1、胎盘早剥,Placental Abruption,目的要求,了解：病因、类型、病理 熟悉：临床表现、处理原则、并发症 掌握：诊断、鉴别诊断、防治,严重的妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的最常见原因 胎盘早剥分显性剥离、隐性剥离及混合性出血 隐性剥离及混合性出血患者阴道出血量与贫血程度不成正比 胎盘剥离易引起凝血功能障碍 严重的胎盘早剥应立即终止妊娠,知识要点：,定 义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或 全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,特点：急 快 重 发病率：国外12% 国内0.462.1%,病 因,1.血管病变妊娠期高血压疾病 2.机械性因素腹部钝性外伤是造成胎盘
2、早剥主要因素之一，车祸和殴斗是常见因素 3.子宫静脉压突然升高孕晚期长期仰卧,4 羊膜腔穿刺 5 宫腔压力骤减双胎，一胎娩出后 6 子宫肌瘤,病理,底蜕膜出血形成血肿胎盘自附着处剥离,分 类,显性剥离 隐性剥离 混和性出血,显性剥离 revealed abruption,剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出（外出血）,隐性剥离 concealed abruption,胎盘边缘附着在子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口（内出血）,隐性出血（完全胎盘早剥、胎儿已死亡）,混合出血 mixed hemorrhag
3、e,当隐性剥离血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流,当出血达到一定程度血液仍,子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中,子宫胎盘卒中,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,临床表现轻型 以外出血为主，胎盘剥离面积不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。,重型 以内出血为主，胎盘剥
4、离面积 超过胎盘的1/3，多见于合并重度妊高征。,临床表现 Sher分3度,度：多见于分娩期，体征不明显，外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹，易漏诊。度：胎盘剥离面1/3左右，腹痛，无或少量出血，子宫大于孕周，胎盘附着处压痛明显，胎儿存活。,度：内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，有较大的胎盘后血肿。表现：持续性腹痛，腰及腰背痛、甚至休克；子宫硬如板状，压痛，子宫比孕周大，胎位不清，胎儿死亡。a:无凝血功能障碍 b:凝血功能障碍,临床特点,胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断 外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大
5、，故有时尚未危及宫内胎儿 内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡,辅助检查,B型超声检查胎盘增厚，胎盘后血肿、羊水回声 增强 判定胎盘位置和剥离程度 还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位 B型超声检查无异常时不能完全排除，特别是当胎盘位于子宫后壁时。,辅助检查主要了解贫血程度及凝血功能,血红蛋白和血球压积 凝血试验: 纤维蛋白原，血小板计数，纤维蛋白降解产物，PT， PTT 试管法凝血试验 试管内血液6分钟内未凝，或凝血后30分钟内再溶解，提示存在凝血障碍，纤维蛋白原 150 mg/dl,项目 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 ： 经产妇多见 常有妊
6、高症史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 ： 无 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 阴道出血：外出血，出血量 隐性出血或阵发性出血 少量阴道出血，出现血尿 与失血症状成正比 贫血程度与外出血量不成正比 子宫： 软，与妊娠周数一致 硬如板状，有压痛， 子宫下段有压痛， 宫底继续升高， 出现病理性缩复环。 胎儿： 胎儿清楚，胎心一般正常 出现窘迫或死亡 多有窘迫 阴道检查： 子宫口可触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及 B超： 胎盘下缘达到或 胎盘位置正常， 无特殊变化覆盖宫颈内口 有胎盘后血肿 体检： 血红蛋白有所下降 血红蛋白进行性下降 无特殊变化 胎盘检查： 无凝血块压迹；胎膜 胎盘母体
7、面有凝血块 无特殊变化破口距胎盘边缘在7cm 及压迹 以内,并发症,DIC 产后出血 急性肾功衰 胎儿宫内窘迫、 死亡 羊水栓塞,诊 断,轻型 面积小 腹痛轻流血多 预后好重型 面积大 腹痛重流血少 预后差,病史与症状 查体与体征 辅助检查 鉴别诊断,超声及化验检查,前置胎盘. 子宫先兆破裂.,处理原则,胎盘早剥处理决定于孕周和母胎状况 活的成熟胎儿，孕妇一般状况尚可，首选剖宫产终止妊娠 严重出血患者，不管孕周大小，在输血和输液同时，剖宫产终止妊娠，控制出血 如果诊断不明，胎儿存活，无胎儿窘迫征象者，严密监护，并做好备血和急诊手术准备.,常见处理方法,期待疗法 立即终止妊娠 并发症处理,期待疗
8、法(1),目的: 尽量延长孕周，保证胎儿成熟 指征: 37W前轻型胎盘早剥患者 阴道出血少，无腹痛或轻微腹痛，但位置比较固定 无大出血休克征象,期待疗法(2),治疗期间严密监护胎儿， NST, BPS, amniotic fluid index. B超监护胎盘后血肿 胎盘早剥常见合并胎儿宫内发育迟缓（IUGR）和羊水过少等妊娠并发症. 终止妊娠时间取决于阴道出血、胎儿情况、孕周大小以及新生儿复苏能力,终止妊娠 (1),取决于早剥严重程度以及宫内胎儿状况This will depend on the severity of abruption and whether the fetus is a
9、live or dead.,终止妊娠 (2)死胎,发生死胎，孕母一般状况可，产道条件允许，产程进展顺利，可考虑阴道分娩 对于严重出血患者，特别是合并DIC患者，在复苏同时，需剖宫产迅速终止妊娠,终止妊娠 (3)活胎,剖宫产是首选的终止妊娠方法 临床研究发现，活胎预后较差，即使快速终止妊娠，对于严重出血患者，仍有15.4%活胎术后死亡,剖宫产和阴道分娩,对于活胎，不管胎盘早剥病情轻重，剖宫产是首选终止妊娠方法。如果存在DIC并发症，手术会增加孕母病率和死亡率； 如果胎盘剥离严重，胎儿宫内死亡，条件许可，首选阴道分娩，但是出血多或有其他产科合并症，应剖宫产终止妊娠,合并症处理,失血性休克 Diss
10、eminated intravascular coagulation(DIC) 急性肾衰产后出血,失血性休克处理(1),出血量1000ml 重视隐匿出血患者，易低估治疗目标：恢复有效血容量,失血性休克(2),血浆扩容剂：白蛋白和血液替代品 成分血和全血 纠正凝血障碍 休克监测blood pressure, heart rate, assessing the patients general state, urinay output at least 30ml/h, central venous pressue(CVP), EKG 注意输血并发症,DIC处理 (1),约 10% 胎盘早剥发生DI
11、C 常合并胎儿死亡和严重大出血 疑DIC者应检查： BT和CT 纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物(FDP) 血小板计数 优球蛋白溶解时间， prothrombin time(PT), partial thromboplastin time(PTT) and thrombin time.,DIC处理 (2),最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血 尽量用新鲜全血和新鲜血浆 在治疗DIC同时，应及时终止妊娠,肾衰处理,肾小管坏死，可恢复，但是肾皮质坏死，取决于坏死范围 肾功能检测 尿量，血肌酐和肌酐清除率 电解质 注意尿毒症,产后出血处理,25胎盘早剥患者发生产后出血 处理： 快速恢复血容量 催产素、麦角和前列腺素加强宫缩 髂内动脉结扎或切除子宫,目的要求,了解：病因、类型、病理 熟悉：临床表现、处理原则、并发症 掌握：诊断、鉴别诊断、防治,严重的妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的最常见原因 胎盘早剥分显性剥离、隐性剥离及混合性出血 隐性剥离及混合性出血患者阴道出血量与贫血程度不成正比 胎盘剥离易引起凝血功能障碍 严重的胎盘早剥应立即终止妊娠,知识要点：,谢谢！,
