1、口腔门诊急救,赵红波,表1 牙科诊所中的突发事件（美国）突发事件状况 数量 突发事件状况 数量 晕厥 15407(50%) 轻微过敏反应 2583(8%) 心绞痛 2552(8%) 体位性低血压 2475(8%) 癫痫 1595(5%) 哮喘发作(支气管痉挛) 1392 (4.5%) 过度通气 1326(4.5%) “肾上腺素反应” 913(3%) 胰岛素休克（低血糖） 890(3%) 心脏停搏 331(1%) 抗过敏反应 304(1%) 心肌梗死 289(1%) 局麻过量 204(0.6%) 急性肺水肿（心力衰竭） 141(0.4%) 糖尿病昏迷 109(0.35%) 脑血管意外 68(0.
2、2%) 肾上腺功能不全 25(0.08%)合计 30608(100%),表1综合了1985年和1992年两次美国的调查 ，有96.6%的诊所发生过医疗紧急事件。在这些紧急事件中大约50%（15407次）是晕厥，这是通常情况下不太危险的突发事件。另外，25.35%的事件与心血管系统、中枢神经系统和呼吸系统有关，这些都有潜在的致命性,突发事件发生时间 总百分比在候诊室 1.5 在局麻中或局麻后 54.9 在治疗中 22 治疗后（在诊所内） 15.2 离开口腔诊所 5.5,表2 突发事件发生的时间,对日本牙科诊所发生紧急事件的调查：,表3 发生并发症时进行的治疗,牙拔除术 38.9 牙髓摘除术 26
3、.9 未知治疗 12.3 其他治疗 9 准备工作 7.3 窝洞填充术 2.3 切开术 1.7 赘生物切除术 0.7 充填物去除 0.7 牙槽修整术 0.3,治疗项目 构成比（%）,注 意,1993年通过信件调查了北美及加拿大共计4307名医生，94.9%至少在诊所中经历过一次医疗急救，总计30608次急救,也就是说：每个牙科医生的从业生涯中均要经历7次急救场面！,死亡率,1962年，美国牙科协会在对4000名口腔医生调查，发现45例发生在口腔诊所的死亡病例 1989年，澳大利亚报道的811例口腔突发事件，其中20例需要实施CPR，15人存活，5人死亡 英国的报道，在义齿修复、牙周刮治、取印模等
4、治疗期间，共出现20例死亡病例 2006年，有口腔医生和病人同时突发心脏病死亡的报道,中国基层口腔门诊目前急救之现状,1：思想麻痹，认为口腔门诊无急救 2：有理论学习无操作学习 3：无临床基础 4：无急救预案准备 5：无药物器械 6：不会判断是否需要急救 7：不会熟练操作急救措施 8：遇突发事件慌张无措,危及生命的口腔急救事件,遇上了？ 怎么办？,1、最重要的专业思路与对策,判断，但暂不诊断 对症，但暂不对因 救命，但暂不治病,所谓先“救人”后“治病”，而不遵循治病救人的常规。,急重症的特点：,“时间窗”,内尽快实施目标治疗,赶在,应争分夺秒、强化时间观念,突发、病情多变、难辨 救命第一、先稳
5、定病情再弄清病因 时间紧迫，病情多变、预后差,按患者轻重缓急分为四类,2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症,1、体位：仰卧、侧卧、端坐位 2、开放气道：保持呼吸道通畅 3、有效吸氧：鼻导管或面罩 4、建立静脉通路：应保持通畅可靠 5、纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（先晶后胶）,口腔门诊的急救生存链,基础生命支持（BLS）的步骤：,基础生命支持（BLS）,是所有医疗急救处理中唯一最重要的一步 是所有的医务工作职员都应该接受的培训,步骤一 判断,A 停止口腔操作 B 确定意识是否丧失 C 寻求帮助 D 根据症状和体征识别病情： 出汗/行为异常/口唇紫绀/头晕/恶心/胸痛 意识改变/惊厥/
6、呼吸困难/药物过量/过敏,基础生命支持 (现场目击，判断、启动急救医疗服务系统 )判断患者意识检查循环体征和呼吸启动急救医疗服务系统,步骤二 P(体位),调整病人体位（椅位） 平卧位，脚稍抬高,步骤三 判断并开放气道（A）,给氧,判断呼吸道通畅及呼吸情况（B）,A 可以在口鼻感觉和听到气流，看不到胸腹部运动 说明呼吸道通畅 B 不能在口鼻部感觉和听到气流，胸腹部的运动沉重不规则 存在气道梗阻 重新开放气道 C 不能在口鼻部感觉和听到气流，不能看到胸腹部的运动 呼吸停止 开始人工呼吸,头后仰-抬下颌手法,下颏前冲手法,步骤四 判断循环（C）,触摸大动脉搏动 推荐颈内动脉,无搏动，或对搏动有疑问，
7、立即开始心外按压,有搏动，且有意识，监测血压值和脉搏,注 意,抢救者必须在10秒钟内查明动脉的搏动情况没有搏动，立即开始胸外按压,2010年新版CPR根据2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，CPR操作有以下的改变。 （1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸。此外，成人心肺复苏无论单人、双人，按压-通气均为30：2，先开始胸外按压，
8、再进行开放气道。,步骤五 诊断/药物治疗/除颤（ D ）,采取进一步措施改善症状，促进恢复,建立静脉通路 应用急救药物 转运 记录,案 例,案例：患者男性、60岁、今晨9时10分因牙痛不能进食1天为主诉来我院就诊，刚坐上牙椅时，情绪异常紧张、突发脸色苍白，呼吸急促，诉胸闷心悸、头晕、眼花，继而丧失意识，昏迷,初诊：反射性（神经性）晕厥,抢救措施 1：心理指导、放低牙椅，平卧位头偏1侧，双脚上抬 10-15度，以利于有效的脑部供血,抢救措施 2： 手法按压“人中”穴,患者症状不能缓解，反而加重，出现口唇紫绀,抢救措施 3：立即给予氧气吸入（4L/min）,抢救措施 4：1、测量血糖3.2mmol
9、/ L，建立静脉通道2、静推50%葡萄糖40ml，续5%葡萄250ml静点,抢救措施 5：心电监护提示 ：P 110次/分 R 25次/分BP 88/56mmHg SPO2 85%,抢救措施 6： 吸痰,抢救措施 7：开通第2条静脉通道：生理水250ml+多巴胺100mg，60d/min血压平稳后调至20d/min,抢救措施 8：患者出现心跳呼吸骤停，将病人移至硬板床上，摆好复苏体位，立即施行心肺复苏术,抢救措施9：静脉推注：1、“心三联” （0.1 % 肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品 1mg）2、“呼三联” (可拉明0.375mg、洛贝林3mg、回苏灵8mg）,结果：经过抢救约1
10、0分钟后患者心跳呼吸恢复，瞳孔对光反射灵敏，会诊人员到达，做好抢救记录工作，与会诊/转运医护人员做好交接工作。,交接班记录：急诊日期：2018年7月24日9时10分。主诉： 牙痛不能进食1天，伴突发胸闷心悸、头晕、眼花。现病史： 刚坐上牙椅时，情绪异常紧张、突发脸色苍白，呼吸急促，神志不清，四肢湿冷心跳吸吸停止。,交接班记录： 检查：P 1100次/分， R 25-0次/分,BP 88/560mmHg，SPO2 85-95%，心电图显1条直线诊断：1、牙痛。2、心跳吸吸停止,交接班记录： 处理：1、放低牙椅2、手法按压“人中”穴3、吸氧：4升/分4、测血糖（3.2mmol/ L）5、50% G
11、.S 40ml IV后，续5%G.S 250ml ivgtt6、心电监护7、吸痰8、心肺复苏术,交接班记录： 处理：9、“呼三联”“心三联” 各1组 IV10、开通第2条静脉通道：生理盐水250ml+多巴胺100mg ，60d/min，待血压平稳后调至 20d/min11、转科/院治疗,定义：由于脑缺血、缺氧引起的一种突然发作历时 短暂的意识丧失和无法保持姿势紧张,晕厥,病因：能够短暂降低脑灌注的所有疾病1、不良刺激：疼痛、声音、环境。2、情绪因素：紧张、恐惧。3、其他因素：疲劳、体位改变、低血糖,晕厥,分类：1、反射性晕厥。2、直立性低血压性晕厥。3、心源性晕厥。,晕厥,临床特征,晕厥发作一
12、般具有以下过程： 发作前：多数病人感头晕、视物模糊、耳鸣或听力减退、全身无力、面色苍白、恶心、出汗、腹部不适等症状，可持续数秒至数10秒 发作时：多数病人感眼前发黑，有短暂意识丧失（多在5秒内），同时全身肌肉松弛，跌倒在地；发作时伴血压下降，少数意识丧失持续时间超过15秒者，可出现抽搐、呼吸暂停、心率减慢、瞳孔散大、尿失禁等 发作后：多数患者数秒即恢复意识，可伴有面色苍白、恶心、头晕和全身无力等，经休息可缓解，不留任何阳性体征,1、反射性晕厥： 一般仅有临床症状 2、直立性低血压性晕厥： 先兆症状+蹲位、卧位、直立位时血压下降 3、心源性晕厥: 先兆症状+严重的心率失常的临 床症状和体征,发生
13、迅速、持续时间短暂，具有自限性并且能够完全恢复意识,临床特征,晕厥病人一般情况下是不发生并发症的， 但在特殊的情况下可诱发原有的疾病发作而出现相应的状症和体征,并发症：,急救处理：,1、立即停止各种操作2、迅速放平牙椅或取头低脚高位， 松解衣领，保持呼吸道通畅， 吸氧3、用手按压 “人中” 穴位4、测量生命体征和血糖，并根据测量后的异常值给予对症处理 静注高渗葡萄糖20-40ml处理原发疾病呼吸循环停止时按心跳骤停处置心电监护，及时请相关科室会诊 病情严重者 立即呼叫给予转科/院处理, 注意,在知觉未恢复前，不能给任何饮料或服药。如有呕吐，应将病人的头偏向一侧,急救处理：,预防：,1、治疗前充
14、分沟通。 2、提倡舒适治疗。 3、提供良好的就诊环境。 4、为有晕厥史的病人治疗时，尽可能采取水平仰卧位，双脚上抬 10-15度，以利于有效的脑部供血。 5、治疗时密确观察病情，发现前期症状及时处理。 6、如果并发症病情严重者立即转科/转院处理。,小结,一、遇到危急情况怎么做？ 1、平卧 2、保持呼吸道通畅 3、给氧 4、呼救 5、开放静脉通路 6、心电监护,二、如果能确定是心跳骤停必须立即开始心肺复苏!不能因为做心电图或者连接心电监护或打电话呼救而耽误时间。心外按压比人工呼吸要重要，单做心外按压也是有效的,三、几点建议 1、行动比思考要重要 2、不要盲目用药 3、不要盲目实施有创性的操作 4
15、、一定要呼救寻求帮助 5、心电图资料要存档,急救团队,口腔诊疗往往由一个医生完成 急救需要的是一个团队，至少要2-3人，组成一个最基本的急救小组。 如果人人训练有素加上配合默契，必然能够高效完成急救工作。,成员的分工,急救小组的1号成员； 一般由医师担任，是主要的施救者和团队的领导者。（第一个到急救现场的人！） 主要的职责是实施基础的生命支持，包括评估环境，识别患者的意识，调整患者的体位，判断大动脉的搏动以及自主呼吸，胸外按压，除颤器送达时候的电极除颤。,2号成员：可由护士或者医师担任 职责：负责将简易呼吸器和氧气瓶等急救设备带着急救现场，并辅助1号成员进行气道管理，如开放气道，使用简易呼吸器进行人工呼吸，连接氧气源。,成员的分工,3号成员：一般由护士担任 职责：携带除颤仪器到达急救现场并协助安装，辅助1号,2号成员进行其他急救操作，如准备急救药物，开放静脉，拨打120急救电话，监测患者的生命体征，记录抢救时间及内容。,成员的分工,急救援助,如果你觉得需要帮助，绝对不要犹豫，应该明白，我们只是牙科医生，不是急救医生，有些人比我们强！ 我们的任务是什么？维持患者的生命，直到专业人员的到来,谢谢！,
