1、胸痛的诊疗思路急诊医生如何面对急性胸痛患胸痛是急诊科经常面对的问题。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。随着生活方式改变和人口老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。胸部包括胸壁各层(皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至
2、胸膜壁层)、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛。所以胸痛是多因性症状。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别。有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将近3在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。但是如果把一些预后良好的胸痛误诊为严重心血管事件，则又会增加病人的顾虑和心理负担，带来不必要的医疗花费甚至身体的创伤。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生
3、面临的巨大挑战之一。常见的急性胸痛鉴别诊断思路是从病因的角度，将其分为心源性胸痛与非心源性胸痛。进而按照胸痛发生病因的病理解剖部位，进行鉴别诊断。但是，并不是所有的心源性胸痛均是致命性胸痛或者提示在急诊处置阶段会发生严重预后不良的后果，例如结核性心包炎；同时，也有一部分非心源性胸痛患者病情危重或者随时可能发生生命危险，例如张力性气胸。另外，由于多种原因可导致急性非心源性胸痛，急诊医生往往需要为患者安排一系列相关检查，然后通过这些检查结果进行鉴别诊断。但现实情况是，由于急诊有限的时空环境与医疗资源，急诊医生往往面对众多疾病的“可能性” 无从选择。因此，将心源性或非心源性胸痛作为病情评估的起始点，
4、不便于体现急诊 “救人、治病 ”的工作原则。本章介绍的胸痛病例从不同的方面讨论急诊医生如何面对急性胸痛患者。如本书总论中所述，先救人后治病是急诊的基本工作原则。在这一前提下，急诊医生应从病情危重程度的角度进行鉴别诊断，并展开急诊救治。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，应当在限定时间内完成目标导向性治疗。对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则：其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。 具体处理流程如下：（1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，
5、应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（3）进行有针对性的辅助检查；（4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6个小时左右。一、接诊急诊医生接诊胸痛患者后，应首先评估患者的生命体征：神志，心率，呼吸，血压（不包括体温，因为体温测量需要一定时间），这个评估过程应尽可能的短暂。如果发现患者生命体征不平稳（例如神志不清）或者有生命体征迅速恶化的趋势（例如严重低血压状态） ，应立即将患者送入
6、复苏间，准备或实施心肺脑复苏。这时候，无论是何种病因引起的胸痛，首先应当按照心肺脑复苏 ABCDE的程序（详见有关章节） ，稳定患者生命体征，处理威胁患者生命的病理状态。如果患者生命体征相对平稳，可进行下一步诊疗步骤。二、病史对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征。在本书总论中我们曾介绍，急诊诊断实际上是建立在“概率论”基础上的诊断。鉴别不同疾病的发病的“ 概率 ”主要是从一般情况，病史，体检，辅助检查四方面展开。据美国 MIRNET 的资料，在青壮年人群中，神经肌肉源性疼痛（包括肋软骨炎）占36%，胃肠源性疼痛占19%，而心源性疼痛仅占16%。在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占
7、有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。实际上,女性绝经期前，如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。但是在60岁以上的人群中，心源性胸痛所占比例大大高于50%。因此，了解患者的年龄，性别，,社会心理因素，吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要。同时，上述一些基础资料也是评估患者胸痛危险分层的重要依据。一般而言，胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询
8、问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断：1 部位和放射部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的
9、胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常提示可能为肝胆或是膈下的病变。2 疼痛性质相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“ 重物压迫感 ”、 “带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位
10、。3 疼痛时限疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。4 诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含
11、服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。Mallory-Weiss 综合征则往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。5 伴随症状不同病因引起的胸
12、痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。三、体格检查在急诊条件下，对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许
13、医生有充分的时间这样做。而且令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点查体。急性胸痛患者查体的一般原则：先易后难，优先排查危及生命的危重症，在坚持“一元论” 的基础上，要兼顾既往疾病。老年患者，左侧持续胸痛3小时。从发病概率上推测，心血管源性可能性大。但是，有没有可能是其他原因呢？从发病概率上推测，心血管源性可能性大。但是，有没有可能是其他原因呢？如果我们打开患者衣服，看到沿肋间隙走行的水疱，那诊断高度怀疑是带状疱疹引起的胸痛。虽然该病的发病率并不高，但鉴别诊断简单到只需养成做
14、心电图同时，认真检查一下患者皮肤，就能很快的给患者一个初步的病情评估。因此在患者生命体征相对平稳的前提下，类似过程简单而结论明确的查体要首先进行。65岁老年男性患者，在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难1h，现面色紫绀，端坐呼吸。既往有吸烟，高血压，慢性阻塞性肺气肿，糖尿病史。我们的重点是放在“心” 心肌梗死 心衰？还是“肺”肺大疱破裂张力性气胸？还是 “大血管”主动脉夹层或者肺动脉栓塞？在所有急性胸痛中，主动脉夹层是最为凶险的疾病之一。因此，任何剧烈胸痛的患者，应首先触摸四肢的动脉搏动。虽然，四肢动脉搏动正常不能除外该病，但如果患者四肢血压不对称甚至未触及，与既往有较大差别，则下一步诊疗方向应
15、高度怀疑主动脉夹层。此外，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞。对于胸痛患者，胸部检查自然是重点。但是由于对心源性胸痛的“强调” ，在急诊实践中又常常被忽略或简化。应注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音等情况。如果听诊发现上面的患者单侧呼吸音消失，应怀疑是否有气胸可能（引起单侧呼吸音减低的大块肺栓塞患者很少能存活到达急诊室，因此从发病概率角度，较少考虑） 。如果发现双肺密布湿罗音，则诊疗方向又有所侧重（心肌梗死心衰） 。胸痛患者的腹部体征也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。四
16、、辅助检查随着社会发展和科技进步，急诊医生能够使用的辅助检查手段越来越多。但在急诊条件下不可能全部都应用。如何选择取舍，是接诊医生必须要解决的问题。对于急性胸痛患者，应根据患者的病史，初步的体格检查结果，有针对性的开展辅助检查。在选择其他辅助检查时，特别应注意几个原则：1、有效、安全、简单的完成辅助检查，2、注意灵敏度与特异度的统一，3、注意风险与效益的统一。安排辅助检查时，还要注意统筹学安排。急性胸痛的诊疗不同于其它急诊病症，有很强的时间依赖性。利用不同辅助检查的等待结果的时间，合理安排下一项辅助检查，可以有效的减少患者确诊的等待时间，例如在等待血液生化结果回报的时间里，可以做多次心电图检查
17、。对于急性心肌梗死，冠状动脉造影是毫无疑义的“金标准” 。但是对于每一名胸痛患者进行冠脉造影显然并不现实。而心电图因其无创，可重复，简便的优点，成为急性胸痛患者的首选辅助检查。急诊科对胸痛的患者应争取在 10 min 内完成临床检查，描记18导联心电图 (常规12导联加 V7V9、V3RV5R)并进行分析。心电图是急诊医生怀疑急性胸痛因急性心肌缺血所导致时“经常要寻找”的一项指标。心电图检查可将病人分为3组：ST 段抬高、ST 段压低（1mV）和 ST 段无变化。对怀疑 ACS 病人进行危险分级有重要的意义。虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为 Q 波心梗，还是非 Q 波心梗，但最初
18、的评价和治疗可依据有无 ST段抬高、ST 段压低和 T 波改变来决定。如果病史支持心肌缺血诊断，则大约29 % 的胸痛病人的 ST 1 mV；22 % 2 mV。15%的胸痛病人且1 mV ST 0 患有急性心肌缺血。其敏感度 = 77 %, 特异性 = 97%；且具有确定诊断的价值。但是应当注意：心电图的错误率约为1 - 10% ；特别是不同操作者的变化率 = 14 % (ST 2 mV)，产生错误的主要原因是心电图导联的放置位置，其次是患者的体位。大约有70 % 的急性下壁心肌缺血，30 %的急性前壁心肌缺血存在镜像现象。其特异性 93 %, 敏感度 69%。如果没有室性间传导问题，则有更
19、多价值。镜像强度与较差预后相关，在 V1、V2、V3上有较大价值。并不是患者的 ST 段抬高就一定意味着心肌缺血（例如 Brugada 综合征或急性心包炎） 。反之，ST 段没有改变也不意味着不存在心肌损伤。实际上，50AMI 患者在急诊室时的心电可能是正常的。而且，没有任何心电图改变的非 ST 段抬高型心肌梗死是不存在的。除了 ST 变化，还应当注意 R 波的高度，因为其主要代表参与收缩心肌细胞的电向量总和。对于持续胸痛的患者，反复心电图检查并对比其变化比单份心电图更有意义。特别是对有陈旧性心肌梗死或者既往有束支传导阻滞的患者。有研究报道，对于急性心肌缺血，急诊床旁超声比心电图具有更高的敏感
20、性和特异度，可以发现室壁阶段运动障碍并观察血管再开通的治疗效果。虽然床旁超声也具有无创、可重复的特性，但在实际应用中，即使在欧美等发达国家，具备急诊心脏超声条件的急诊科并不多见，而且在心脏超声结果受操作者影响较大，很难成为统一的标准。因此床旁心脏超声诊断急性心肌缺血目前仅仅停留在科研阶段。但是，如果患者的病史、体征提示可能存在心包填塞，或者人工心脏瓣膜植入术后的患者发生剧烈胸痛合并心脏杂音，那么应当创造条件行心脏超声检查。并不是每一名患者都需要做胸部放射检查。如果病史、症状典型，心电图有动态变化，急性心肌梗死诊断即可成立，此时需要迅速开通“责任血管 ”，而外出行胸部放射检查会增加患者的危险，延
21、误治疗时机。但是如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失，胸部放射检查（胸部 CT 或胸片）是必须完成的内容。另一方面，在大部分医院，患者需要离开急诊室进行放射检查，一定要充分评估外出检查的风险。如果没有急性气胸的表现，一般而言，胸腹部的影像检查（X 线，超声）建议放在血液化验结果回报以后再做。这样可以对病情有一个比较全面的了解，做影像检查也会有的放矢。在安排血液化验时，也应结合患者的病史与临床表现有所侧重。应当特别注意敏感性与特异性的选择。例如乳酸脱氢酶（LDH ）在心肌梗死中升高，但是 LDH 升高在相当多的引起胸痛的疾病同样存在，因此，胸痛患者检测 LDH 既不能排除诊断，也不能确定诊断，只
22、是对诊断有“参考意义” ，作用还十分有限。类似这种指标，在急诊科尽量少开展，以减少患者在就诊过程中不必要的医疗支出。在 WHO 新修订的急性心肌梗死诊断指南中，心肌生化标记物的重要性被大大提高。心肌生化标记物的相应解读在本章的急性心肌梗死病例中会有详细介绍。本文侧重从接诊胸痛的角度，介绍进行心肌生化标记物检测的注意事项。虽然 CK-MB 是心肌的特异标记物，但正常人可能有5U/L 的 MB，可占总 CK 的5。在横纹肌损伤引起的胸痛（肋间肌损伤）时，CK 明显升高，CK-MB 也会随之升高，但比例依然不超过5%-8% 。因此在检测 CK-MB 时，应同时检测 CK，重点观测它们的比例。在某些腺
23、癌中，还会出现 CK-MB 大于 CK 的现象，这主要是两种酶的检测方法不同，肿瘤分泌的蛋白形成干扰。肌钙蛋白 T 或 I 是新近应用于临床的心肌标记物。有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大；特异性，敏感性均优于肌酸激酶（CK） 。但是，在急性胸痛患者中，如果患者有肾脏病史或有肾功能不全的表现（无尿，少尿或尿蛋白） ，应同时查肾功能。因为 TNT 或 TNI 均由肾脏排泄，在肾脏清除率降低的情况下，TNT 会升高，但一定不代表心肌损伤。多次复查 TNT有一定的意义。但这往往需要数小时后才能有结果。此外，即使患者没有肾脏病史，如果患者需要行急诊介入治疗，而急诊介入需要使用造影剂
24、，了解患者肾功能，对避免造影剂肾损害有重要意义。因此，在接诊怀疑急性心血管疾病的急性胸痛患者，同时应查肾功能。在安排辅助检查时，应考虑患者病情是否会因辅助检查而发生变化，要尽量确保患者在检查过程中病情平稳。如果在检查过程中或者检查本身对患者存在风险，一定要充分告知家属，取得配合与理解。急诊医生应当认识到，所安排的检查是确定性检查还是排除性检查。如果是排除性检查，是否有更安全的其它方式替代？例如，胸痛患者来诊后心电图发现有 SIQIIITIII，不能除外肺栓塞。下一步应安排何种辅助检查？因为 D-二聚体阴性预测值为99%，虽然肺动脉增强 CT 可以明确证实是否存在肺栓塞，但是权衡安全性、效率和费
25、用等因素，这时应首先选用血清 D-二聚体检测。如果拟行的检查是确定性检查，例如主动脉夹层发展迅猛，病情可能突然恶化，甚至导致患者死亡，但如果不做增强 CT 扫描，无法明确夹层类型，也就无法手术治疗。外出进行增强 CT 扫描前，需做好充分的准备，控制好血压、心率，向家属谈话、签字，准备好复苏的药物。但是，从另一角度讲，如果患者一般状况不能耐受手术，或者家属没有手术意愿，那么就要重新评估是否应当冒风险做增强 CT。这时候，就要注意风险与效益的统一。某些检查虽然是确定性检查，但如果它能够确诊的疾病，并不是需要紧急处理，一般不需要在急诊做类似的检查。例如，食管滴酸试验或食管24小时 pH 监测可确诊反
26、流性食管炎引起的胸痛。但是如果患者的病史及体征使得接诊医生觉得有必要做这项检查，急诊医生最好的处理方案是先缓解症状，然后请消化科门诊处置，以节约有限的医疗资源。对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6-8小时左右。在这段时间内，除对症治疗外，应复查至少1次心电图与心肌标记物。因为急性心肌梗死早期（2-4小时）心肌标记物可表现为正常，心电图也需要多次对比以观察动态变化。此外，而既往陈旧性病变可能对心电图诊断形成干扰。8小时后，仍不能明确诊断的患者，应根据现有临床资料进行深入检查，例如血管造影或增强 CT 扫描。对于诊断不清的患者，应随时观察其生命体征的变化，寻找突发的病情恶化的征兆。即
27、使症状缓解后，在患者回家前也要嘱咐“不适随诊 ”，并有重点的提示可能出现的病情变化。例如肺炎患者出现高热，心绞痛患者出现再次胸痛等等。胸痛的临床意义和病因鉴别胸痛的临床意义胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛；原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致；以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占 5-10%；胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS ）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE） 、主动脉夹层等
28、；它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后 ；由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普通疾病被误以为严重疾病，而相反情况也时有发生；可能发生猝死的疾病如 ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。胸痛的病因鉴别1胸壁病变：皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎2胸腔脏器病变：心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；
29、急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等3 腹部脏器疾病：膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4 肩关节及其周围组织疾病急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义：一、胸痛的可能病因：1、胸内结构的疾病：心脏： AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病非心脏结构：主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压胸膜：胸膜炎消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾
30、病膈肌:膈疝纵膈:肿瘤2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病3、膈下脏器(少见) ：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。4、功能性疼痛：心神经官能症、X 综合征、过度通气。二、胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：AP 、主动脉夹层、食管疼痛；2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；（二）放射部位提示：1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎2、放射到背部：主动脉夹层（三）疼痛性质提示：1、压迫
31、性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞3 撕裂样剧痛：主动脉夹层4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹（四）诱发和缓解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；2、非心肌缺血性胸痛：食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss 综合征：剧烈呕吐后发作（五）持续时间提示：1、瞬间或 15 秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2 至 10 分钟：心绞痛3、10 至 30
32、 分钟：不稳定心绞痛4、30 分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；（六）伴随症状的提示：1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于 AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；3、胸痛伴发热一-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如 AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。三、体格检查要点：l、生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温2、皮肤：湿冷?3、颈部：颈静脉怒张?异常搏动? 气管位置?4、胸廓：
33、单侧隆起?皮肤改变? 触痛压痛?5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音7、腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)?8、下肢：单侧肿胀? 四、必要的辅助检查：血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 D-dimer动脉血气 大便潜血ECG、 X-ray腹部 B 超、心脏超声主动脉螺旋 CT CAG几种致命胸痛一、不稳定心绞痛：1、症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续 2-10 分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：2、体征：多无明显体征；3、辅助检查：ECG 异常，心肌酶学多正常；4、处理： 供氧、开通静脉通道、监护 BP、HR、P 、R 心律、症状变化“
34、MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林 )二、急性心肌梗死1、症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；2；病史：多有反复胸闷胸痛病史；3、体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音4、辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；三、主动脉夹层：1、症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。2、病史：多见于 40 岁以上男性，90以上有高血压或 Marfan 综合症。3、体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压
35、轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；4、辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；四、张力性气胸：l、症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧2、病史：常有用力或屏气的病史；3、体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减 弱或消失；4、辅助检查：Pa02 降低，胸部 X 线可确诊；五、肺栓塞：l、症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；2、病史：多有高凝倾向；3、体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；4、辅助检查：胸部 X 线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端
36、对肺门，约 26 的病人 ECG 出现 SIQT，血气分析 Pa02 降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。区别呼吸系统的胸痛和其他胸痛评价胸痛的首要任务是区别呼吸系统的胸痛还是和其他系统有关的胸痛，这并非总是很容易。疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或心肌梗死的疼痛；单纯根据病史可能较难辨别间壁动脉瘤所致的疼痛。然而，物理检查，X 线(有时包括 CT 或血管造影) 以及心电图检查通常可明确诊断。食管疼痛的特征是与进食和反酸有关。为进一步讨论胸痛，可参见第 202 节和第 20 节的食管源性胸痛。多数非心源性胸痛源于胸膜和胸壁。胸膜痛的典型表现是深呼吸或咳嗽使之加重，固定胸壁可使之
37、被控制，譬如病人会压着一侧胸壁，避免深呼吸，或抑制咳嗽。病人通常能指出胸膜疼痛的部位。一段时间后，胸痛可能从一个位置移到另一个位置。如果产生胸腔积液，由于发炎的胸膜表面被隔开可使疼痛消失。胸膜摩擦音常伴随着胸膜疼痛，但也可单独发生。源于胸壁的疼痛也可因深呼吸或咳嗽而加重，但通常能由局部压痛来鉴别。虽然胸膜性疼痛有时也可能有触痛(如肺炎球菌肺炎) ，但通常轻微，定位不明确，且只有深压才能够引出。胸壁外伤或肋骨骨折常有明显的病史，但是剧烈咳嗽也可导致肌肉纤维撕裂甚至肋骨骨折。侵入胸壁的肿瘤可引起局部疼痛，如累及肋间神经，可引起牵涉痛。带状疱疹在出疹前，可出现难以诊断的胸痛。源于其他呼吸道结构的疼痛
38、较之胸膜性疼痛，通常缺乏特征。肺脓肿，结核空洞或肺大泡可偶然发生深部的肺隐痛，这种隐痛也可发生于肺血管牵张感受器刺激时。纵隔或肺部迅速增大的肿块偶然会引起定位不明确的疼痛。物理检查和胸部 X 线常可确定原因。胸痛诊断的延误及其对策ACS 患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处；然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。时间上的延误主要表现在三个环节：病人对 ACS 的认识；院前转运过程；医院内评价过程；其它的时间延误还表现在从挂号检验心电图确定诊断药物选择等几个环节；医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延
39、误的重要因素 ；一、病人的延误患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面ACS 发病时常伴有前驱症状，但这些症状往往被患者忽视或误判，尤其是老年人、妇女、以及糖尿病和高血压病人是最可能延误的人群应加强对高危人群的健康教育当中老年人出现疑似 ACS (胸部不适，伴/ 不伴向臂、背部、颈部、下颌、上腹部放射；气短、无力、恶心、大汗等) 的症状时，应含服硝酸甘油片，数分钟后无缓解应呼叫急救车送往医院，而不提倡由家属送往医院二、院前转运的延误在美国，院前转运时间约占延误时间的 5%，但在我国，估计这个比例会高一些，这与 EMS 机构、医院、社区人员对患者病情的认识有关。急救人员要提高对 ACS 的认识，
40、向病人和家属宣传在发病时如何求救 EMS 系统（拨打 120）和可提供 24 小时急救服务的最近医院急救人员到达后，对于有多种危险因素和可疑 ACS 的患者，必须立即行 12 导联（必要时 18 导联）心电图（ECG）检查在院前及转运病人去医院途中予心电监护 （有研究显示，院前记录一份 12 导联心电图大概需 4 分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达 85% ）院前心电图对胸痛病人进行评价，能避免时间的耽误，在到达医院后更有利于决定是否进行溶栓治疗、急诊 PCI或搭桥手术（CABG） 。研究表明：这些措施可以缩短时间耽误 2055 分钟。EMS 系统应该提供院前 12 导联的心电图, 所有急救车
41、应有能力在转运病人去医院途中做心电图三、医院内的延误（1）病史的识别缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据。有缺血性胸痛及心电图 ST 段抬高的病人应被早期识别。如病人来院前未做心电图，应在到达急诊科后 10 分钟内完成，确定心梗病人是否需要溶栓治疗，做到溶栓开始时间小于 30 分钟（2）危险因素与临床指标的识别TIMI-和 TIMI-9 研究发现，高龄、女性、心梗史、前壁心梗、肺罗音、低血压、心率快、糖尿病、房颤是增加 AMI 患者 30天内死亡的危险因素。无上述危险因素的病人住院死亡率仅为 1.6 %，多于 4 个危险因素的高达 22.3%最近研究发现，除年龄外，
42、心电图 ST 段压低、心力衰竭的体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高。（3）心电图诊断心电图检查可将病人分为 3 组：ST 段抬高、ST 段压低（1mm）和 ST 段无变化对怀疑 ACS 病人进行危险分级有重要的意义虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为 Q 波心梗，还是非 Q 波心梗，但最初的评价和治疗可依据有无 ST 段抬高、ST 段压低和 T 波改变来决定（4）血清学检查有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大，死亡率随肌钙蛋白的升高而增加。此外，肌钙蛋白水平可用于评估新的治疗方法，如血小板b/a 拮抗剂和低分子肝素（LMWH） 。肌钙蛋白逐渐升高也提示血栓形
43、成加速和微血管栓塞，肌钙蛋白不升高的病人，炎性标记物的存在提示斑块不稳定和活动性炎症C 反应蛋白（CRP）和肌钙蛋白升高具有重要诊断价值急诊科医生应在院前或急诊科内迅速对 ACS 患者，尤其是 AMI 患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI 导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式要明确树立“ 时间就是心肌 ”的观点，从上述三个层面尽量缩短耗费的时间：缩短患者从发病到呼救/ 急诊的时间，这需要进行全民卫生宣教；建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和基本处理，缩短转运时间；患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，比如缩短就诊至用药（door to needle）或
44、就诊至球囊(door to balloon)时间。急性胸痛的心电图诊断思路胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。引起胸痛的原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE） 、主动脉夹层等。这些疾病中有些具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以显著
45、改善预后。心电图应用于临床已超过一百年，目前已成为一个极其有用的临床试验工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代等特点。本文拟就心电图在常见的引起胸痛的病因中诊断作用进行阐述。1 急性冠脉综合征急性冠脉综合征是动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的，冠状动脉痉挛可以导致斑块破裂，引发血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引发不稳定心绞痛，后者引发心肌梗死或猝死。它包括不稳定心绞痛、非 ST 段抬高、ST 段抬高心肌梗死。2007年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死的治疗指南中即明确指出：（1）ECG 是诊断 ACS 的一线诊断工具；（2）患者到达急诊室
46、后10分钟内应完成 ECG 检查；（3）ECG 无 ST 段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做 ECG 检查。心电图在 ACS 诊断中确有不可替代的作用，但是必须注意的是心电图的演变过程可能具有更为重要的意义，因此2010年英国NICE 有关急性胸痛的指南中强调一次心电图正常不能完全排除急性冠脉综合征。除了具有诊断作用外，在 ACS 患者中，心电图也有判断预后的作用。 ST 段压低的导联数和 ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关。在2个或以上导联出现 ST 段压低0.5 mm (0.05 mV) , 伴有临床症状时，提示 非 ST 段抬高-
47、ACS ， ST 段压低1 mm (0.1 mV), 1年发生死亡和心肌梗死发生率为11%， ST 段压低2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6倍。在 ST 段抬高的心肌梗死患者中，死亡率随着 ST 段抬高的导联数的增加而增加。初始12导 ECG 上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死等。2 急性肺栓塞肺栓塞是国内外重要的医疗保健问题之一，随着诊断手段的提高，尤其是肺血管的 CT 肺动脉造影（CTPA）的应用，肺栓塞在我国的发病率呈显著上升趋势，在临床各科，特别是心脏科和呼吸科经常遇到的疾病。肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某
48、些基本实验检查，如 X 线胸片、心电图、超声心动图和血浆 D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目。心电图是最主要的检查手段，接诊医生可以根据心电图的变化对急性肺栓塞做出初步的诊断，为患者的进一步诊治赢取了时间。几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。 急性肺栓塞常见心电图表现：（1）心律失常（窦性心律过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等） ；（2）非特异性 ST、T 改变，右侧胸前导 T 波侄置；（3）SIQIII 或 SIQIIITIII 形（如图1） ；S
49、I 一般 指 I 导联 S 波 1.5mm ；中国医学科学院阜外医院统计认为急性肺栓塞患者 SI 平均 1.9mm 。（4）右束支阻滞；（5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。图1女性 46岁 突发胸痛并呼吸困难4小时入院，心电图呈典型 SIQIIITIII，经 CTPA 证实为肺栓塞。肺栓塞另有一些不典型的心电图表现，比如：（1）SAVL1.5mm；（2）正常情况下胸前导联过渡区应在 V3导联，肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至 V5导联；（3）电轴右偏；（4）肢体导联 QRS 波群低电压（1.3）最常见。其它部位肥厚也不少见，如左室游离壁、心尖部，有的伴有右室肥厚，然而，单纯右室肥厚型心肌病非常少见。有时肥厚的心肌可能造成心室腔内的梗阻，称之为梗阻性心肌病（HOCM） ，没有梗阻者为非梗阻性心肌病（ HNCM） 。胸痛是肥厚性心肌病的常见症状。其中心尖肥厚性心肌病的心电图最具特征性的变化是在胸前导联 V3、V4 、V5导联出现巨大的倒置窄的 T 波（1mV） ，左心室高电压（RV52.5mV 或 SV1+RV53.5mV） ，这种特征心电图改变的发生率为 60% -80%（如图2） 。T 波倒置越深的患者间隔部肥大程度
