1、幽门螺杆菌感染致胃酸分泌增加的机理自 1983 年 Warren 和 Marshall 从胃粘膜中分离出幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp) ,并认为 Hp 与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系以来,经典的“无酸无溃疡”受到“无 Hp无溃疡“的严峻挑战。随着对 Hp 致病机理的深入研究,逐渐形成了以胃粘膜屏障受损为主的“屋漏学说”和以胃泌素释放增多,继而刺激胃酸分泌增加的“胃泌素相关学说”两种不同的观点;然而,近年来的研究结果表明,Hp 感染可通过多种不同途径对胃酸分泌造成影响,作者就此内容作一综述。1 Hp 感染对胃酸分泌的影响有关 Hp 感染对胃酸分泌的影响已有大量报道,
2、结果显示 pH 感染的十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)患者胃内 24hpH 值显著低于 Hp 阳性的慢性胃炎患者和 Hp 阴性的健康者,而且,在溃疡治愈和 Hp 根治后的一段时期内,其胃内 24h 的酸度仍趋于升高。对胃酸分泌功能测定的结果表明,Hp 阳性健康者的基础酸量(basic acid output,BAO)仅轻度增加,Hp 根治 1 月后即可降至正常;而 Hp 阳性 DU 患者的 BAO 则显著增加,达 Hp 阴性健康者的约 3 倍,Hp 根治 1 月后,其 BAO 仅降低约 50%,1a 后才恢复正常。外源性胃泌素(G-17 )和五肽胃泌素刺激的最大酸量(maxi
3、mum acid output,MAO)在 Hp 阳性和阴性的健康者之间无显著差异,但 DU 患者的却显著增加,且 Hp 根治 1 年后,其 MAO 也未显著减少。Elomer 等通过可促进胃窦胃泌素释放和胃酸分泌的胃泌素释放多肽(gastrin-reliasing peptide,GRP)静脉注射后发现,Hp 阳性健康者的胃酸分泌量较 Hp 阴性健康者的增加了近3 倍,而 DU 患者则增加了 6 倍之多。Hp 根治 1 月后,Hp 阳性健康者对 GRP 的泌酸反应恢复正常,而 DU 患者则 1 年后才降至正常。2 Hp 感染对胃泌素影响许多研究结果表明,Hp 感染可增加健康者和 DU 患者基
4、础和餐后刺激的血浆胃泌素浓度,此高胃泌素血症是由于血浆中选择性地增加了具有生物活性的胃泌素-17G-17的含量所致。静脉注射 GRP 后,Hp 阳性健康者与 DU 患者血浆胃泌素升高的浓度相似,都显著地高于 Hp 阴性健康者。Hp 根治后 1 个月,Hp 阳性健康者和 DU 患者基础的和餐后刺激的血浆胃泌素浓度以及对 GRP 的反应都是显著降低,与 Hp 阴性健康者无差异。 2.1 胃泌素释放增加的病理机制虽然由 Hp 的尿素酶所产生的氨可通过升高胃粘液中的 pH 值而影响胃泌素的释放,但静脉注射或饲以尿素并不能增加血浆胃泌素的水平,提示氨并不是引起高胃泌素血症的主要因素。研究表明,Hp 感染
5、时胃窦粘膜中生长抑素的含量减少甚至缺乏,而 Hp 根治后的DU 患者,胃窦粘膜中合成生长抑素的 mRNA 水平和 D 细胞的密度均较根治前显著增加等实验结果提示,Hp 感染可通过减少胃窦粘膜中生长抑素的含量而引起胃泌素的过量分泌。Sumii 等测试了 Hp 阳性健康者胃窦粘膜中胃泌素和生长抑素的含量,合成这些多肽的mRNA 以及 G 细胞的 D 细胞的密度后发现,Hp 感染时,胃窦粘膜中胃泌素的含量,mRNA 的水平的 G 细胞的密度均无显著变化,但生长抑素的含量,mRNA 的水平和 D 细胞的密度以及反映单个 D 细胞合成生长抑素状态的 mRNA 与 D 细胞密度的比值都显著下降,从而说明
6、Hp 感染不仅可减少 D 细胞的密度,而且,可通过对基因表达和转录的抑制减少 D 细胞合成生长抑素。因此, Hp 感染所致的高胃泌素血症并不是由于 G 细胞本身合成和分泌胃泌素的功能旺盛,而是因为 D 细胞合成和分泌生长抑素减少致 G 细胞的旁分泌抑制作用减弱所致。2.2 高胃泌素血症对胃酸分泌的影响BAO 的增加显然与基础血浆胃泌素的浓度升高有关,但尚不能完全解释 DU 患者BAO 的显著增加,这是因为:尽管血浆胃泌素的浓度相似,但 Hp 阳性 DU 患者的 BAO却较 Hp 阴性健康者的显著增加。 Hp 根治 1 月后,显然 DU 患者的血浆胃泌素浓度已降至正常,但 BAO 仍较高。Hp
7、根治 1 年后,DU 患者的血浆胃泌素浓度并未进一步降低,但 BAO 却可恢复正常状态。同样,Hp 阳性的 DU 患者对 GRP 刺激的高胃泌素血症也只能部分地解释其泌酸反应的增强:虽然 GRP 刺激的胃泌素释放反应与 Hp 阳性健康者相似,但其对 GRP 刺激的泌酸反应却只是 DU 患者的一半。Hp 根治 1 月后由 GRP 刺激的胃泌素释放反应已经正常,但泌酸反应是正常组织的 2 倍;虽然刺激胃泌素的释放反应在 Hp 根治 1 年后并未进一步减弱,但对 GRP 刺激的泌酸反应却是恢复正常。胃泌素对胃肠道的粘膜和平滑肌具有广泛的生物作用,其中最重要的两种作用是刺激胃酸的分泌和调节泌酸区胃粘膜
8、的生长,所以,慢性 Hp 感染所致高胃泌素血症对泌酸区胃粘膜较长时期的营养支持作用,可使其中的壁细胞总数大量增加,从而,即使 Hp 根治后血浆胃泌素浓度降至正常,但已增加的壁细胞还可维持一段较长时期的泌酸功能旺盛状态,尤其是对外源性胃泌素所刺激的 MAO,需要较长的时间方可恢复正常。 3 组胺对胃酸分泌的影响位于泌酸区胃粘膜中的肠嗜铬样细胞和肥大细胞等分泌的组胺是另一种强效的胃酸分泌刺激剂,Aceti 等发现 Hp 感染可通过 IgE 介导的变态反应引起嗜碱细胞分泌组胺;Queiroz 等检测了 Hp 阳性的儿童和成人泌酸区胃粘膜中组胺的含量,结果提示,Hp 感染者胃粘膜中组胺的含量较 Hp
9、阴性者显著降低,而且,Hp 根治后,其含量又可恢复正常Hp 感染可导致胃粘膜中组胺贮存的异常,也即释放增多,继而刺激胃酸过量分泌。但Couriuon-Mallet 等发现,在 Hp 阳性患者的胃底和胃窦粘膜中,除组胺的含量较 Hp 阴性者显著降低外,合成组氨的组氨酸脱羧酶(histidine decarboxylase,HDC)的活力也显著下降,且 Hp 根治后,HDC 的活力又可恢复正常。因此,Hp 感染所致胃粘膜中组胺含量的降低并不是由于组胺的释放过多,而是因为合成减少所致。所以胃粘膜中组胺含量的变化并未参与增加胃酸分泌的病理机制;相反,在一定程度上导致了胃酸分泌功能的下降。 4 Na-M
10、eHA 参与的相关机制在人的胃粘膜中,组胺的主要代谢产物是无生物活性的 Nc-甲基组胺,而其侧链甲基化所形成的次要代谢产物 N2-甲基组胺(Na-methyl histamine,na-MeHA)是一种能调节胃酸分泌和生长抑素及组胺合成的强效组胺 H3 受体兴奋剂。正常情况下,胃粘膜中 na-MeHA的含量非常低,通常难以检测。Couriuon-Mallet 等测定了胃粘膜组织中和 Hp 培养的菌株的菌株中 na-MeHA 的含量和催化组胺生成 na-MeHA 的 na-组胺甲基转移酶(Na-histamine metyhltran sferase,Na-HMT)的活力后发现,Hp 阳性患者的
11、胃窦粘膜中均有一定的 na-MeHA 含量和 na-HMT 活力;但 Hp 阴性者的 na-MeHA 含量和 na-HMT 活力却非常低,难以检出;对泌酸区胃粘膜组织的检测也得出类似结果。Hp 根治后,胃粘膜中 na-MeHA 含量和 na-HMT 活力则显著下降,难以检测。而从 Hp 培养的菌株中则可检出高含量的 na-MeHA 和高活力的 na-HMT,故认为 Hp 是胃粘膜中 na-MeHA 的主要来源。由于 na-MeHA是较组胺更有效的泌酸刺激剂,所以,由 Hp 产生的 na-MeHA 参与了导致胃酸分泌增加的病理机制。除此之外,na-MeHA 还可通过组胺 H3 受体抑制 D 细胞
12、释放生长抑素和抑制胃底粘膜细胞中 HDC 的活力,继而减少组胺的合成。所以,Hp 阳性患者胃粘膜中 na-MeHA 含量增加之结果表明,胃粘膜中生长抑素和组胺含量的减少均与此有关。 本文来自:求医网 http:/ 3 种。(1)神经和旁分泌调节:现已证实促使胃酸分泌的神经兴奋作用通过胆碱能神经元,影响胃粘膜内 SS 细胞,使生长抑素分泌减少,间接抑制酸分泌。非胆碱能神经元的神经介质蛙皮素兴奋可引起生长抑素分泌增加,进而引起胃酸分泌减少。生长抑素分泌尚受胃内酸化的影响,胃酸增高时,反馈性促进生长抑素分泌增加,进而抑制酸分泌。(2)激素调节:胃泌素是胃酸分泌的主要兴奋性激素,由胃窦 G 细胞分泌。
13、循环中胃泌素主要有两种形式:胃泌素 17 和胃泌素 34。胃泌素不仅是胃酸分泌的强有力兴奋剂,而且对壁细胞、主细胞和肠嗜铬细胞具有营养作用。有证据表明,胃泌素分泌受两种独立的壁内神经元所调节:胆碱能神经元引起生长抑素分泌抑制,间接引起胃泌素分泌增加;非胆碱能神经元通过释放蛙皮素,直接刺激胃泌素分泌。说明乙酰胆碱和蛙皮素是胃泌素壁内调节机制中两个主要介质。蛋白质,尤其是部分消化蛋白,能兴奋胆碱能和非胆碱能神经元,促进胃泌素分泌,抑制生长抑素分泌。氨基酸尤其是苯丙氨酸和色氨酸,尚能直接刺激胃窦 G 细胞分泌胃泌素。许多食物如咖啡、可可、啤酒、酒精等均能刺激胃泌素和胃酸的分泌。胃泌素分泌还受胃窦酸度
14、所调节,胃酸增加时胃泌素分泌减少。该作用能通过兴奋生长抑素分泌而实现。应用 H+-K+-ATP 抑制剂奥美拉唑长期和完全抑制酸分泌,可引起 G 细胞增生,使血清胃泌素升高。胃酸分泌的抑制性激素有胰泌素、生长抑素和神经降压素、抑胃肽、肽 YY 等。进食可激发肠粘膜内些激素的释放。(3)中枢调节:看见、嗅到、尝到,甚至想到食物可激发兴奋性或抑制性中枢神经系统,从而调节胃酸分泌。三者的共同作用使胃酸分泌能最大限度地适应人体的生理需要,调节失常则可导致胃酸分泌异常亢进或减少 引起胃酸分泌增加的原因主要有以下几个方面:(1)与遗传有关的体质因素。(2)胃粘膜壁细胞长期遭受刺激、兴奋,如:副交感神经长时间兴奋而持续产生乙酰胆碱。胃泌素细胞(G 细胞)分泌胃沁素过高,如 G 细胞对H+(氢离子)的抑制作用反应迟钝;胃窦部粘膜接触蛋白质分解产物,胃窦部膨胀等所致的胃沁素增多。(3)壁细胞的反应性增高或总数增多。即使壁细胞总数正常,也可因高胃酸分泌损伤粘膜。(4)十二指肠粘膜释放某些激素的功能减退时,也可导致胃酸及胃泌素的分泌增高。由此可见,胃粘膜壁细胞总体的增多,神经内分泌功能紊乱是引起胃酸分泌增加的主要因素,也是十二指肠溃疡形成的基础。