1、首先，我们介绍一下妊娠期感染性疾病的感染源。妊娠期感染性疾病的感染源有病毒、细菌、原虫、螺旋体等等。感染的途径主要有两个途径：一个是从上面通过胎盘屏障，通过胎膜，然后感染宫内的胎儿；还有一个途径就是从阴道外面逆行感染，经过宫颈的屏障，然后透过胎膜感染到宫内子宫的胎儿。还有就是产程当中的感染。如果胎儿被感染以后，它的后果会发生流产、死胎、死产、先天畸形和新生儿感染等等。对于一个产科医生来说，我们在诊断和治疗妊娠期感染性疾病的时候，一定要兼顾到母胎双方的利益，来做一个权衡，来做一个正确的选择。下面强调一下不同的传播途径。首先在宫内感染，很主要的传播途径就是各种各样的致病菌和病毒，会透过胎盘和胎膜传
2、播。一般细菌、病毒、寄生虫在血循环当中引起的病毒血症、菌血症或者寄生虫血症，当它的浓度达到一定程度的时候，就可以透过胎盘屏障传给胎儿，也可以透过完整的膜的传播，就是透过胎膜。第二种就是逆行感染，主要是经过阴道宫颈上行的传播。那么在分娩的过程当中，如果发生胎膜早破、产程延长和各种产科操作，这些都可以增加新生儿感染的危险性，应该这样考虑，就是说如果在出生以后72 小时之内出现的感染，我们首先要考虑的是宫内感染或者是分娩过程当中引起的感染，就是说在 72 小时之内接触外界，马上就得了一种新生儿感染的这种机会相对来说比较少。当然也有混合感染，胎盘、胎膜传播和逆行感染同时发生，或者是在分娩过程当中和出生
3、以后的感染，混合在一起，这些都是有可能的。对于胎儿和新生儿的感染来说，我们可以把它分成：妊娠期的感染、分娩期的感染和新生儿期的感染。然而不同时期的感染我们的诊断和手段不一样，处理的方法也不一样，对胎儿取舍的考虑也不一样。下面给大家分别介绍一下一些比较常见的致病元素的感染途径。主要经过胎盘感染的病毒，有水痘-带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、细小病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、HIV，这些病毒主要是透过胎盘的屏障来感染。细菌里面主要透过胎盘感染是李斯特菌和梅毒螺旋体。寄生虫就是弓形虫是比较容易透过胎盘的。逆行感染的主要的致病菌，细菌一类就是 B 族链球菌，大家知道在阴道里面是比较常见的，如果逆行感染造成胎儿
4、宫内感染的时候就会影响胎儿的呼吸功能，还有就是大肠杆菌。病毒主要是单纯疱疹病毒。分娩期感染，母婴传播的细菌类型主要是：淋球菌、衣原体、B 链、结核杆菌。病毒是单纯疱疹病毒、乳头状瘤病毒、HPV、HIV 和乙肝。外源性的接触的细菌主要是葡萄球菌、大肠杆菌。病毒是单纯疱疹病毒。新生儿期，新生儿比较容易感染的，通过人体，承认和新生儿接触传播的细菌是葡萄球菌和单纯疱疹。呼吸道和插管的时候容易造成传播的是葡萄球菌和大肠杆菌。下面我们举一些个例来分别介绍一下妊娠期和分娩期，病毒或者细菌感染对母胎的影响，诊断和治疗的原则。这个比较有代表性的就是弓形体和巨细胞病毒。这个是一个模式化的弓形虫。弓形虫的终宿主是猫
5、，现在科普的文章上面写着养宠物就能引起弓形虫感染是不准确的，它的终宿主是猫，狗其他的动物都不是主要的。那么传播的途径主要是因为孕妇进食了受感染的生肉，然后接触了感染的猫粪里面的卵母细胞，这个经过血循环，胎儿经过胎盘收到感染，就得了先天性的弓形虫病。这是弓形虫的传播途径，大家看这个鼠标。猫的粪便可以到田地里面去，田地里面的草被家畜吃了以后，它们的生肉里面如果有卵母细胞，就会传染给成人，通过妈妈传给胎儿。或者是植物上面沾有卵母细胞以后，吃了没有洗干净的生的植物，母亲会受到感染。母亲受到感染以后，如果再透过胎盘就感染了胎儿，这样是给一个传播的途径。弓形虫感染以后，对胎儿的主要影响是什么呢？首先第一个
6、会造成流产。在怀孕早期的感染对胎儿的影响是最大的，它更具有致死性，先天性的弓形虫病如果没有致死，这个孩子出生了，生出来以后，先天性的弓形虫病的表现主要有以下这些症状：包括低出生体重、肝脾肿大、黄疸和贫血、一些神经系统的异常、脉络膜视网膜炎。弓形虫的感染率是和地域有关，比如在欧洲瑞典地区孕妇弓形体的感染的发生率是 12%-26%，在意大利可以高达 48.7%，而在法国更可以高达 71%，所以不同的国家针对弓形虫感染的卫生策略是不同的。在过去，弓形虫感染以后，孕妇大多数都选择终止妊娠，从 1985 年开始，就可以对可能感染弓形虫的胎儿进行产前诊断。现在，只有经过产前诊断，并且通过超声发现有严重病灶
7、的病例，我们才会建议她们终止妊娠。弓形虫感染的筛查，一般来说，按照美国妇产科协会的建议，除了 HIV 感染的孕妇以外，我们是不推荐常规的对弓形虫感染进行筛查的。如果孕前弓形虫抗体 IgG( )，那么这个孕妇她的胎儿几乎没有先天性感染的风险，所以一个孕妇她要是做 Torch 的时候，我们更看重她的 IgG，如果她的 IgG 是阳性的话，再感染的风险率就很低，而且再感染对胎儿的影响也会大大的减弱。如果要是一个近期的感染，就是在怀孕期间或是怀孕前的近期有感染的时候，IgM 应该是阳性的，IgM( )可以持续存在很长时间，可以持续存在几年，IgG 的低度上升两倍，就可以认为活动性的感染或者低度很高，大
8、于 1:512 的时候提示说，可能近期或者目前正在感染。弓形虫感染的产前诊断仅限于确诊或者高度怀疑妊娠期间原发性弓形虫感染的孕妇，就是说我们要看 IgG和 IgM 的值，觉得它确实是在怀孕期间的初次感染可能性很大的时候，我们才考虑给孕妇做弓形虫宫内感染的产前诊断。那么垂直传播和胎儿感染的严重程度，和孕妇感染时候的孕周是密切相关的，感染的时间发生的孕周越早，它的后果就越严重。胎儿感染的严重后果最常见于早期妊娠的垂直传播，很少见于晚孕期的感染，而且晚孕期的感染是可以直接采用药物治疗的。弓形虫的产前诊断的方法主要是 PCR，PCR 是弓形体感染来作为产前诊断一个比较敏感的方法，大家都知道 PCR 的
9、检测特别强调避免在检测过程当中的污染，因为如果发生污染的话，就会造成假阳性的后果，那么假阳性的后果就会牺牲一些正常的孩子，如果把羊水接种于大鼠，就可以弥补 PCR 检测质量的不足。由于弓形虫可以延迟经过胎盘的传播，建议是在孕妇感染以后至少四周以后再做羊膜腔穿刺，因为做的太早可能会检测不出来，有假阴性的可能性。当然只有出生以后的随访才能评价检测方法的敏感性。一般来说，先天性弓形虫产前诊断的推荐方案：如果什么时候我们来做羊膜腔穿刺取的羊水标准，一般我们建议是在怀孕 18 周以上，或者是在知道孕妇感染四周以上，一般我们取羊水是 10-20ml。实验室的技术主要是做羊水 PCR 检测 大鼠接种。目标基
10、因大家知道就行。一般 24 小时得到 PCR 的结果，可是大鼠接种的结果要 3-6 周才能知道。弓形虫的感染治疗方面，如果有 PCR 证实确实有胎儿感染，而且超声检测发现胎儿有一些结构上的异常，这就基本上提示确实存在着先天性弓形虫感染，这样的孩子一般预后都比较差。没有症状感染的胎儿可以用药物的治疗。羊水 PCR 阴性的时候，不能完全除外先天性的感染，这刚才我们已经说过了。因为有的时候胎位出现的比较慢，如果羊水做的比较早的话，可能 PCR 就检测不出来。所以说羊水 PCR 是阴性，胎儿我们要继续进行超声的检测，如果一旦出现大体或者结构上异常的时候，还要去复查弓形虫的 IgG和 IgM。对于弓形虫
11、的治疗主要是采取磺胺嘧啶 乙嘧啶联合治疗的方法，螺旋霉素也可以用于防止母胎的垂直传播。第二个宫内感染比较常见，而且后果比较严重的是巨细胞的病毒感染，这个是巨细胞感染的模式图，它可以通过胎盘来感染胎儿的。巨细胞病毒属于疱疹病毒家族。疱疹病毒家族里有单纯疱疹病毒、，EB 病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒，和其他的疱疹病毒。是一个很大的疱疹病毒家族。巨细胞病毒感染在全世界分布很广，是宫内感染一个非常主要的原因。CMV 唯一的宿主是人，所以它对人的危害性就更明显一些，可是因为人是 CMV 的唯一宿主，所以差不多一半以上的成年人都已经感染过CMV，所以在感染以后都会产生 CMV 的抗体。巨细胞病毒感染
12、的流行是没有季节倾向的，四季都可以发生，但是它在不同的国家和地区感染的发上率是有区别的。在亚洲和非洲受感染的人群比例非常的高，都可以达到 90%以上，像我们在座的这些成年人差不多 CMV 的 IgG 都会是阳性的。可是在澳大利亚、欧洲西部和美国就要低一些，是一半左右。南美洲感染率也比较高。所以说流行率越高的地方，受感染的人越多，产生抗体的人也越多，宫内感染的后果就没有那么严重，就会比较少。流行率比较低，原发感染的可能性就越高，那么造成宫内感染的风险就越大。实际上它在我们国家，也不是那么突出的问题，和欧美国家来比的话。巨细胞病毒感染的途径主要是由尿液、唾液、宫颈、口咽分泌物、精液、血液等等密切接
13、触的时候，就会得到感染。孕妇如果要是原发感染的话，CMV 就会在体内终生存在，而且可以垂直传播，造成比较严重的胎儿的损害。如果是母亲的原发感染的话，胎儿的感染率大概是 1/3 左右。通常孕妇在原发感染以后 5-6 周，羊水里面会出现病毒颗粒，如果第二次感染就很少导致严重的胎儿损害，胎儿感染的发生率也会大大的降低，从原发 30%左右的感染率降到 1%左右，所以在孕前，或者是早孕期间， CMV 的 IgG 是阳性的孕妇，就不必太多的顾虑怀孕期间 CMV 的感染。巨细胞病毒感染的母婴传播途径，宫内感染的途径主要是透过胎盘，病毒本身可以从胎盘传给胎儿。另外在分娩的过程当中，宫颈分泌物当中的病毒可以经过
14、产道传播给新生儿，这个是围产期的感染，或者叫获得性的感染。产后感染，如果一个感染期的母亲她的乳汁里面也是可以分泌病毒的，在母乳喂养的时候，直接把病毒传染给婴儿，所以对一个初次感染的巨细胞病毒的孕妇，从孕前一直到分娩期一直到产后，做好母婴/母胎垂直传播的阻断，非常重要。先天性 CMV 感染的表现是什么呢？首先它非常有可能没有症状，有症状也是不太典型的。一般来说，有12.7%的先天性的 CMV 感染的胎儿在出生的时候没有临床症状出现，可是有 13.5%左右会在出生以后的1-4 年出现先天性的 CMV 感染的后遗症。这种症状的人当中，差不多有一半到 2/3 左右的损害是不可以修复的，是永久性的损害，
15、其中包括颅内钙盐沉着、脑软化、脑积水等等。它的后遗症里面以侵犯了神经系统最为常见，而且神经系统的症状也最为严重，会表现为智力低下、粗大运动神经的异常、精神运动的异常、感觉神经性耳聋、脉络膜视网膜炎等等。感觉神经性耳聋是最常见的。下面我们从 CMV 感染的 IgG/IgM 血清学的模式图里面引入一个亲和力的概念，这是最近评价病毒感染一个新的概念，它所谓的亲和力就是指 IgG/IgM 含量的比，那么这张图给大家介绍了，如果感染是从这开始的话，那么在感染以后的一段时间，首先 IgM 会出现一个峰，那么 IgM 达到高峰的时候就下降，可是IgM 达到高峰以后，IgG 还继续上升相当长一段时间。所以我们
16、看在早期的时候 IgG 和 IgM 相比，数值比较小的，如果亲和力的数值比较小的时候，提示它是一个初次急性感染的时期，那么晚一点它可能发生一个继发的感染，继发的感染时候 IgM 的数值会比较低，但是因为她原来已经有过感染，所以她 IgG 的数值很高。这样 IgG 和 IgM 的比值相对来说会比较高。所以通过亲和力的计算，我们可以对一些诊断不算明确的，是初次感染还是继发感染来进行一个鉴别。亲和力代表的是免疫系统新接触感染的能力，是指抗体和抗原结合的强度，新接触的感染因为抗原和抗体都还不是很认识，所以它们结合的强度比较低，所以新接触感染的时候一般的亲和力都比较差。当免疫系统接触感染的时间很长，抗原
17、和抗体结合的力度都比较强的时候，它的亲和力就会比较高，所以说这个时候就是她感染的时间比较长，这张图就是想把亲和力的形成和加强。就是说某一种病毒抗原和抗体结合的能力，发展的过程就像手抓住苹果，从托住到把它紧紧的攥住，这样一个过程是 IgG 的量不断增加的过程，也是亲和力不断增加的过程，也就是抗原和抗体不断增加的过程。一般来说，如果我们要做血清学的 IgG（ ）和 IgM（ ） ，如果 IgG/IgM 两个数值都是阳性的时候，我们才进行 IgG 亲和力的检测，一般来说，原发感染最初的几个月里，IgG 的亲和力比较低，所以我们算出来亲和力的数值一般都在 30%以下。如果感染超过三个月以后，亲和力会大
18、大的加强，都会超过 80%，血清学的检测当然是越早越好，因为你有了最初的数值，你再去随诊，你才能够判断她是不是孕期的原发感染。血清的 IgG（）和 IgM（ ） ，那我们认为她是刚刚感染，应该在三个星期以后来复查。这张图是想说明这样一个问题，如果我们给这个孕妇查她的 IgG 和 IgM 都是阴性，当然我们就没有任何的顾虑，我们就可以不用管它。如果要是 IgG 阳性，IgM 是阴性，说明这个人以前被感染过。现在她已经产生足够的 IgG 抗体，她也没有近期的感染，所以我们也没有什么可担心的了。如果要是 IgG 是阴性，IgM 是阳性，说明这个病人很可能是初次感染，我们希望再做出 IgG（ ）和 I
19、gM（）的三周，再来重复看 IgG 和 IgM 滴度的变化，来明确她是什么时候感染。最麻烦的就是如果我们怀孕期间第一次检查 IgG和 IgM 都阳性的时候，这个时候我们就要看一下它的亲和力，如果它的亲和力是高的，它是 80%以上，那我们就估计她是再次感染，所以就不必特别担心，因为再次感染累积胎儿的机会只有 1%左右，但是如果它的亲和力很低，我们就要按照初次感染的程序来随诊，加强对母亲的检测，比如说要做血的 PCR，或者要对胎儿进行进一步的监测，比如说做超声或者考虑做羊水等等。巨细胞病毒感染的产前诊断的指征。第一个是我们要尽可能的明确孕妇这一次的感染是原发感染，我们可以用超声、MRI 对胎儿进行
20、详细的检查，而且影像学的检查支持有异常的表现，比如说有小头畸形、发育迟缓、心室肥大、颅骨钙化或者有肠道的高回声等等。常规产前诊断的方法是对羊水做病毒培养，PCR 是可以检测羊水和胎儿血液里的病毒 DNA，在孕妇感染六周以后，或者是在怀孕 22 周之前，同时进行羊水的 PCR 的检测和培养，这个时候，敏感性和特异性都是最好的时候。对于先天性的 CMV 的宫内感染，预后的评估是这样的，大多数的研究都提示如果是在早孕期间发生CMV 的宫内感染，它的预后是很差的，而且原发的感染比复发的感染后果更严重很多。值得注意的是，羊水当中病毒的负荷量和预后不完全一致。不是病毒的负荷量越高，它的后果就越严重，有的时
21、候和它侵犯的部位是相关的，胎血的生化指标对预后还是有价值的。一般来说，头颅超声检查的结果是最重要的预后因素，因为先天性的 CMV 感染，主要累积的是神经系统，如果同时出现多个征象，累积了很多个脏器的时候，胎儿的妊娠结局就不是特别理想。单一征象可能和结局没有关系。特别提示对于宫内有生长迟缓，FGR 的胎儿我们应该警惕 CMV 感染的可能性，应该考虑是不是要做超声监测、胎儿血生化指标。巨细胞病毒感染发生在妊娠期处理的原则：如果是早期妊娠的时候，我们有明确的证据证明是原发的巨细胞病毒感染的时候，我们是有理由建议孕妇尽快的终止妊娠，等到她产生足够的 IgG 抗体以后再说。如果要是发生在妊娠的中期，或者
22、妊娠晚期的时候，感染者应该进一步检查胎儿有没有畸形，然后采取相应的治疗措施。对于有临床症状或者是先天性巨细胞病毒感染者可以用抗病毒的药物治疗，但是这个疗效是不确定的，一般来说我们推荐使用伐昔洛韦，它的毒副作用比较小。如果神经系统的后遗症已经发生在在感染的胎儿身上的时候，妊娠的结局就很难再改善。最理想的方法是预防妊娠期的 CMV 感染的发生，所以在妊娠期间接受 CMV 的疫苗接种，来预防妊娠期的原发感染是最理想的方法。现在美国学者研究出来两种活疫苗，初试的结果是非常有效的。经过非肠道给药以后，已经明显的表现出有抗巨细胞病毒的效能，CMV 抗体是可以升高的，导致免疫功能的加强。另外就是说孕妇在怀孕
23、期间应该保持个人卫生，尽量避免病毒感染的风险。先天性 CMV 感染的筛查，目前没有任何一个国家或者医学团体推荐，对孕妇进行常规的 CMV 的筛查，只有对高危的可疑的感染，我们才会进行这样的检查。所以我们是不推荐在怀孕期间对孕妇进行 TORCH的筛查的。水痘-带状疱疹病毒是一种 DNA 的疱疹病毒，它比较常见于高龄、或者是因为免疫缺陷不能产生正常免疫反应的孕妇。它的严重感染对孕妇来说是致命的。传播途径早中孕期是可以透过胎盘感染胎儿，晚孕期导致先天性水痘，偶尔小孩会在出生几个月以后变成带状疱疹。它对胎儿的影响主要是脉络膜视网膜炎、大脑皮质萎缩、肾盂积水和腿部皮肤及骨缺陷，这是它主要的表现。水痘-带
24、状疱疹是大多数的女性在怀孕前就已经获得了免疫力。比如说在我们国家很多女性，中小学的时候都已经出过水痘了，怀孕期间她最常见的并发症是肺炎，而且肺炎会在皮疹出现一周以内发生。先天性的水痘综合症是胎儿感染最严重的一个表现。先天性的水痘综合症的发生，和孕妇感染发生 24 周之前关系比较密切。先天性的水痘-带状疱疹综合症的诊断主要是靠超声。超声就会发现胎儿宫内生长迟缓，肠道、肝脏、肺里面出现强光点和强回声，还有会发生肢体的错位或者畸形，会有小头畸形、脑室扩张或者小眼畸形。妈妈的皮疹消失以后，要至少四周才可以用 PCR 方法检测出羊水当中水痘-带状疱疹的 DNA，这种方法还是相当敏感的。水痘-带状疱疹的预
25、防。水痘-带状疱疹发生的时候是很明显的，所以你如果有接触这种病人历史的时候，要在 96 个小时之内接受水痘-带状疱疹的的免疫球蛋白。如果要是免疫缺陷的个体，就可以常规的使用免疫球蛋白。80-90%的成人在有症状和没有症状感染以后，就会产生免疫力，所以大多数人都已经是有免疫力了，可以用 ELISA 的方法来测定一下抗体。我们是有小孩也会接种水痘- 带状疱疹的疫苗。减毒的活病毒疫苗是不能在妊娠期进行使用的，所以我们不给孕妇打这个疫苗。单纯疱疹病毒我们根据单独抗原性的差别，目前把单纯疱疹病毒分成 1 型和 2 型两类。那么生殖期的疱疹的病原体 90%是型的疱疹病毒，主要 10%是型的疱疹病毒。那么
26、HSV-1 型单纯疱疹病毒一般引起的是非生殖道的感染，75%的新生儿感染的是 HSV-2 型单纯疱疹病毒。新生儿期所见的疱疹病毒的感染有 4%是先天获得性的，是在病毒血症期间由胎盘传给胎儿的，86%是在出生时感染的，主要是通过产道的时候吸入了带有病毒的阴道分泌物，10%是出生以后跟病毒的携带者接触以后感染的。所以宫内感染不是单纯疱疹病毒的主要问题。主要是在分娩过程当中的接触感染。新生儿感染的表现是播散性的、会累积很多主要的脏器。局部发病是以中枢神经系统、眼、皮肤或粘膜最为常见。如果要是一个复发感染的话，胎儿受累就会比较少。它的诊断也是组织培养以后把病毒分离出来，酒精固定以后，巴氏染色进行细胞学
27、的检查，同时也可以用 PCR 的方法来进行病毒 DNA 的检测。单纯疱疹病毒感染的治疗，怀孕期间使用阿昔洛韦是安全的。如果在怀孕期间发现孕妇的生殖道有疱疹病灶的时候，可以在 36 周以后给予阿昔洛韦来抑制病毒。如果怀孕期间合并生殖道疱疹，一般我们采用的剖宫产方法来终止妊娠。胎膜早破的时候，要建议尽早用剖宫产终止妊娠。一旦胎膜破了以后，宫内感染的风险就增加。同时新生儿应该和母亲进行隔离，也要对新生儿进行培养和分离病毒。预防的方法没，鼓励怀孕之前要减少性伴侣，怀孕前应该进行单纯疱疹病毒的检查，如果有感染，应该在孕前治好。防止在怀孕期间和分娩的时候感染给胎儿。风疹病毒最早引起我们关注的一个妊娠期的病
28、毒的感染，因为它在世界范围内分布的比较广，是胎儿致畸的一个主要因素。1969 年的时候，在美国出现了一次风疹病毒流行，产生了上万个小头畸形的新生儿以后，美国广泛的推广疫苗的使用。现在风疹已经不是威胁胎儿健康的一个主要的问题。一般来说，风疹病毒的确诊就是在脐血里面检测到 IgM 的抗体，当然也可以做咽试子的病毒分离培养，和血清当中 IgG 抗体的滴度来连续测定。风疹病毒传播的主要途径是通过胎盘胎膜的传播。先天性的风疹病毒的感染，我们特别强调一个问题，就是说它感染风险的大小最主要的一个原因就是取决于她感染的孕周。大家看上面这张表，如果她要是在怀孕的 11 周之前感染的话，胎儿的感染率就高达 90%
29、，出生缺陷的发生率就高达 100%。如果要是在 11-20 周之间感染的话，胎儿的感染率就会降到 50%，而出生缺陷的发生率就降到 1/3 左右。如果要是 20-35 周的时候，母亲发生风疹病毒感染的时候，胎儿感染的发生率只有 1/3 左右，出生缺陷的发生率就变成 0。最后一个月也不会造成出生缺陷。所以判断胎儿感染和出生缺陷发生的时候，最重要的因素就看它发生在什么时候。当然这也是一个非常好的理想的结果。因为如果你发生的早的话，就尽早的终止妊娠，下次再来也是好的。先天性的风疹病毒综合征的临床表现很多种多样的，包括眼睛的损伤、先天性的心脏病、感觉神经性耳聋、中枢神经系统的缺陷、宫内生长受限、血小板
30、减少和贫血、肝炎、肝脾肿大和黄疸、弥漫性的间质肺炎、骨质改变和染色体异常。它的变化是非常广泛的，也很复杂。它的出生缺陷也是很严重的。这个是一个先天性病毒综合征的小孩。孕妇感染的定义。如果要是原发感染的话，应该知道孕妇在孕前，血清学的 IgG 和 IgM 应该是阴性的或者是不明确，但是在怀孕期间，下面这些项目当中至少出现两项。包括确切的风疹病毒感染和典型的皮疹，还有风疹病毒的血清学转阳，再有是风疹病毒 IgM 的滴度是高的。要符合这三个条件里面的两条，我们才能诊断这是一个怀孕期间的原发感染。那么复发的感染以前它的血清学就已经是阳性的了，就比如它IgG 已经是阳性，怀孕期间如果她抗体的滴度，特别是
31、 IgM 的滴度再次明显的升高的时候，可以诊断一个复发型的感染，但是复发型的感染它的威胁非常的小，能再次感染的病例里面，只有孕妇的 IgM 重复出现的时候，才会出现胎儿的感染的可能性，所以它对母亲和胎儿的威胁会大大的减低。如果孕妇在怀孕 18 周之前感染，我们可以在 22 周之后检测胎血当中是否存在胎儿的 IgM 来进行诊断，但是这个做脐静脉穿刺的时候，要防止孕妇血清的污染。最近的研究我们可以直接检测绒毛、羊水、胎血里面的病毒 RNA，可以做半定量的检测，用这些方法使得早期诊断能成为可能，但是它的敏感性还需要临床的研究的结果来证实。但不管怎么说，风疹病毒不是胎儿宫内感染一个最主要的威胁。风疹病
32、毒的感染和治疗，和预防的原则，治疗上面没有上面特殊的方法，主要就是对症治疗。预防要尽量减少和她面对面的接触，孕妇应该少去公共场所，如果接触了风疹的患者，五天之内应该打大剂量的胎盘球蛋白，进行被动免疫。风疹病毒疫苗因为现在已经使用的很广泛，它已经大大降低先天性风疹的发生率，如果在怀孕的前三个月里，确诊是初次感染风疹病毒影响的话，可以考虑终止妊娠，做人工流产。如果风疹病毒感染痊愈了以后，应该避孕六个月再考虑再做妊娠。淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，简称 LCMV。它是一种由啮齿类动物传播的沙粒病毒。在家鼠中流行，也可能感染仓鼠和其他啮齿类的宠物。人是可以通过空气的传播、接触被鼠的尿液、粪便和唾液污染的食
33、物或被感染的啮齿动物咬伤，感染这种病毒。LCMV 的感染影响到免疫系统正常的人类，一般没有症状或者症状很轻。如果孕妇感染的时候，会导致严重的疾病，而且也会引起新生儿的出生缺陷，妊娠期感染发生的越早，引起的后果就越严重。它的临床表现就是巨头畸形和小头畸形，而且会发生脑积水或颅内钙化，其他还有新生儿脑膜炎、肝脾肿大和先天性心脏病的报道，所以这个病毒感染主要是神经系统的改变。我们的诊断可以用免疫荧光技术和Western 杂交法，快速的诊断到 LCMV 的 IgG 和 IgM 抗体。现在在实验室和疾病控制中心，就采用这种来对 LCMV 感染诊断的方法。治疗现在有没有特异性的治疗方法，主要以对症为主，因
34、为我们现在没有发现人和人之间的传播，对患者没有必要进行隔离，应该把宠物圈养地和自己住的地方分开，或者是让其他人帮助来饲养，避免接触啮齿类的动物，这对孕妇的预防是一个最主要的措施。HIV 现在在国内也成为一个比较重要的问题，而且在我们国家 HIV 感染母亲愿意保留胎儿的比例也在增加，一般的概括大家都熟悉了。主要是说说母胎垂直传播的现状，那么在发展中国家，母婴传播的感染率是 13-42%，发达国家是 14-25%，我们国家因为免费的治疗，母胎垂直传播的感染率比例也在下降。母胎垂直传播的 2/3 是发生在妊娠期、分娩期，1/3 发生在哺乳期。我们国家，现在还是普遍的，但是开展自愿的筛查。HIV 的感
35、染的传播途径：宫内感染 HIV 是可以直接感染绒毛膜细胞，也可以通过胎盘缺口进入胎儿循环，或者是孕妇体内的病毒载量太高，超过了胎盘的缓冲能力，透过胎盘去感染胎儿。产程和分娩当中，它是可以经过羊膜的感染，或者是接触含有病毒的血液和宫颈-阴道分泌物以后，使胎儿在产程当中感染。那么在产后，经过母乳喂养的时候，母亲的乳汁当中是有可能含有 HIV 的，或者是乳汁的病毒通过口腔或者胃肠道造成新生儿的感染。一般来说，我们预防和阻断措施是采用抗逆转录病毒治疗。我们的目标是要控制病毒的载量，到测不出来的水平。在怀孕期间、分娩期、产后新生儿都要联合用药。对于产科来说，我们在产科的干预过程当中，要避免在怀孕期间和分
36、娩期间有创伤性的检查，分娩前要进行彻底的阴道冲洗，慎重的选择分娩方式。产后提供喂养的咨询，确保产后母亲和婴儿都有比较好的营养。实际上我们也不很鼓励母乳喂养。乙肝现在由于疫苗的推广，人群当中的发生率有降低的趋势，那么怀孕对乙肝的感染发病率和临床的病理是没有影响的。在怀孕期间，只要查出来 HbsAg 阳性就可以诊断是乙肝的感染。父母亲 HbsAg 阳性都可以感染胎儿。围产期感染的婴儿，80%的会成为乙肝病毒的携带者，就是先天性乙肝病毒的携带者。乙肝病毒的传播途径包括有生殖细胞的传播，比如父亲精子里面的乙肝病毒的 DNA，还有宫内传播、分娩过程的传播，和产后的传播。乙肝病毒对胎儿的影响是病毒经过胎盘
37、，从孕妇到胎儿的直接传播，是和急性感染有关系的。如果要是早期感染发生的时候，胎儿的感染率比较低，晚期感染的时候，胎儿的感染率就非常的高，这是和其他的病毒感染相反的。晚期如果母亲有急性乙肝的时候，胎儿感染的机会可以高达 80-90%。如果母亲有慢性感染的时候，分娩或者生后接触如哺乳都可以感染新生儿。对于乙肝母亲的垂直传播的阻断，如果母亲是乙肝病毒的携带者的话，新生儿可以在分娩后立刻注射乙肝免疫球蛋白，然后再打乙肝疫苗，第二次和第三次的乙肝疫苗应该是在出生后的一个月和六个月。我们不主张在妊娠期使用高效价的乙肝免疫球蛋白。乙肝的母胎垂直传播阻断的原因，主要是国内感染已经导致了胎儿的免疫耐受，或者是病
38、毒变异株的感染，或者是病毒入侵胎儿外周血的单个核细胞。这个阻断失败的发生率大概是 10-20%。我们国家现在丙肝的病毒携带者比例也不少，母婴垂直传播和它的阻断也是我们产科临床非常关注的一个问题，国外报道丙肝的垂直传播发生率是 3-6%，我们国家发生率可以高达 23-25%。很多因素，比如说母亲丙肝病毒负荷、合并 HIV 的感染、静脉吸毒、输血或者器官移植等等。这些都是影响母胎垂直传播的发生率的一些主要的因素。丙肝的母婴传播的在什么时候发生呢？是怎么发生的？现在这个机制是不清楚的，但是有一点我们比较清楚，就是分娩方式和喂养的方法，对于母胎垂直传播的影响是不明确的。所以说并不是说做剖宫产或者是人工
39、喂养就可以降低丙肝的垂直传播的发生率。对于母婴传播的垂直诊断的要点，如果我们要是诊断一个新生儿，它是有先天性的丙肝病毒的携带者的时候，要慎重，一定要符合下面几个条件。首先孩子在出生六个月之内，随机检查 HCV-RNA 要至少有两次阳性，不能检查出一次就说，因为它是有可能自己会转阴的。第二个，如果是个先天性丙肝的孩子的话，他应该有血清转氨酶的升高，如果他两次检查 HCV-RNA 的阳性以后，应该确定母亲和胎儿 HCV 的基因型是一样的。如果仅仅是 HCV-IgG 阳性，这个抗体可以在孩子身体里持续到出生后一岁半，才慢慢的消失，所以一定要符合上面这些条件，我们才能诊断一个先天性的丙肝。大多数都是暂
40、时的病毒血症，它并不是真正的感染，也有一些是急性自限性的感染，当然还有一部分会变成先天性慢性丙肝。对于丙肝的母胎垂直传播机制和阻断我们知道的还非常少，但是是我们临床应该关注的一个问题，我们今后可能会更加的关注母胎垂直传播的方式，和发生的时间，围产期传播的预测指标，可能切断母胎垂直传播的干预措施，HIV 和 HCV 联合感染的机制，争取得到一个广泛认可的 HCV 的治疗的方案。人乳头瘤病毒就是 HPV。它的高危型会引起宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌，这个大家都很熟悉。尖锐湿在怀孕期间数量会增加，体积会增大，外阴和阴道的病灶生长比较迅速，但是产后是会自然消退的，我们不强调在孕期对尖锐湿疣进行根除。如果
41、有不舒服的时候可以治疗，主要目的是减轻母体对胎儿的毒性，一般就用冷冻或者激光治疗。HPV 传播的途径主要是在分娩的过程当中，发生母婴垂直传播，它对新生儿的影响是不清楚，主要可能是发生新生儿咽乳头状瘤，至于剖宫产是不是能够避免感染，这个也不是很明确。现在淋病发生率也有增加的趋势，它的高危因素主要是单身母亲、年龄小的母亲、吸毒、卖淫的历史。衣原体感染的孕妇当中，有 40%是合并链球菌的感染，它病变的部位大多数是在下生殖道，传播的途径主要是分娩过程当中母婴传播。淋病在任何一个妊娠期间的感染都会对胎儿产生不良的影响，包括自发性的感染的流产、早产、胎膜早破、绒毛膜炎和床褥感染、败血症等等。所有的新生儿都
42、强调预防性治疗眼部的感染。如果怀孕的末期没有治疗，彻底淋病的产妇是不适合阴道分娩的。应该在产前给静脉和肌肉给予头孢曲松。患淋病性眼炎的新生儿需要住院治疗，并且检测没有播散性的淋病的可能性，否则的话也是全身治疗的。对于淋病的治疗，如果她在怀孕期间没有其他的合并症的时候，我们推荐使用头孢曲松，对头孢曲松过敏的孕妇，可以首选壮观霉素或者红霉素治疗。治疗前应该进行梅毒和衣原体的筛查。它的再感染的发生率是比较高的，所以在怀孕晚期分娩之前应该强调对她重复来进行筛查。和淋病相关密切的是衣原体的感染。衣原体的高危因素就是有性传播 疾病的历史，有多个性伴侣。母亲的症状是有一大堆的炎症：尿道炎、前庭大腺炎、宫颈炎
43、、输卵管炎等等。那么对于衣原体的感染我们直接做衣原体的培养，敏感性比较差，如果直接做荧光抗体检测，灵敏度可以高达 90%，特异性可以到 98%。酶免疫测定方法特异性不太好。PCR 和连接酶链反应，灵敏度和特异性都比较高。我们要介绍的衣原体感染，就是说衣原体对孩子的影响主要是对眼睛的影响，发生新生儿的结膜炎，新生儿的衣原体眼病是造成可以预防性失明的最主要的病因之一，所以对那些新生儿的处理是非常的重要。第二个就是新生儿肺炎，C 型沙眼衣原体是引起 1-3 个月内，婴儿没有发热性的肺炎的最常见的病原体。对于衣原体的感染，我们强调那些有性传播历史这样的高危人群，来进行筛查，但是不推荐进行全面的产前筛查
44、。先天性梅毒是发生在母婴感染的任何阶段和病程当中，分娩前的孕妇如果是梅毒一期和二期的时候，对后代的影响最多。婴儿和胎儿的感染率也最高，晚期潜伏的梅毒发病率是最低的。梅毒血清学的诊断，首次产前检查时我们一般都做梅毒血清学的筛查，阳性的时候需要密螺旋体检测来证实。脐带血的筛查监测先天性梅毒是不太敏感的，不是特别可靠的。在治疗方面呢，首先要治愈母亲的感染，来预防先天性的梅毒，一般我们强调在怀孕早期和怀孕晚期各治疗一个疗程。妊娠期的梅毒早发现早诊断早治疗，是非常重要的，治疗首选的药物仍然是青霉素，青霉素的治疗方案现在没有一个特别规范的确定的治疗方案，如果青霉素过敏的时候，可以选用红霉素。红霉素可以治疗
45、梅毒，但是不可以预防先天性梅毒的发生。我们强调所有经过治疗以后的患者，都要进行连续的随访。怀孕期间，母体出于免疫的耐受状态，而胎儿的细胞免疫和体液免疫又都不健全，所有发生宫内感染，是比较常见，而且也比较严重，它的后果会造成胎儿先天性的损害，那么对于这种宫内感染，病毒是最常见的。妊娠合并感染会引起流产、死胎、胎儿畸形、早产、宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息和新生儿感染等等很多妊娠异常的结局。那么宫内感染流行病学的基础在我们国家的数据比较缺乏，所以使地区性的筛查失去了针对性，不能够获得合理的成本和效益的比。母体的感染状态的判定又很困难，而母体感染的状态的判定，是不是发生宫内感染有非常重要的参考意义，所以我们还是有很多困惑和需要解决的问题。总地来说，加强产前保健，开展孕期感染的监测和预防是很有意义的，对于有感染的孕妇和新生儿进行及早的必要的治疗，可以预防或者改善妊娠的异常结局，以降低母婴的发生率。谢谢大家。
