1、到目前为止,我国已经发布了两次“关于幽门螺杆菌(Hp)若干问题的共识意见”。 1999 年海南会议提出了“第一次全国 Hp 感染若干问题共识报告-海南共识”,于 2000 年发表;2003 年安徽桐城会议提出了“第二次全国 Hp 感染若干 问题共识报告-桐城共识”,于 2004 年发表。3 年多来,我国学者对 Hp 处理中的一些重要问题又有了新的认识和新的见解,2000 年欧洲 Maastricht-2 共识报告以及 2005 年欧洲 Maastricht-3 共识报告对国内学者也有所启示,因此中华医学会消化病学分会Hp 学组于 2007 年 8 月 10-12 日在庐山召开第三次全国 Hp
2、共识会议,来自全国的 60 多名专家对Hp 感染的若干问题达成新的共识,提出了“第三次全国 Hp 感染若 干问题共识报告- 庐山共识”。第一部分幽门螺杆菌感染根除治疗适应证旧共识 表 1 2003 年桐城会议 Hp 根除适应证Hp 阳性的疾病 必须 支持 不明确消化性溃疡 早期胃癌术后 胃 MALT 淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用 NASID* 部分功能性消化不良(FD) 胃食管反流病(GERD) 胃癌家族史 个人强烈要求治疗 胃肠道外疾病 新共识 表 2 2007 年 8 月庐山会议上修改后的 Hp 根除适应证Hp 阳性的疾病 必须 支持消化性溃疡 早期胃癌术后 胃 MALT 淋
3、巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用 NASID 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癫(ITP) 其他 Hp 相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier 病) 个人要求治疗 注:为主要修改部分 *NSAID:非类固醇类抗炎药共识资料整理:胡伏莲 胡品津 刘文忠王继德 萧树东 吕农华张万岱 成 虹 谢 勇新版共识Hp 根除治疗适应证中几个亮点有明显异常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎缩、糜烂在桐城共识中,“有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识报告(2006 年) 已 将有胃
4、黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的 Hp 阳性慢性胃炎,作为根除 Hp 的适应证。桐城共识的根除 Hp 适应证包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识 (2006 年)并将“ 肠化”定义为有萎缩(化生性萎缩),异型增生常与萎缩、肠化伴存。在 Maastricht-3 共识中,根除 Hp 适应证对萎缩程度未作 限定。因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“ 有明显异常的慢性胃炎” 基本相当,但前者表述更明确,且与慢性胃炎共识一致。部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良症状桐城共识推荐对部分功能性消化不良(FD)患者进行根除 Hp 治疗,但对“部分”未作界定。Maastricht-3 共识已将 Maast
5、richt-2 共识中提出的根除 Hp 适应证为 FD,修改为非溃疡性消化不良(NUD),而且后者证据级别为 1a、推荐强度为 A(均为最高级别)。FD 诊断受病程限制(6 个月), 而 NUD 则不受此限制,根除 Hp 对消化不良疗效的新荟萃分析中也用 NUD 替代 FD,在 Hp 阳性 FD 或 NUD 治疗策略 中,根除 Hp 有相对高的费用-疗效比优势。鉴于国内对 NUD 的定义、慢性胃炎与 FD 的关系等问题存在争议,易造成误解,庐山共识对“Hp 阳性的 NUD”(几乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。关于 Hp 感染与 GERD庐山共识将 GERD 从 Hp 根除
6、适应证中删除,因为根除 Hp 并不是为了治疗 GERD,所以将 GERD 列入根除 Hp 适应证中不符合逻辑。至于 Hp 感染与 GERD 之间的关系,在Masstricht-3 共识中提到 Hp 感染率与 GERD 的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除 Hp 不会影响 GERD 患者 PPI 治疗的效果,对于需要长期 PPI 维持治疗的 Hp 阳性 GERD 患者,应接受根除 Hp 治疗。“个人强烈要求治疗者”是否根除 Hp 不明确“ 个人要求治疗”者接受根除 Hp 治疗在庐山共识中,“个人要求治疗”者还应年龄90%,且在 1 小时之内得出结果,RUT 阳性患者即可接受治疗,但应注意R
7、UT 有假阴性的可能。3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用 PPI 或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括 RUT、培养、组织学以及 UBT 均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。第三部分 Hp 根除治疗方案表 5 一线治疗方案表 6 补救治疗方案表 5、表 6 中的代号、剂量和服药方法说明:PPI: 目前有埃索美拉唑(E)20 mg、雷贝拉唑(R)10 mg、兰索拉唑(L)30 mg 、奥美拉唑(O)20 mg、泮托拉唑(P)40 mg。RBC: 枸椽酸铋雷尼替丁(350 mg)。A:阿莫西林;C:克拉霉素 ;M:甲硝唑;T: 四
8、环素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。修改说明:1. PPI 三联疗法(PPI+两种抗生素)7 天,仍为首选;2. 当甲硝唑耐药率40%时,首先考虑 PPI+M+C/A;3. 当克拉霉素耐药率15%20% 时,首先考虑 PPI+C+A/M;4. RBC 三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案;5. 为提高 Hp 根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案;6.由于 Hp 对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物( 如左氧氟沙星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案的选择 ;7.在 Hp 根除治疗前至少
9、2 周,不得应用对 Hp 有抑制作用的药物,如 PPI、H2 受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效;8.服药方法:PPI 早晚饭前服用,抗生素饭后服用。修改说明:1. 治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素。2. 较大剂量甲硝唑(0.4 tid)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及PPI 组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。3. 呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。4. 对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效
10、。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。个体化治疗实际上对任何患者的治疗,包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的具体情况进行,这有“个体化” 的含义,但此处“ 个体化治疗”,是针对 Hp 根除治疗多次失败的患者,分析其失败原因并提出处理方法。对根除治疗多次失败者,建议按以下方案进行:1. 了解患者既往治疗时用药的依从性,判断治疗失败原因;2. 根据药敏试验结果选择有效抗生素;3. 近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效(90%以上),但我国的资料尚少,有待在这方面进行研究;4. 推荐使用的其他抗生素:如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等;5. 对于多次治疗失败者,可考虑让患者停药一段时间 (23 个月或半年),使细菌恢复原来的活跃状态,以便提高再次治疗的 Hp 根除率。
