1、结节病,概述,结节病是一种原因不明的，以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的，影响肺和身体淋巴系统的全身性肉芽肿疾病。结节病的临床 表现多种多样，从无明显的临床症状到少数病例呈进行性进展，晚期呈现多器官受累和功能衰竭，其临床表现谱相当广泛。部分结节病可自愈或呈慢性进展，但在疾病的进程中肺或胸部的淋巴结几乎几乎总会受常。结节病的诊断往往需要一个以上的器官经证实有典型病变时，及排除其他已知的肉芽肿疾病才能诊断。,概述,对于结节病，我们最熟悉的肺部影像学表现，即为双肺门和纵隔对称性淋巴结增大，结合皮肤PPD 试验、血钙、尿钙和支气管肺泡灌洗液等结果，常不难做出诊断。 然而，对于我们不熟悉的肺部影
2、像学变化，诊断就变得比较困难。如：斑片、实变、大片磨玻璃影、磨玻璃结节、弥漫住粟粒结节、小叶间隔增厚、纤维化等等。毋庸置疑，上述实验室检查所见，有助于这些复杂病变患者的结节病诊断，然而，许多病例最终需要病理学证实。,概述,除肺脏外，结节病还可在全身多器官/系统发生病变，主要包括皮肤、淋巴结、眼、肝脏、脾脏、神经系统、骨关节、心脏和内分泌系统等。其中皮肤改变以结节性红斑、斑疹，丘疹等皮损为常见表现，然而少见的皮肤无痛牲巨大包块也是结节病的皮肤改变之一。这些非典型结节病病例的临床经验总结，有助于我们对于结节病的全面认识,以前臂大块肿物为首发表现的结节病,病例一,病例介绍,女性，70岁，2010 年
3、03 月08 日因“咳嗽、咳痰3 个月，左前臂肿物20 天”人院。患者3月前“感冒”，伴咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰。无气短、无发热，未系统诊治，咳嗽咳痰呈慢性 持续状态，入院前20 天无意中发现左前臂伸侧条块状肿物，无痛，无痛痒，无皮疹，局部皮肤肿胀，无皮损。近20天来，左前臂肿物快速生长至原体积的45 倍，仍无痛性。起病以来，持续咳嗽咳痰，无发热，无活动后气短。无明显消瘦及乏力，无盗汗及心悸。食欲良好。,既往史：近期发现血压高，收缩压170mmHs，口服”珍菊降压片”治疗。 入院时查体：T：36.1，P：68bpm ，BP：128/64mmHg。神清语明，头颈部、腋窝及腹股沟未扪及肿大淋巴结
4、。左前臂伸侧条状肿块，长16cm，宽6. 5cm，呈融合状，质硬，无触痛，局部皮肤肿胀增厚。皮肤未见皮疹。双侧下肺闻及水泡音，未闻及干鸣音及胸膜摩擦音。心率68bPm ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。PPD 结果：阴性。,辅助检查：血常规WBC 5.2109/L,NE% 58.7%,HB 112g/L,PLT 284109/L;ESR 37mm/h; ANCA ：阴性，抗核抗体系列：阴性；类风湿因子：阴性；24小时尿钙测定：1. 29mmol/d(正常2.57.5)；肺泡灌洗液检查：淋巴细胞76%，中性粒细胞10%，CD4+/CD8+的比值：6。抗酸杆菌涂片：阴性。支气管黏膜活检：间质见少量淋
5、巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润。ECG：基本正常。肺功能：FEV1/FVC：87. 86% , 呈轻度限制性通气功能障碍和中度弥散量下降。肺CT（图4-1-1）：双肺斑片影，右肺多发结节影，左侧胸膜肥厚，左侧胸腔积液，纵隔及肺门淋巴结无肿大。,气管黏膜活检：未找到肉芽肿样病变，气管黏膜上皮细胞无异质性。 皮肤病理：真皮中可见大小不等上皮样细胞、多核巨细胞组成的结节，边界清楚，周围纤维包绕，淋巴细胞浸润，符合结节病改变。,临床诊断：结节病期 治疗：2010 年3 月12 日开始给予激素治疗，甲泼尼龙32mg qd 口服。3 月15 日 左前臂皮肤肿胀减轻，肿块略缩小；3 月17 日 双肺水泡音消失；
6、3 月18 日，左前臂肿块明显缩小(图4-1-2）， 出院。,出院后继续甲泼尼龙治疗，呼吸门诊随访。激素治疗一月后复查肺CT( 图4-1-3) ，双肺斑片影明显吸收，胸腔积液吸收。左前臂肿块消失,诊治评述,结节病临床表现复杂多样，有急性、亚急性和慢性型表现，3060的结节病患者在发现本病时并无明显症状和体徉，或全身症状缺乏特异性。90%以上的患者有肺部部受累。肺部部影像学检查是发现结节病的主要途径，典型表现为双肺门纵隔对称性淋巴结肿大，可伴有肺内甩状、结节状或片状阴影。 支气管肺泡灌洗液（BALF）检测对结节病的诊断也具有重要价值，通常BALF中的淋巴细胞胞比例显著增加，CD4+/CD8+的比
7、值也达到3. 0 以上。,肺功能检查可以了解肺受累程度，通常为限制性通气功能障碍和弥散受损；动态观察肺功能对了解病情进展和缓解非常有帮助，需门诊随访观察。 结节病的结核菌素试验可用于协助鉴别肺结核病，通常为阴性或弱阳性，但在我国，结核病为常见病，将此项结果用于结节病的诊断时需要谨慎。,血清血管紧张素转换酶(SACE) 是另一个可辅助判断疾病活动性的指标，但是目前的临床研究表明，活动期结节病SACE 增高的阳性率只有50% -75%，此之外，可见血沉加快。而C-反应蛋白只有少数病例增高；约有2 10活动期患者合并高钙血症和高钙尿症 结节病的诊断取得病理学证据很重要，先寻找皮肤结节和浅表淋巴结进行
8、活检。前斜角肌脂肪垫淋巴结活检也是一个常见部位。也可通过支气管镜行支气管内膜和肺活检。,以肺外表变昨为首发症状的结节病较为少见，但是。有些患者结节病的肺外表现则是疾病的主要临床表现和特征。 对于怀疑结节病的患者都要尽量获得病理诊断，并选择创伤最小的检查。结节病肉芽肿的病理有以下特点，典型的病变分为中心区或细胞结集区和周边区两部分。中心区由紧密团状的细胞形成肉芽肿性结节，其特征损伤为一种散在的、紧密的、非干酵样坏死性上皮细胞肉芽肿。,临床经验,结节病是一种多系统疾病，临床表现复杂多样，缺乏特异性，但多半会累及呼吸系统。胸部影像学检查是发现结节病的重要途径。 结节病的皮肤表现呈多样化。临床上观察到
9、的各类皮肤病变，均应注意查找原因，以确认是否为系统性疾病的局部表现。 病理组织学检查对结节病的诊断，有重要价值。,结节病,病例二,病例简介,患者，女，61岁，因“胸闷伴咳嗽咳痰4个月”入院。 患者4 个月前无明显诱因出现胸闷伴咳嗽咳痰，多为白色痰，偶有黄痰，无咯血，无发热，时有夜间盗汗。否认心前区不适，活动后有气短气急。于当地医院肺部CT 示：纵隔淋巴结肿大，给予对症治疗后，胸闷症状无明显缓解，今为求进一步诊冶来院。患者病来无头痛头迷，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无尿频尿急，无皮疹，否认四肢关节、肌肉肿痛。,查体：T：36 8 ，P：60次/分，R：16次分，BP 13090mmHg。神清语明，未
10、触及肿大淋巴结，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心率60 次/分。各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音，全腹柔软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区和双肾区无叩痛，双下肢无水肿。四肢关节无红肿。 辅助检查：肺CT：肺门及纵隔多发淋巴结肿大，部分淋巴结内见钙化，肺内多发小结节影及磨玻璃密度斑片影( 图4-2-1) 。 人院诊断：肺结节病？ 肺结核？,辅助检查：血常规、尿常规无异常，肝肾功能正常，血沉30mm/h ，结核抗体阴性，CEA 、AFP、CA125 、CA199 正常，血钙3.7 mmol/L ，24小时尿钙：8.3mmol ，PPD 试验弱阳性。肺泡灌洗液体液细胞学计数巨噬细胞8
11、2，淋巴细胞15% ，分叶核细胞3， CD4+/CD8+：4.1 ，结核菌、细菌培养均阴性，未查到瘤细胞。心脏、乳腺、肝胆脾胰腺、泌尿系统、盆腔超声未发现异常。肺功能肺通气功能及弥散功能正常。患者不接受经气管或食管细针穿刺淋巴结活检。 临床诊断：肺结节病,诊治评述,针对该病例的诊断思路集中于纵膈内多发肿大淋巴结及肺内小结节影的原因。可能的原因很多，简单分为：感染性疾病和非感染性疾病。 感染性疾病包括各种微生物感染 ：结核或非结核分歧杆菌、真菌、寄生虫感染等。 非感染性疾病包括：过敏性肺泡炎；硅沉着病、铍肺、吸人性肺炎；血管炎性肉芽肿芽肿病；结缔组织疾病；其他原因不明的肉芽肿：如结节病、朗格汉斯
12、细胞组织细胞增多症等；转移癌。,感染性疾病最常见的是分枝杆菌和真菌感染，非感染性疾病最常见的是结节病。 结合我们病例的特点首先可以除外感染性疾病中的真菌、寄生虫感染，在非感染性疾病中其主要集中在是否为结节病的诊断。 该患者肺内没有结核病灶，而且临床没有出现结核菌感染的常见临床表现，如：低热、乏力、体重减轻等。在院期间的检查，结核抗体、PPD试验、BALF 中结核菌培养也都不提示结核菌感染，本病例基本可以排除结核菌感染。,血清肿瘤标记物的检查及超声对各脏器的检查没有异常发现。该患者的肺内形态特点不支持转移癌。 我们的病例在除外其他疾病的基础上，有高血钙、高尿钙及BAFL 的临床提示，但由于没有组织病理学的诊断，只能是做出临床上可能是结节病的诊断。,谢谢！,
