1、心肌梗塞诊断试验的评价关键词 急性心肌梗死 诊断 心肌酶 生化标志物 摘要 急性心肌梗塞（AMI）病情凶险，死亡率很高，是我国主要死亡原因之一。根据 WTO诊断标准，典型病例不难诊断，但是不典型病例，生化标志物就显得尤为重要。多年来，心肌损伤时，血中生化标志物的检测一直受到人们的重视。在诊断急性心肌梗死时，建议用两类生化标志物进行诊断：一类是早期生化标志物（心肌损伤 6h内血中水平升高的标志物） ，另一类为确诊标志物（心肌损伤发病 6-9h后血中出现持续增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高） 。本文对诊断 AMI的生化标志物进行论述典型心肌梗塞的临床表现有：1.突发性胸骨后或心前区
2、剧痛，向左肩臂或其他处放射，但其程序较平常所发生的心绞痛明显加重，持续时间较长，硝酸甘油片多不能缓解，伴大汗、恐惧。 2.疼痛剧烈时常伴有频繁恶心、呕吐和腹胀。3.疼痛发生后 24至 48小时会出现程序不等的发热和心动过速。4.大部分病人伴有心律失常、血压下降。部分病人可出现急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽，重者发生肺水肿。 还有一部分病人并没有典型症状，常见的非典型症状有： 1.无疼痛或胸前区轻微疼痛，一般多见于老年人和患有糖尿病的病人。 2.有时疼痛位于上腹部，容易被误诊为胃穿孔或急性胰腺炎等。还有少部分病人表现为颈部、背部痛。如果是老年人出现这类症状，应想到此症。 3.部分病人一发病即
3、表现为休克或急性心力衰竭，而无明显疼痛症状。 4.在急性心肌梗塞发生前约 80的病人均有先兆表现，即在发病前，数日或数周内有乏力、胸部不适、活动时心悸等症状。若能发现先炎，并及时处理，可使部分病人避免发生心肌梗塞。心肌梗塞的诊断主要以心电图和血清酶为主： 心电图：持久的 Q波或 QS波以及持续 1天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定变化时，仅凭心电图即可作出诊断。血清酶：肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高而随后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系，心脏特异性同功酶的升高，亦认为是肯定性变化；不肯定改变为开始浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得
4、酶活力的曲线。以下重点介绍几个血清酶1肌红蛋白肌红蛋白（Mb）为肌肉组织所特有的一种蛋白质，它与氧的亲和力较血红蛋白强，在肌肉缺氧以供肌肉收缩的急需。健康人血清 Mb水平为 268.9g/L，诊断 AMI的界值为75/L。Mb 是检测 AMI的早期指标，在 AMI后 12h它的血清浓度即迅速增加，69h 达到高峰，比 CKMB的释放早 25h。一旦病人诊断为 AMI且已相应治疗，重要的是进一步评价病人在住院期间是否有并发症及再梗塞。用新的诊断实验如肌钙蛋白可能是不适应的，因为疾病发作后的长期释放模式可能掩饰发生额外新的损伤。而 Mb在发作后第一天内即返回到基线浓度，当有再梗塞时，则又迅速上升，
5、形成“多峰”现象，可以反映局部缺血心肌周期性自发的冠脉再梗塞和再灌注。因为 Mb存在于骨骼肌和心肌，这些肌肉类型的任何损害，都能导致它释放到血液中，在很大程度上与 AMI无关。如骨骼肌和神经肌肉病、剧烈的锻炼，血清 Mb水平呈假性升高。此时可联合检验血清 Mb和一种心肌特异的标志物（肌钙蛋白，cTn） ，可得到最高的诊断效率。在有急性症状的病人中，4h 内 Mb水平不升高，AMI的可能性是极低的。2.CKMBCKMB是迄今为止诊断 AMI最佳的血清酶指标，心肌含有较高的 CKMB，可达 40%以上。其中用 CKMB亚型诊断 AMI具有更大的特异性，因为血浆中CKMB的绝对水平是低的，少量组织型
6、（MB2）释放，将导致 MB 2/MB1的比率显著改变，且发生于循环 CKMB明显升高之前几小时。若以血浆 MB 2活性1.0U/L，MB 2/MB1比率1.5，为界值，在症状发作后 24小时诊断 AMI的敏感度为 59%，46 小时的敏感度为92%。Rboerts 报告诊断 AMI的标准若以 MB 21.0U/L，MB 2/MB1比率1.5，在症状发作前 6小时内，CKMB 亚型的诊断敏感度为96.6%，而常规 CKMB试验仅 48%。3肌钙蛋白尽管目前已有多种试验用于诊断 AMI，但临床化学家仍在寻找更特异的心脏损伤标志物，除心肌酶外，对心肌中结构蛋白的研究目前是一个热点，近来也确实发现一
7、些有实用价值的试验，心肌肌钙蛋白（cTn）就是其中之一。cTn 是一种调节肌肉收缩的蛋白质，它是由三种不同的亚单位所组成的蛋白质，即 cTn、cTnT 和cTnC。临床上用于诊断 AMI者有以下两种。a.肌钙蛋白（cTn）:cTn已用于急诊室对胸痛的鉴别诊断，它的释放形式与 CKMB相似，但 cTn水平升高持续时间较长（610）天。比 CKMB明显要长，特别是那些在出现 AMI症状后没有立即就诊的病人更为有用。健康人血清中 cTn水平很低，0.2ng/ml，诊断界值为 1.5ng/ml。cTn是心肌特异蛋白，骨骼肌损伤患者 cTn水平常测不出。但不是 AMI诊断的早期指标。胸痛发作后 48小时
8、 cTn升高便超过参考上限，912 小时升高幅度远远大于 CKMB。由于在胸痛发作后 cTn长时间增加，它可以取代 LDH同工酶，用于检测晚期 AMI病人， AMI时，所有的生化标志物，其敏感度都与时间有关。因此在不同时间联合测定 Mb和 cTn，对于胸痛发作 4小时以内的病人，首先应测定 Mb水平，3 小时后得到的血液标本，应同时评价 Mb和cTn。所有阳性结果都可确认为 AMI；所有阴性结果都可排除心肌损伤。当结果不一致时，需进一步联合检查至胸痛发作后 9小时，此时，所有的生化标志物都达到最大的敏感度。b.肌钙蛋白 T（cTn T）健康人血清中 cTn T含量很低，一般以大于 0.2g/L
9、 为诊断 AMI的界值，和常用的心肌损伤标志物比较，cTn T变化有以下特点：灵敏度高，AMI 时 cTn T增加可达 3040倍，超过 CK和 CKMB增加的幅度；开始升高时间早，cTn T分子量小，有 6%8%以游离形式存在于胞浆中，所以 AMI后这部分 cTn T很快进入血液；持续时间长，和 CK、CKMB 相比，cTn T持续时间最长，所以 cTn T测定不论在 AMI早期或亚急性期都有较高的诊断价值。4糖原磷酸化酶同工酶 BB（GPBB）AMI时 GPBB的变化,在大多数 AMI病人中，GPBB 增加在胸痛发作后 1到 4小时之间，峰值通常在 CK、CKMB 或 cTn T之前，在A
10、MI发作后 12天返回到参考范围内。对于 AMI的早期诊断 GPBB可能是一个很重要的生化标志物，在 AMI发作后前 4小时，其敏感度明显优于 Mb、和 cTn T。5脂肪酸结合蛋白（FABP）属于细胞内小的疏水基配体结合蛋白家族，它可以结合长链未酯化的脂肪酸。在体内，FABP 涉及脂肪酸的吸收、转运和代谢，是细胞内重要的脂肪酸载体蛋白。它在心脏及某些骨骼肌中含量丰富，在细胞内脂肪酸利用方面起有重要作用，在心脏细胞内脂肪酸是重要的能量来源。FABP是新推荐的诊断 AMI的血浆生化标志物。AMI 后 3小时内发现其血浆浓度升高，通常 1224小时内返回到正常，这就使得 Mb和 FABP两者对早期
11、评价或排除 AMI成为一个有用的生化标志物。需要注意的是慢性肾衰竭病人血浆 FABP浓度显著升高，因此当用其诊断 AMI时必须考虑病人的肾功能状况，全面进行分析。6.C 反应蛋白(CRP)是一种炎症反应蛋白,细胞因子尤其是由肝细胞和激活的巨噬细胞分泌的白细胞介素-6(IL-6)在斑块破裂和血栓形成中也起着重要的作用,IL-6 可诱导 CRP 和 Fbg 的分泌,并在急性心肌梗塞时介导急性炎性蛋白的合成。CRP 趋化单核细胞 ,单核细胞诱导组织因子的产生而促进凝血过程。同时,CRP 也是 Fbg 的一种趋化因子,使巨噬细胞粘附到内皮表面进而移植到内膜, 造成反应性 T 淋巴细胞堆积,血小板活性增
12、强,凝血-纤溶系统失衡 ,促进动脉血栓发生,从而发生心肌梗塞在急性炎性刺激 6 小时内肝脏迅速合成和分泌 CRP，因此急性心肌梗塞（AMI）发作 6 小时内血清 CRP 水平的升高仅仅反映了与急性心肌损害无关的慢性而持续的炎症过程。AMI 者在发作 6小时内高敏 CRP 显著升高。炎症过程已被证实为导致斑块破裂的原由之一，AMI 发作者在 6 小时内血清高敏 CRP 的升高可被认为预示着易发生斑块破裂以上介绍的都是关于急性心肌梗塞的诊断，但是选择那一种检测，要根据病情和临床大夫的经验来判断，选择最准确的组合，能够很快而且很精确的做出病情的判断，对于临床治疗起到很大的作用临床上心肌损伤理想的标志
13、物应是：（1）在心肌中以高浓度出现；（2）其他组织中不出现，或在病理情况下只以微量出现；（3）在心肌损伤后迅速释放，其释放量与心肌损伤的范围直接成正比；（4）在血浆中存在可持续几个小时，以提供常规诊断的时间窗口；（5）可发展成一个敏感、准确和快速的试验用于诊断。参考文献：1.黄泽红.血清 C-反应蛋白水平在急性心肌梗死中的意义J.广州医药，2005，36（2）：66-68.2.曹国良，乔永芳.心肌损伤标记物与急性心肌梗死J. 实用诊断与治疗杂志，2003，17（5）：374-376.3.韩波.心肌肌钙蛋白 I检测对心肌梗死诊断临床应用价值J.临床和实验医学杂志，2006，5（5）：563-56
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