔,Circulation. 2010; 122: 884-890,11,从JNC指南舒张压的衍变看降压的重要性,目录,中青年高血压：家国难以承受之重 中青年高血压：强化降压治疗策略 雅施达 8mg：中青年
6、高血压降压优选,13,新诊断高血压患者单药治疗一年的累积停药率,Corrao, Zambon, Parodi, Poluzzi, Baldi, Merlino, Cesana, Mancia, J Hypert 2008; 26: 819-824,n = 445356,14,各类降压药物对比 或65岁的患者心血管事件,BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 11211123.,15,ACEIs,ARBs,CCBs,利尿剂,抗交感药物,B受体,ACEI+利尿剂,ARB+利尿剂,B+利尿剂,利尿剂相关,各降压药物单用和联合治疗的治疗依从性,停药率%,Mancia et al.,
7、J Hypertens 2011; 29: 1012-1018,N=131472,2014 JNC8美国成人高血压治疗指南,对于年龄60岁的高血压患者，起始药物治疗目标是将DBP90 mmHg降低至DBP90 mmHg(年龄30-59岁的患者：强烈推荐，A级；年龄18-29岁的患者：E级),NICE高血压指南2011,年龄55岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗,ASH/ISH高血压指南2013,年龄60岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗,1. NICE clinical guideline 127. Hypertension: clinical management of pr
8、imary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011 2. James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. 3. Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26.,权威高血压指南均推荐 RASI作为中青年高血压患者的首选药物,16,JAMA Published online December 18, 2013,2015降压主旋律:强化
9、带来更多获益,RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP140)；随访3.26年时，强化组相比常规组显著降低主要终点（心梗、ACS、卒中、心衰和心血管死亡）和全因死亡风险达25%和27%； N Engl J Med 2015; 373:2103-2116,累积全因死亡风险,SPRINT研究 :,SPRINT : 无并发症高血压人群，降压获益更多,The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116,RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高
10、血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP140)；,中青年高血压，心脑肾靶器官合并症少，强化降压，获益更多,中青年高血压，及早强化降压，获益更多,J Hypertens. 2003;21(4):707-16.,一项入选425,325例20107岁、随访300万人-年的亚太地区人群队列研究发现，中青年（60岁）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心脏病获益分别是高龄人群（70岁）近2倍和3倍,事件风险降低,中青年高血压病生理机制： 更显著的RAAS激活,纳入原发性高血压100例，按照年龄分组，测量血浆肾素活性（PRA）和血管紧张素II水平。,Journal of Chines
11、e Practical Diagnosis and Therapy, 2011,25(7):633-5.,英国高血压学会（BHS）高血压指南2004强调*：,高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（55岁）肾素水平高于老年,中国患者,21,无论是中青年还是老年人群 我国人群心血管健康成人比率仅占0.2%,21,Bi Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;doi:10.1016/j.JACC.2014.12.044,男性,女性,Ideal CV health Intermediate CV health Poor CV health,20-44,45-64,=
12、65,城镇,郊区,经济较低,经济水中等,经济水平高,20-44,45-64,=65,城镇,郊区,经济较低,经济水中等,经济水平高,22,患者比例(),超重和肥胖患者比例在中青年比例最高 代谢综合征的风险高,中国一项横断面研究纳入58,308例年龄40岁的受试者，通过面对面的方式完成调查，评估心血管疾病及其危险因素的患病率，结果显示男性与女性不同年龄段患病率变化趋势一致,我国中青年人群高血压伴有靶器官损害的比例高 超重和肥胖比例显著高于老年患者代谢综合征风险高,He L, et al. BMC Public Health. 2012 Jan 16;12:34.,23,肥胖和超重与高血压和胰岛素抵
13、抗密切相关 代谢综合征风险高 动脉僵硬度高 心血管事件风险高,Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2014, Article ID 621437, 11 pages http:/dx.doi.org/10.1155/2014/621437,MI,CKD,卒中,肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活,RAASi:年轻高血压患者的优选降压药物,N Engl J Med. 1993 Apr 1;328(13):914-21.,EARLY研究探索性分析： 中青年使用RAASi，达标率优于老年,入选新诊
14、断高血压1153例，其中789例使用ARB治疗。研究者探讨了ARB组降压治疗的年龄影响，即按照年龄分为50岁，5160,6169，70岁四组，观察ARB治疗1年后达标率和血压降幅情况。,The Journal Of Hypertension. Article First Published Online: 3 MAR 2016 原EARLY研究：J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:947953.,RAASi有效预防各类新发危险因素,缬沙坦 vs 安慰剂,新发 糖尿病,14%,新发微量蛋白尿,21%,纳入11140例2型糖尿病患者，随机予培哚普利/吲达帕胺
15、或安慰剂治疗，随访4.3年，评价培哚普利对蛋白尿的影响,J Am Soc Nephrol . 2009;20:883-892.,新发大量蛋白尿,31%,培哚普利 vs 安慰剂,纳入9360例IGT患者，随机与缬沙坦或安慰剂治疗，随访5年后比较新发糖尿病发生率,N Engl J Med. 2010 ;362(16):1477-90,微量蛋白尿指尿白蛋白肌酐比率（UACR）为30300g/mg； 大量蛋白尿指UACR300g/mg,P0.001,P0.0001,P=0.0027,多项指南一致推荐 RAASi是年轻高血压起始首选降压,ASH/ISH社区高血压指南 20132,无并发症、60岁的一级高
16、血压患者（非黑人），首选ACEI或ARB起始降压 ACEI中高剂量起始治疗是完全可以接受的,英国高血压指南20111,推荐年龄55岁高血压患者起始ACEI 或 ARB降压,https:/www.nice.org.uk/guidance/cg127 J Hypertens. 2014;32(1):3-15,目录,中青年高血压：家国难以承受之重 中青年高血压：强化降压治疗策略 雅施达 8mg：中青年高血压降压选则的思考,30,针对青年高血压患者我们应该采取 什么药物治疗策略？,对于年龄小于65岁的高血压患者推荐首选RASI抑制剂首先选择RASI药物的起始剂量，观察1-2周后增加到最大剂量，如血压不
17、达标则联合另外一类抗高血压药物的起始剂量到最大推荐剂量；首先采取一种RASI药物的起始剂量，然后增加到少于最大推荐剂量并增加另外一类抗高血压药物最后到最大剂量；,大剂量的ACEI是否可行,足剂量RAASi，直击晨峰病生理机制，更有利于清晨血压的控制,Kario K, et al. J Am Soc Hypertens. 2008;2:397-402.,晨峰血压,组织RAAS激活,晨起RAAS过度激活,氧化应激等协同作用,血管损伤,心血管事件,足剂量RAASi：更好地控制清晨乃至24h血压,303例轻中度高血压患者，随机予以安慰剂或不同剂量的德拉普利（delapril）治疗8周，其中65例在基线
18、时及试验结束时接受动态血压监测，评价不同剂量德拉普利的降压疗效。,Adv Ther. 2006 May-Jun;23(3):421-32.,*P0.05;与安慰剂相比 P0.01;与安慰剂相比,收缩压较基线的改变（mmHg）,0,-2,-4,-6,-8,-10,Delapril 7.5 mg bid,delapril 15 mg bid,delapril 30 mg bid,日间血压 24小时血压,长效+足剂量：全面掌控清晨高血压，24h降压达标,清晨血压达标,长效是基础 选择真正的长效降压药物(半衰期24h)，消除清晨空窗期,足剂量是保证 足剂量提升降压疗效， 带来更好清晨血压控制,Nedo
19、goda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.,随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测24小时动态血压。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。,-22,-12,雅施达 8mg,氯沙坦 100mg,0,-10,-20,-30,24小时平均收缩压 降幅（mmHg）,
20、替米沙坦 80mg,-15,*与基线相比p0.05 #与雅施达8mg相比p0.05,*,#,#,-11,依那普利 20mg,#,雅施达8mg，以晨峰血压为突破口，更强效控制24小时血压,雅施达8mg：更强效控制晨峰血压,Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.,* P0.05 vs. 基线,血压晨峰降幅（mmHg/h）,*,*,血压晨峰通常定义为睡眠-谷晨峰，即起床后2h内的收缩压与包括夜间最低收缩压在内的1h平均收缩压之间的差值,随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利
21、8mg/日（基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测晨峰血压等24小时动态血压指标。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。,雅施达8mg 最佳降压量效比,纳入10例21-33岁、血压正常的健康受试者，随机分别服用两种剂量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同剂量服药间隔时间为1周)，每种剂量的作用在5例受试者中进行评估。于服药后0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性。评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响
22、。,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther .1986; 39: 554-8.,从4mg增至8mg时, ACE活性下降最显著,雅施达8mg，强力抑制RAAS活性， 治疗中青年高血压达标率高达70%,334例无并发症的高血压患者（平均年龄60岁）。对新诊断高血压或既往使用非RAASi的患者予培哚普利4mg，如血压未控制于第4周调整至8mg；如既往使用培哚普利4mg或其他RAASi未达标则予培哚普利8mg。共随访8周。,Journal of Hypertension. 2013; 31(e-Suppl):e464. 8,70%,达标 （140/90 mmHg）
23、,雅施达8mg， 国内唯一的单片足剂量ACEi,雅施达8mg:24小时强化降压有益其他RAASi,Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.,随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测24小时动态血压。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。,中青年患者及
24、早使用雅施达8mg 获益更显著,雅施达 vs. 安慰剂 心血管死亡、心肌梗死、卒中风险降低，%,ADVANCE、EUROPA、PROGRESS研究汇总分析，共纳入29463例患者，随机予培哚普利为基础的治疗或安慰剂，以年龄中位数为界分为63岁,63岁2组，评价培哚普利对各年龄组的心血管保护获益的差异,Eur Heart J. 2009;30(11):1385-94.,*,*,* vs. 对照组 P0.05,41,针对这类以舒张压升高为主的高血压患者降压能否改善临床结局？,Echotracking and applanation tonometry,Tropeano I, et al. Hype
25、rtension. 2006;48:80-86.,* Equivalent to perindopril tert-butylamine 4 and 8 mg.,2006年DAPHNET研究,多中心、随机、双盲研究，入选57例高血压合并2型糖尿病患者，经安慰剂洗脱1个月后，采用雅施达4mg治疗1个月，再随机双盲分组，分别接受雅施达4mg(n=29)或8mg(n=28)治疗6个月。采用血管回声跟踪技术和平面压力波测定法，检测57例高血压合并2型糖尿病患者基线时和治疗7个月后的颈动脉扩张性。,Tropeano AI, et al. Hypertension. 2006;48(1):80-6.,多中
26、心、随机、双盲研究，入选57例高血压合并2型糖尿病患者，经安慰剂洗脱1个月后，采用雅施达4mg治疗1个月，再随机双盲分组，分别接受雅施达4mg(n=29)或8mg(n=28)治疗6个月 M-2：安慰剂洗脱前；M-1：安慰剂洗脱1个月后；M0：基线(与M-1相同)；M7：雅施达4mg治疗1个月+随机分组6个月后,颈动脉扩张性(kPa-110-3),雅施达8mg： 更有效改善颈动脉结构和功能,动脉僵硬,有弹性的动脉,颈动脉扩张性(kPa-1.10-3),08,10,12,14,16,4 mg,8 mg,基线,随访7个月时,P=0.014,18,雅施达8mg较4mg更好地改善血管功能,雅施达8mg，
27、循证剂量，全面保护心脑肾,PREAMI. Arch Intern Med. 2006;166:659-666. ERUROPA. Lancet 2003; 362: 78288. ASCOT. Lancet 2005;366:895-906.,左室重构#风险,23%,非致死性心肌梗死风险,22%,p0.001*,p0.01*,# LVEDV增幅8%,* 雅施达 vs 安慰剂,PREAMI,进展为肾功能不全,15%,致死或非致死性卒中,23%,p=0.001*,p=0.0187*,* CCB+雅施达 vs 受体阻滞剂+利尿剂,首项中国大样本5年队列研究： 探求ACEi药物间差异,队列研究，纳入2
28、001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。,Int J Cardiol. 2014 Aug 4.Epub ahead of print,背景&目的：很少有研究在中国高血压患者中比较各类ACEi药物对死亡率的影响 方法：纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。,2001年2005年新处方培哚普利或赖诺普利的患者,培哚普利,赖诺普利,N=15622,N=6910,观
29、察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。,随访5年 (至2010年),N=8712,背景&目的： 很少有研究在中国高血压患者中比较各类ACEi药物对死亡率的影响,研究方案,2014 New,首项中国大样本5年队列研究： 雅施达8mg降低死亡风险优于其他ACEi,队列研究，纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。,死亡率,Int J Cardiol. 2014 Aug 4.Epub ahead of print,P0.005,P0.005,全因死亡风险,心血管
30、死亡风险,9%,18%,与培哚普利相比， 赖诺普利增加死亡风险,2014 New,大剂量ACEI是否安全 ？,雅施达8mg vs 依那普利20mg 首剂低血压的危险性小,Vitovec J et al. Eur J Heart Fail. 2000;2:299-304.,3,2,1,0,-1,-8,-2,-7,-3,-6,-4,-5,600 min,390,570,540,510,480,450,420,360,330,300,270,240,210,180,150,120,90,60,30,0,雅施达,依那普利,*,*,*,*,* *,*,*,*,*,*,P 0.05,P 0.01,n =
31、298,MBP (mm Hg),EUROPA: Adherence to treatment,雅施达 8mg，n=12000 咳嗽发生率: 2.7%, 治疗持续性: 80%,Adapted from Bangalore S., Kumar S., Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitor Associated cough: deceptive informationfrom the Phycians Desk Reference. Am J Med. 2010;123:1016-1030. 2. Taddei S. Am J Ca
32、rdiovasc Drugs. 2011;11(1):13-20.,培哚普利8mg的咳嗽发生率低,“ACEI最常见的副反应咳嗽, 非剂量依赖性”2,A meta-analysis of 125 randomized controlled trials of ACE inhibitors1,20,15,10,5,0,Incidence of cough (%),赖诺 普利,卡托 普利l,依那 普利l,贝那 普利il,雷米 普利,喹那 普利l,福辛 普利,群多 普利,培哚 普利,50,ACEIs,ARBs,CCBs,利尿剂,抗交感药物,B受体,ACEI+利尿剂,ARB+利尿剂,B+利尿剂,利尿剂相
33、关,各降压药物单用和联合治疗的治疗依从性,停药率%,Mancia et al., J Hypertens 2011; 29: 1012-1018,N=131472,雅施达8mg ：唯一被证实降低全因死亡的RAASi,荟萃分析：共纳入19项2000年1月-2011年5月发表的前瞻性、随机、对照研究，比较治疗组（ACE抑制剂或ARB）与对照组对发病率-死亡率的影响，所有入组患者中超过90%为高血压患者；目的在于分析RAASI、ACEI和ARB对全因死亡的作用。,Ferrari R, et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2013; 11(6), 705-717,小结,我国高血压呈现年轻化。中青年高血压的三率均低于老年人，且多合并其他CVD危险因素，离事件并不遥远。 依据最新循证，中青年高血压应采取强化降压，以保证更大获益。 RAAS显著激活是中青年高血压的主要病生理机制，指南推荐起始足剂量ACEi/ARB 雅施达 8mg, 中国市场上唯一的单片足剂量ACEi，充分抑制RAAS，单药治疗达标率高达70%，降低中青年高血压患者血压显著强于其他RAASi,
