1、编号：饲料行政许可案卷档案申请事项：浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申 请 人：(公司名称)受理时间：办结时间：河南省畜牧局饲料处河南省畜牧局行政许可申请书申请单位名称（印章）：申请单位地址： 邮编：法定代表人姓名： 联系电话（手机）：委托联系人姓名： 联系电话（手机）：行政许可申请事项：浓 缩 饲 料 、配 合 饲 料 、精 料 补 充 料 生 产 许 可申请事实和理由：按照饲料和饲料添加剂生产许可管理办法（农业部令2013 年第 5 号修订）、饲料生产企业许可条件（农业部公告第1849 号）和浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申报材料要求（农业部公告 1867 号）的要求，本公司
2、已经充分理解，并进行了认真准备，认为已经具备了全部要求。现向省畜牧局提出办理浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请。附：行政许可申请材料清单年 月 日注：待条件成熟后行政相对人可以通过信函、电子邮件等方式申请。河南省畜牧局行政许可申请材料清单序号 材 料 名 称 数量 备 注1 企业承诺书 1 份2 浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请书 1 份3 工商营业执照（扫描件） 1 份4 组织机构代码证（扫描件） 1 份5 企业名称预先核准通知书（扫描件） 1 份6 企业组织机构图 1 份7 主要部门负责人和特有工种人员劳动合同（扫描件） 1 份8 主要部门负责人毕业证书或职称证书（扫描件
3、） 1 份9 职业资格证书（扫描件）或鉴定合格证明 1 份10 厂区平面布局图 1 份11 生产工艺流程图 1 份12 计算机自动化控制系统配料精度证明（扫描件） 1 份13 混合机混合均匀度检测报告（扫描件） 1 份14 检验化验室平面布置图 1 份15 检验仪器购置发票（扫描件） 1 份16 企业管理制度 1 份17 企业生产许可证（扫描件） 1 份18 相关证明材料（扫描件） 1 份根据申报情况删减以上申请资料 （以下空白）行政许可申请单位申请单位：（印章）法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日行政许可受理机关承办人：年 月 日企 业 承 诺 书一、申报材料真实性承诺（一）本企业对饲料
4、和饲料添加剂管理条例、饲料和饲料添加剂生产许可管理办法和饲料生产企业许可条件及其相关要求已经充分理解。（二）本企业提供的纸质和电子申报材料均真实、完整、一致。申报材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后果及法律责任。二、遵纪守法承诺本企业严格遵守饲料和饲料添加剂管理条例及其配套规章和规范性文件的规定，严格遵守国家关于计量、环保、安全生产、劳动保护、消防安全、危险化学品使用、实验室管理等相关管理规定。如有违纪违法行为，自愿承担一切后果及法律责任。法定代表人（负责人）签名：（企业公章）年 月 日生产许可证编号：浓缩饲料、配合饲料、精料补充料生产许可申请书申请事项： 浓缩饲料 配合饲料 精料补充料企业
5、名称： （公章）联 系 人： 联系方式：固定电话 手机 申请事项： 设立 续展 增加或更换生产线增加产品类别 增加产品系列 迁址申报日期： 年 月 日 中华人民共和国农业部 制二一二年表 1 企业基本情况企业名称生产地址通讯地址及邮编法定代表人工商营业执照注册号住 所（注册地址）企业类型 组织机构代码注册资本（万元） 固 定 资 产 (万 元 ）名 称住 所工商营业执照注册号 法定代表人企业类型 联系人联系电话 传 真所属法人机构信息组织机构代码机构名称人 数主要机构设置 及人员组成人员总数 其中专业技术人员企业简介：表 2 产品基本情况生产线序号 生产线一 生产线二 生产线三生产线名称生产能
6、力（吨小时）产能合计（吨小时）产品品种 产 品 系 列表 3 生产设备明细表生产线名称及序号序号 设备名称 型号规格 生产厂家 出厂日期（年月） 技术性能指标表 4 检验仪器明细表序号 仪器名称 型号规格 生产厂家 出厂日期（年月） 出厂编号 技术性能指标123456789101112131415表 5 主要管理技术人员及特有工种人员登记表序号 姓 名 职务 职称 学历 所学专业 获证书时间、种类及编号 发证机关12345678910111213注 1： “证 书 ”指 与 企 业 签 订 了 全 日 制 用 工 劳 动 合 同 的 管 理 人 员 、 技 术 人 员 的 职 称 证 书 、 最 高 学 历 证 书 以 及 特 有 工 种 人 员 的 职 业 资 格 证 书 。特 有 工 种 人 员 已 经 参 加 鉴 定 且 成 绩 合 格 ， 但 尚 未 取 得 农 业 部 职 业 技 能 鉴 定 机 构 颁 发 的 职 业 资 格 证 书 的 ， 在“获 证 书 时 间 、 种 类 及 编 号 ”一 栏 填 写 考 试 成 绩 。注 2：企业的检验化验员还应当在“获证书时间、种类及编号”一栏中填写身份证号码。
