1、肝硬化合并继发感染继发感染是肝硬化常见并发症之一，由于机体免疫功能低下，继发感染发生率高，但临床表现往往不典型，有文献报道，肝硬化继发感染后61.8%的患者无感染症状，有明显症状者仅占38.2%，因而容易被忽视。目前不同文献观察的继发感染发生率变化幅度大，可能是因为病人的肝病严重程度不同，及发病原因不同。一般来说，按Child-Pugh分级，肝硬化严重的患者感染机会增加，失代偿期肝硬化病人更易发生继发感染，尤其是合并消化道出血的肝硬化病人，这些病人的细菌感染率高达45%。（陈悦等.肝脏疾病诊疗进展.湖北科学技术出版社.2008，127.）肝硬化继发感染的病原菌可以为需氧菌、厌氧菌、条件致病菌和
2、真菌，多数为肠道菌群，大肠杆菌是主要的病原菌。常见的感染类型为自发性细菌性腹膜炎、泌尿道感染、呼吸道感染、胆道感染、肠道感染、菌血症/败血症等。继发感染直接影响肝病患者的预后，如不能及时诊断和治疗，会迅速发展为感染性休克和肝肾功能衰竭，是导致患者死亡的常见原因。因此对继发感染的防治极为重要。一、自发性细菌性腹膜炎略二、呼吸道感染【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆突以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺
3、炎。肝硬化合并呼吸道感染常见的易患因素有：肝硬化可出现肺循环结构和功能异常，如肺动-静脉吻合、肺-门静脉分流、肺内分流、低氧血症。低氧血症常造成细胞内低能量状态。这些患者抵抗力甚低，易并发感染。肝硬化患者免疫功能降低，肝脏枯否细胞功能不全，加之肠道淤血，细菌容易进入门静脉或经门静脉侧支进入体循环而引起肺部感染；肝硬化失代偿期腹水患者由于腹压增高，膈肌上抬和/或大量肝性胸水的压迫，支气管受压及肺组织处于充血性膨胀不全状态，引起阻塞性通气障碍，分泌物排出不畅；长期卧床引起痰液引流不畅；气管插管、吸痰时气道黏膜受损，内镜检查及其活检、硬化剂注射，三腔二囊管压迫和留置鼻胃管等创伤性诊疗操作，易被细菌侵
4、入；肝昏迷或鼻饲时口腔及食管、甚至胃内容物误吸入呼吸道致吸入性肺炎；上消化道出血患者和感染常相互影响，互为因果；由于全身抵抗力差，少数存在内毒素血症或脾切除的患者，可发生暴发性致死性肺炎。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。肝硬化合并呼吸道感染以肺炎最常见，常为继发性，以支气管性（小叶性）肺炎多见。肝硬化合并支气管肺炎可以是血源性也可以是吸入性，但以血源性为多见，即使是吸入性者，也常发生血行播散。肺炎感染常见致病菌为肺炎双球菌、克雷白菌、脑膜炎双球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、革兰氏阴性菌等。由于细菌学检查阳性率低
5、，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分为两类，即社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎，有利于指导经验治疗。社区获得性肺炎的病原菌常是由正常情况下存在于咽部的条件致病菌如厌氧菌、嗜血流感杆菌或革兰阴性杆菌引起的。当人体免疫功能异常，防御机制障碍时，正常细菌转变为外源性菌群，成为致病性强而又耐药的菌种，预后极差。医院内获得性肺炎主要是由革兰氏阴性杆菌和葡萄球菌引起的。【临床特点】临床表现多数不典型，症状可轻可重，通常发热不明显，无寒战，可有咳嗽、咳痰。因支气管腔内有分泌物，故肺部听诊常可闻及湿性罗音。血常规检查白细胞计数多为轻度增高，中性粒细胞升高，但因合并脾功能亢进时
6、白细胞、红细胞和血小板计数减少，需要与自身过去白细胞水平相比较。痰菌培养阳性可明确病原菌。x线检查可见肺下叶常受累, 两下肺野中内带, 病灶沿肺纹理分布，呈不规则小片状、斑点状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变体征。【诊断和鉴别诊断】根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出诊断。但肝硬化患者临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。常须与下列疾病相鉴别：1. 肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等，X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分歧杆菌。一般抗菌治疗无效。2. 肺癌 多无急性感
7、染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可以伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。3. 其他 急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、以及肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等非感染性肺部浸润。【治疗】抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。治疗上宜早期选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药，疗程视病情可相应延长。因为考虑到基础病，肝硬化患者免疫力低下，如初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，可
8、能会延误治疗时机。抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶恢复较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：1、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。2、特殊病原体感染如结核分歧杆菌、真菌、病毒等。3、出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。4、非感染性疾病误诊为肺炎。5、药物热。须仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。肝硬化合并吸入性肺炎应针对病因进行治疗。三、尿路感染尿路感染是由细菌（极少数可由真菌、原虫、病毒）直接侵袭所引起的尿路感染性疾病。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是
9、肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。肝硬化患者并发尿路感染的主要原因，机体细胞免疫功能减退、吞噬细胞功能降低，导致患者机体免疫力下降，侵入的弱致病菌和条件致病菌数量增多、毒力增强，可以导致感染。同时，长期卧床、腹水压迫输尿管、导尿或留置导尿管等。【临床表现】尿路感染在女性比男性常见，典型临床表现为：(1)尿 路 刺 激 征 ， 即 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 排 尿 不 适 等 症 状 。 这 些 症 状 ， 不同 的 病 人 表 现 为 轻 重 程 度 不 一 。 急 性 期 炎 症 患 者 往 往 有 明 显 的 尿 路 刺 激 征 ；但 在 老 年 人 、 小 儿 及 慢 性
10、 尿 路 感 染 患 者 ， 则 通 常 尿 路 刺 激 症 状 较 轻 ， 如 轻 度的 尿 频 ， 或 尿 急 ， 或 排 尿 不 适 等 。(2)全 身 中 毒 症 状 ， 如 发 热 、 寒 战 、 头 痛 等 。 主 要 见 于 上 尿 路 感 染 病 人， 特 别 是 急 性 尿 路 感 染 及 伴 有 尿 路 梗 阻 的 病 人 尤 为 多 见 。多数肝硬化患者合并尿路感染临床表现往往单一，大多数无尿路感染症状或被肝硬化表现所掩盖，因此，肝硬化合并尿路感染在诊断上有一定困难。不少肝硬化患者由于多次导尿可致无症状性细菌症，此系引起自发性细菌性腹膜炎及败血症的病因，值得注意。【实验室
11、检查】(1)尿液常混浊，可有异味。尿常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞5个/HP称为白细胞尿，对泌尿系感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为310个/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。(2)血 常 规 可 能 有 白 细 胞 升 高 。(3)尿 细 菌 培 养 或 涂片细菌检查阳 性 可明确病原菌。 清洁中段尿细菌培养，其菌落计数10 5/ml；菌落计数10 410 5/ml，为可疑阳性，需复查；菌落计数10 4/ml，可能为污染。【诊断和鉴别诊断】典型的尿路感染有尿路
12、刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养10 2/ml,并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。不典型尿路感染要与下列疾病相鉴别：1. 尿道综合征 常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。2. 肾结核 本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分歧杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀
13、样缺损等表现。部份患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。3. 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。【治疗】1.抗 感 染 治 疗 抗生素的应用主要根据药敏结果。在早期治疗中，选用抗生素应注意： 对G -杆菌有效，但要兼顾G +球菌； 选择在尿液和血液中浓度较
14、高的药物； 对肝脏、肾脏毒性较小的药物； 根据感染位置和病情轻重选择治疗疗程，而不需长期使用广谱抗生素，以免造成菌群失调，加重患者病情。肝硬化继发尿路感染的病原体多为G -杆菌，可给予喹诺酮类药物(如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星)或者增效磺胺甲基异恶唑，因为这些药物能明显抵抗G-菌，且在尿液的浓度很高。治疗尿路感染也可用其他抗菌药物如阿莫西林联合克拉维酸，或者口服头孢菌素治疗。2.维 持 水 电 解 质 平 衡 ； 3.对 症 支 持 治 疗 ；4.对 所 有 病 人 均 鼓 励 多 喝 水 ， 喝 水 少 的 病 人 应 给 予 输 液 ， 保 证 每 日 尿 量在 2000ml 以 上 。
15、 四、胆道感染胆 道 感 染 是 指 胆 道 内 有 细 菌 感 染 ， 可 单 独 存 在 ， 但 多 与 胆 石 病 同 时 并 存 ， 互为 因 果 。 胆管炎、胆囊炎统称胆道感染，嗜肝病毒不仅引起肝脏组织的广泛病变，同时还可以引起肝外许多组织、器官不同程度的损害，胆道感染就是其肝外组织、相关器官损害中之一。胆囊炎的发生有急性、慢性之分，肝炎后肝硬化约 85的患者并发慢性胆囊炎。肝硬化易并发胆道感染的原因：（1）嗜肝病毒直接侵犯胆道系统。（2）嗜肝病毒的抗原抗体免疫复合物沉积于胆管、胆囊壁上及上皮细胞内，引起胆道的免疫复合物损伤。（3）肝细胞炎症、坏死时，分泌胆汁量减少及胆汁成分改变，胆
16、道内环境的变化，常易伴发胆结石等。（4）胆管、胆囊运动功能减弱，造成胆汁在胆囊内淤滞和胆囊壁的刺激，还容易生长息肉。（5）胆管、胆囊受到嗜肝病毒直接侵犯，抗原抗体免疫复合物沉积，胆管和胆囊上皮抵抗力下降，其防御细菌的能力下降，易继发细菌感染。致病菌多为致病性大肠杆菌、厌氧菌以及粪链球菌、变形杆菌、肠球菌等。【临床特点】肝硬化患者发生胆道感染的表现往往不典型，慢性胆囊炎易被忽视。常表现为剑突下右侧隐痛、胀痛或局部不适，多为持续性，部分病人有胆绞痛，可有右肩背部痛，多与劳累及多食脂肪类食物有关；不规则发热或长期低热，较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，Murphy征可呈
17、阳性。若无临床症状的患者，Murphy征阳性常为提示胆囊炎的唯一体征。胆道感染持续、反复发作，往往使肝功能损害。B超检查可显示胆囊缩小，胆管或胆囊壁增厚和模糊，排空机能减退或消失。如显出结石影更有助于诊断。口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能减低。如比剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。但需与消化性溃疡、胃炎等鉴别，纤维胃镜检查、上消化道钡餐检查有助于鉴别诊断。【治疗】对伴有胆结石者均应行胆囊切除术。对未伴结石、症状较轻，影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人，可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗，包
18、括限制脂类饮食，服用消炎利胆药、胆盐等中西医结合治疗。急性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。五、肠道感染肝硬化时，由于门脉高压，胃肠黏膜屏障受损，胃肠道功能紊乱，肠道局部抵抗力减弱，尤其肠道分泌物中SIgA的减少，易并发肠道感染。肝硬化越近晚期，合并肠炎者越多。临床表现为腹泻，大便次数由数次至20多次不等，大便呈水样、脓性、粘糊样，个别呈血样便。大便常规镜检可有红白细胞增加，便培养多为常见肠道细菌。胃肠道感染常为腹膜炎、败血症或肝性脑病的诱因，需早期诊断和治疗。治疗多以喹诺酮类抗生素口服，必要时给予三代头孢静脉点滴。六、菌血症/败血症（一）菌血症 有文献报道，大约70的住院肝硬化患者可发生菌血症，其
19、发生率随肝病严重程度递增，失代偿期肝病患者菌血症发生率明显高于代偿期肝病患者，存在菌血症则提示预后较差。由于肝脏在防御细菌感染中起重要作用，所以在正常情况下，进入血流的细菌在经肝脏时被枯否细胞清除，但是肝硬化和门脉高压患者血流可经旁路即侧支循环绕过肝脏而形成菌血症；其次，肝硬化患者存在严重营养不良，导致多核细胞趋化作用减弱，调理作用及吞噬作用缺乏；再者，肝硬化病情加剧及多种侵入性操作增多如曲张静脉硬化剂注射、静脉高营养治疗及血管造影等，造成细菌感染机会增加。菌血症以革兰阴性菌感染为最常见，其中以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌为主，部分菌血症患者可检测到革兰阳性菌，以链球菌属和金黄色葡萄球菌为主。菌血
20、症的来源包括胃肠道，继发于大肠杆菌和其他小肠细菌的菌血症发生率高也证明了这一点。其他重要的菌血症来源包括尿路、呼吸道、胆道以及侵袭性操作。临床症状常不明显，故应常行血培养，不致漏诊。（二）败血症（septicemia）是指致病菌或条件致病菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素和其他代谢产物而引起的全身性严重感染。主要临床特点为急起高热、寒战等严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。肝硬化患者由于肝功能严重障碍，机体免疫防御功能低下，易发生各种感染，尤其是合并医院内感染时极易发生败血症，常诱发肝性脑病、肝肾综合征、感染性休克及多脏器功能衰竭，病死率高，预后极差，治疗费用高。败血症的
21、病原菌与原发感染灶的病原菌有很大的一致性，以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌最多见，其次为铜绿假单胞菌、变形杆菌属、拟杆菌属和克雷伯菌属、真菌等。肝硬化患者由于免疫功能严重低下，也可发生多数菌(复数菌)败血症，指两种或两种以上细菌同时或先后感染。发病机理与病理变化(一)发病机理病原菌从不同途径进入血循环后是否引起败血症取决于人体的免疫功能和细菌种类、数量及其毒力。1.人体因素 机体免疫防御功能下降时败血症的重要诱因，机体免疫防御功能下降时不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症。肝硬化患者由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少、网状内皮细胞系统功能低下及粒细胞吞噬功能
22、减弱等原因，常易发生感染及败血症；以及门脉高压侧枝循环形成，从肠道进入门静脉的病原菌可不经肝脏直接进入体循环引起败血症；另外，随着各种诊疗技术在临床应用的增多，治疗方法的不断更新，各种病原菌尤其是条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。例如抗生素的广泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生长受到抑制，而耐药菌株增多，容易发生耐药菌败血症或真菌败血症；各种手术操作及内窥镜检查、静脉插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等装置的放置，以及静脉输液、输血等诊疗技术操作的开展增加了细菌进入血循环的机会。2.病原菌因素 主要与病原菌的毒力和数量有关。毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症的可能性较大。革兰阴
23、性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌及血管内皮，激活内源性凝血系统，促使血管活性物质的释放，导致微循环障碍，感染性休克及DIC。革兰阳性细菌主要产生外毒素而致病，如金葡萄可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、DNA分解酶、肠毒素等多种酶及毒素，有助于细菌生长繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休克。某些细菌如肺炎球菌因具有荚膜，可抑制人体的吞噬功能，拮抗体液中杀菌物质的作用。 (二)病理变化因致病菌种类、病程长短、有无原发病灶及迁徙病灶等而异。细菌毒素播散至全身，可引起各组织及脏器中毒性改变，细胞浊肿、灶性坏死、脂肪变性及炎性细胞浸润。皮肤、粘膜、胸膜及心包等处可有出血点，亦可出现皮疹。病原菌本身
24、可特别集中于某些组织，造成局部迁徙性病灶如脑膜炎、肺炎、心内膜炎、肝脓肿、脑脓肿及皮下软组织脓肿等。单核巨噬细胞系统增生活跃，肝脾常肿大。骨髓粒系增生。某些疾病(如血液病)由于免疫功能受抑制，发生败血症时炎症反弱，病变常以充血、坏死为主。【 临 床 表 现 】(一)肝硬化合并败血症由于患者自身素质不一，其临床症状表现多样化，缺乏特异的临床表现，易误诊。败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染。1.原发炎症 肝硬化合并败血症通常发生在自发性细菌性腹膜炎和胆道感染的基础上；也可从尿道、呼吸道、肠道、皮肤等处感染发展而来；部分患者可无原发感染灶；值得注意的是医源性感染：
25、胸腹腔穿刺、置管、输液注射(若输液反应后出现休克要警惕发生了败血症)。2. 毒血症症状 起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快，但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。严重者可出现中毒性脑病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及 DIC 等。3.皮疹 见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆
26、菌败血症可出现坏死性皮疹。4.关节症状 可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。5.感染性休克 约见于 1/51/3 败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生 DIC，系严重毒血症所致。6.肝脾肿大 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿的肝大明显，并可出现黄疸。7.迁徙性病灶 随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。(二)各种败血症的特点1. 革兰阴性杆菌败血症 肝硬化患者发生败血症前健康状况较差，机体防御功
27、能低下，属医院内感染者较多。临床表现为寒战、高热、大汗，双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，系致病菌多次由病灶侵入血循环所致，值得重视；大肠杆菌、产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对缓脉；少数病人可有体温不升；皮疹、关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球菌败血症少见；绿脓杆菌败血症临床表现较凶险，皮疹可呈中心坏死性；约 1/3 患者于病情早期(15 日)出现感染性休克，有低蛋白血症者更易发生，严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常、心力衰竭；黄疸，肝功能衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与 DIC 等。2.表皮葡萄菌败血症 多见于医院内感染。当患者
28、接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。也常见于介入性治疗后，如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。多数可有迁徙性病灶，如皮下脓肿、脑膜炎、肾、肝及关节脓肿、心内膜炎等。3.肠球菌败血症 肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。其发病率近 30 年来有升高，在我国医院内感染的败血症中可占 10%左右，在美国也已升至第四位。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。4.金葡菌败血症 原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症。如皮肤疖痈或伤口感染，少数系机
29、体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道。临床上起病急，常在原发病灶出现后一周内发生；其皮疹形态多样化，以瘀点最为常见。关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见。约 2/3 患者出现迁徙性病灶，最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎、肾脓肿、肝脓肿、心内膜炎、骨髓炎及皮下脓肿等。少数患者(20%)发生感染性休克。5.厌氧菌败血症 约占败血总数 710%，常因厌氧培养不普及而漏诊。多见于免疫功能低下的慢性病患者，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等。其致病菌80%90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。常与其他需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。细菌入侵途径
30、以胃肠道、胆道和女性尿道及生殖道为主，褥疮、溃疡次之。临床表现与需氧菌败血症基本相似，其特征性的表现有：黄疸发生率高达 10%40%;局部病灶分泌物具特殊腐败臭味，感染部位可有气体形成，易引起血栓性静脉炎，可引起较严重的溶血性贫血。厌氧菌与需氧菌混合感染形成复数菌败血症，预后凶险。6.真菌败血症 多为继发性，一般发生在严重原发疾病(如肝硬化、糖尿病等)的病程后期，多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染；病情发展缓慢，临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻，且多数伴有细菌感染，常被同时存在的细菌感染或原发病所掩盖，不易早期明确诊断，因此要监测血、尿、
31、咽拭子及痰的真菌培养，痰可直接涂片检查真菌菌丝和孢子。病理解剖发现全身各脏器、组织有多发性小脓肿。（三）特殊类型败血症1新生儿败血症 常见的致病菌为大肠杆菌、金葡萄、B族溶血性链球菌及肺炎杆菌等，多由未愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入；由于免疫系统发育不完善，临床表现可非常隐匿，仅半数患者出现发热，常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻、烦躁不安、哭声低微、体重不增、黄疸（1/3）及肝脾肿大；易出现肺炎、骨髓炎及化脓性脑膜炎等迁徙性损害。2老年人败血症常发生在肺心病、胆石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上；致病菌以革兰阴性杆菌及葡萄球菌多见；临床症状多不典型，热型不规则；易发生休克及多脏器功
32、能损害，预后严重。3烧伤后败血症由于皮肤大面积创面，血浆外渗，随后又出现回吸收，细菌极易入侵至血循环发生败血症，发生败血症的几率和程度与烧伤创面大小及严重程度呈正比；致病菌比金葡萄、绿脓杆菌最为常见，易发生复数菌混合感染；临床表现常很严重，毒血症症状明显，常出现过高热或体温不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性肠麻痹等。4医院内感染败血症 近年来发病率明显增加，可达败血症总数的3050%，其中绝大多数患有严重的基础疾病，部分为医源性感染。常见致病菌是大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等。此类患者往往机体健康状况差，病情严重。致病菌多有耐药性，抗菌素治疗效果差。【 实 验 室 检
33、查 】1 血 象 白 细 胞 总 数 大 多 显 著 增 高 ， 达 10 30109/L， 中 性 粒 细 胞 百分 比 增 高 ， 多 在 80%以 上 ， 可 出 现 明 显 的 核 左 移 及 细 胞 内 中 毒 颗 粒 。 但因合并脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少，需要与自身过去白细胞水平相比较。少 数 革 兰 阴 性 败 血 症 及 机 体 免 疫 功 能 减 退 者 白 细 胞 总 数 可 正 常或 稍 减 低 。2 病原学检查 （1）细菌培养血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据，后者阳性率更高。为获得较高的阳性率，应尽可能在抗生素使用之前及寒战、高热时采集标本，反复多
34、次送检，每次采血510ml。有条件宜同时做厌氧菌、真菌培养。对已使用抗生素治疗的患者，采血时间应避免血中抗生素高峰时间，或在培养基中加入适当的破坏抗生素的药物如青霉素酶、硫酸镁等或做血块培养，以免影响血培养的阳性率。脓液或分泌物的培养有助于判断败血症的病原菌。细菌培养阳性时宜进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的抗菌药物。（2）细菌涂片 脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对败血症的快速诊断有一定的参考价值。3其他检查 鲎试验是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。气相色谱法可
35、用于厌氧菌的鉴定与诊断。【 诊 断 及鉴别诊断】败血症诊断标准： 畏寒、发热、 中 毒 症 状 明 显 。 不明原因急性发热，或局部病灶经有效抗菌素治疗无效。 中毒性休克。外周血白细胞及中性粒细胞增高或明显减少。血或骨髓培养阳性。具备前 4 项中的 l 项加上第 5项可确诊。但 一 次 血 培 养 阴 性 不 能 否 定 败 血 症 的 诊 断 。 肝硬化并发败血症者预后极差，有人甚至认为它是临终并发症之一，因此要保持高度警惕。对有下列情况之一者：短期内黄疸迅速增加； 不明原因畏寒发热或血象增高；出现自发性细菌性腹膜炎； 出现休克； 突然出现肝性脑病或消化道出血应及时做血培养和药敏，必要时反复
36、送检，以便做出早期诊断。鉴别诊断：（1）粟粒性结核 多有结核史或阳性家族史；起病较缓，持续高热，毒血症症状较败血症为轻；可有气急、紫绀及盗汗；血培养阴性；起病2周后胸部X线拍片可见均匀分布的粟粒型病灶。（2）疟疾 虽有寒战、高热，但有明显的间歇缓解期，恶性疟发热、寒战多不规则，但白细胞总数及中性粒细胞分类不高；血培养阴性；血液及骨髓涂片可找到疟原虫。（3）大叶肺炎 病前常有受寒史；除寒战、高热外，尚有咳嗽、胸痛、咳铁色痰等呼吸道症状；体检肺部有实变征；胸片示大片炎性阴影；血培养阴性。某些败血症常继发于肺炎病变基础上，此时血培养可发现阳性致病菌。（4）伤寒与副伤寒 某些革兰阴性败血症的临床表现类
37、似伤寒、副伤寒，也有发热、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞总数不高等改变，但伤寒、副伤寒发热多呈梯形上升，一周后呈稽留热，有特殊的中毒症状如表情淡漠、听力下降等，起病后第6日可出现玫瑰疹。白细胞总数下降明显，中性粒细腻减少，肥达氏反应阳性，血及骨髓培养可发现致病菌。（5）恶性组织细胞增多症多见于青壮年，持续不规则发热伴恶寒，常出现消瘦、衰竭、贫血，肝脾及淋巴结肿大，出血倾向较明显。白细胞总数明显减少。血培养阴性。抗生素治疗无效。血液和骨髓涂片、淋巴结活检可发现恶性组织细胞。（6）变应性亚败血症 属变态反应性疾病，青少年多见。具有发热、皮疹、关节痛和白细胞增多四大特点，临床表现酷似败血症。患者发热虽高
38、，热程虽长，但中毒症状不明显，且可有缓解期。皮疹呈多形性可反复多次出现。血象白细胞及中性分类增高，但嗜酸粒细胞多不减少。多次血培养阴性。抗生素治疗无效。肾上腺皮质激素及消炎痛治疗有效。（7）其他尚需与深部淋巴瘤、系统性红斑狼疮、布氏杆菌病、风湿病、病毒性感染及立克次体病等相鉴别。【 治 疗 】败血症是一种复杂的、可累及各组织、脏器的全身性感染。治疗上除应积极抗感染、治疗原发病和调节免疫外，尚须治疗由败血症所致的感染性休克、DIC、心肾功能不全等并发症。（ 一 ） 病原治疗1抗菌药物应用原则和方法 及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。应注意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自
39、静脉给药；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般三周以上，或热退后710天方可酌情停药；有迁徙病灶时，疗程应延长。2抗菌药物的选择（1）病 原 菌 不 明 时 ， 可 根 据 原 发 病 、 细 菌 入 侵 途 径 、 临 床 表 现 等 来 判断 可 能 的 病 原 菌 ， 选 择 适 当 的 抗 生 素 ， 通 常 应 用 广 谱 抗 生 素 ， 或 针 对 革 兰阳 性 球 菌 和 革 兰 阴 性 杆 菌 联 合 用 药 。（2）细菌培养已阳性，病原菌明确时，可 根 据 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 结 果调 整 抗菌药物。（3）局部病灶的处理 化脓性病灶不
40、论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。（4）在抗生素运用上要高度重视抗生素的毒性反应与副作用，禁用或慎用有肝肾毒性的抗生素，慎用影响凝血功能的抗生素，出现神经症状时慎用有神经系统副反应的抗生素，应做到即有效抗菌又兼顾用药的安全性。（ 二 ） 一 般 和 对 症 支 持 治 疗卧 床 休 息 ， 给 予 足 够 的 热 量 和 维 生 素 以 保 障 营 养 。 加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白
41、和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及 DIC 者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（35 天）肾上腺皮质激素治疗。 七、 真菌感染 肝硬化患者的免疫功能尤其是细胞免疫功能低下是其诱因，内分泌紊乱如存在糖尿病亦为其原因之一。此外，长期反复使用抗生素或肾上腺皮质激素的应用。临床按感染部位不同表现有真菌性肺炎、真菌性肠炎、真菌性脑膜炎、泌尿系统真菌感染及全身播散性真菌感染。浅表性真菌感染主要以局部表现为主，如瘙痒、发红，表面有白色或其他颜色的分泌物或覆盖物，涂片或培养出真菌。深部或内脏真菌感染的临床表现视感染的脏器和感染阶段而异，真菌性肺炎的发热一
42、般为低热或弛张热：轻咳伴血丝痰，继而咳铁锈色痰；胸闷、胸痛、气促等为早期症状；肺部体征不明显，可有少许细湿罗音；x线检查呈浸润性淡片状阴影、圆形结节阴影或纹理增粗；痰涂片或培养可查出真菌。隐球菌性脑膜炎的发热多为不规则，伴剧烈头痛、呕吐，呕吐可为喷射状：可有脑膜刺激征，腰穿发现脑压升高，脑脊液可找到新型隐球菌，脑脊液培养出新型隐球菌。霉菌性肠炎的早期症状不明显，可有腹泻、大便带泡沫、镜检可有少量红、白细胞；大便培养出真菌。大便镜检有真菌孢子体和菌丝：泌尿系真菌感染：早期可无症状，仅在尿液中发现有少量RBC、WBC及微量蛋白，尿培养出真菌。诊断：不明原因的发热、血白细胞计数及中性粒细胞计数增高而
43、应用抗菌药物无效。应用抗生素2周以上或应用肾上腺皮质激素。有局部真菌感染症状。涂片或培养可查出真菌。治疗；抗真菌类药物有氟康唑，制霉菌素、二性霉素B等。目前肝硬化患者的抗真菌药物首选氟康唑，首剂400毫克，随后200毫克每日一次口服，疗程视真菌种类与感染部位而定。必要时在严密观察肝肾功能等情况下选用两性霉素B。预防：合理使用抗生素是控制真菌感染的重要因素，应严格掌握用药和停药的指征、时机、剂量和疗程； 重视病原培养及药敏，尽可能选用窄谱抗生素，一旦用药不宜频频更换； 给予免疫增强剂，维持正常菌群，已成为预防真菌感染的重要措施。八、肝衰竭的细菌感染肝衰竭尤其是暴发型肝衰竭，极易发生严重感染(占5
44、O%80% )。大多数急性肝衰竭病人可出现血清补体浓度明显下降、补体活性只有正常的40%；枯否氏细胞数量及吞噬功能明显降低、血浆纤维连接蛋白产生缺乏以及发生细胞介导的免疫受损；加上肠道细菌易位、侵袭性操作和广谱抗生素的应用，导致病人更易发生感染。肝衰竭发生继发感染的常见类型有泌尿道感染、呼吸道感染、菌血症等。致病菌大多是革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌和链球菌。40%的暴发型肝衰竭病人有真菌(主要为是念珠菌)感染，大多数霉菌感染者无症状，并同时有细菌感染。肝衰竭继发感染者中约30%无临床表现，仅部分有发热及白细胞升高，肝坏死也常出现此种现象，因此诊断难度大。应连续进行血、尿痰细菌及真菌培养，床旁胸片等以监测感染。肝衰竭发生细菌感染后，对已经严重损伤的肝脏又是一次沉重打击，临床上有些学者建议常规预防应用一些有效抵抗常见的细菌和真菌的抗生素。虽然这可能降低某些继发感染的发生率，但是却不能明显降低病死率。由于肝衰竭继发感染预后极差，如治疗不及时或治疗方法不当会加重病情恶化甚至危及生命，所以应适当放宽抗细菌和抗真菌的适应症。对这种危重感染不能按常规逐步升级用药，而应采用降阶梯疗法：即尽早使用强效、广谱、能覆盖多种高耐药菌的抗生素，足量、联合用药的用药原则，并尽量避免使用有肝肾毒性的抗生素。获得细菌药物敏感试验结果后及时调整给药方案。关于原发病治疗及对症支持治疗：略。
