1、附件 1：环境安全百日大检查活动工业园区现场检查表一、园区基本情况园区名称(盖章)园区级别：国家级 省级 市级 县级园区地址：建成时间： 产业定位：园区企业数量： 家，企业类型：基础设施建设情况：是否建有：污水处理厂 集中供热设施 雨污分流管网危废集中处置中心环境第三目标情况：园区下游是否有饮用水水源地保护区：否 是名称： 距离：园区周边是否涉及居民聚居区、学校、医院等敏感区域和敏感人群：否 是名称： 方位： 距离： 人数：二、环境风险防范和应急管理情况规划环评执行情况未执行 执行 规划环评文件名称：批准单位： 批准文号：环境应急预案情况是否有园区突发环境应急预案：是 否 名称：制定时间： 年
2、 月；备案单位： ；备案时间： 年 月近三年演练次数： 次；最近一次演练时间： 年 月环境应急管理情况环保机构名称：环境应急培训情况：有 无，培训时间： 参加人数：环境应急救援队伍建设情况有无应急救援队伍：有 无；擅长处理事故类型：人数： 联系电话：环境应急救援物资储备情况是否储备环境应急救援物资：是 否是否掌握辖区环境应急物资储备量：是 否辖区环境应急物资储备量是否满足应急状态下所需数量：是 否辖区应急救援物资储备情况：生产废水、消防园区内企业排放废水是否全部进入污水处理厂：是 否园区污水是事由唯一外排口外排：是 否园区污水排放去向：地表水、地下水、管网、其他 年排放量： 水、事故状态下水排放情况 应急废水排放去向：地表水、地下水、管网、其他突发环境事件发生情况(截至 2012 年 6月 30 日)是 否 共发生 次时间： 地点：原因：事故等级 特别重大 重大 较大 一般三、以往发现问题整改落实情况四、检查组发现的主要问题及整改要求五、被检查单位负责人意见签名：（盖章）年 月 日检查人员签名： 分管局长签名： 局长签名：年 月 日
