1、肠外营养,适应症 肠外营养禁忌症进展 胃肠外营养剂 肠外营养液的输注途径 肠外营养方式,一、适应症,强适应证1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,有效的适应证 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 6.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养,7.妊娠剧吐或神经性拒食 8.重要脏器功能不全：肝功能不全肾功能不全心、肺功能不全 9.
2、撤离呼吸机的患者 10.危重新生儿,肝功能不全,肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。,肾功能不全,RF 患者接受PN 治疗主要是为了降低患者的高代谢状态、预防和消除营养不良以及消除与营养不良状态有关的相关功能的变化，如免疫功能、抗氧化应激效应、炎症反应等。PN 通常是短期使用，主要在RF的急性状态改善患者的营养状况。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。,心、肺功能不全,常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善COPD临床状况和胃肠功能。COPD病人应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量
3、及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少1gkg.d)。对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。,撤离呼吸机的患者,结论： 对呼吸衰竭机械通气患者，在提供合理膳食基础上， 配合有效的肠外营养支持治疗，有助于增强呼吸肌的质量和功能，不仅有利于早期脱机，还有利于改善症状和预后。,危重新生儿,PN 中的支链氨基酸可改善早产儿的呼吸功能, 减少呼吸暂停的发生, 氨基酸对胰岛素、胰岛素样因子和其他生长相关激素的合成起重要作用。,二、肠外营养禁忌症进展,* 无治疗价值而继续盲目治疗者 * 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 * 胃肠道功能正常或能肠
4、内营养者 * 短期肠外营养预计时间小于5天者 * 原发病需急诊手术者 * 肠外营养并发症的危险性大于益处者,三、胃肠外营养剂,主要包括氨基酸、糖、脂肪、维生素和微量元素等,脂肪乳：橄榄油脂肪乳。以往使用较多的大豆油脂肪乳含较多的不饱和脂肪酸，有研究表明橄榄油脂肪乳含较多的单不饱和脂肪酸，可避免炎症反应以及产生免疫抑制作用的不良反应。鱼油脂肪乳。主要含 -3 脂肪酸，围手术期使用可阻断过度炎症反应、降低 SIRS 发生率，改善手术患者的临床结局。另外：查阅文献后，在热卡需要恒定的条件下,20%脂肪乳剂的脂肪乳可减少一半的液体量,较10%脂肪乳剂有重要的临床优点,氨基酸：高支链氨基酸注射液。经研究
5、证明本溶液在手术后 有调整分解代谢的作用,可向肌肉供能,效果显著。复合氨基酸溶液中支链氨基酸与非支链氨基酸的比值为45:55,是一可行的配方模式。谷氨酰胺：在肠梗阻患者的全胃肠营养液中添加谷氨酰胺，能够降低肠黏膜通透性，减少肠道细菌移位， 降低内毒素水平，调节炎性介质和细胞因子，提高肠道和全身的免疫力。,磷酸盐：复合磷酸氢钾注射液为复方制剂，其主要组分为磷酸氢 二钾与磷酸二氢钾，用于完全胃肠外营养疗法中作为磷的补充剂，为无色澄明液体。维生素 K，注射液为黄色澄明液体，属脂溶性维生素，可促进肝脏合成凝血因子， 减轻出血倾向。有文献研究说明复合磷酸氢钾注射液与维生素K存在配伍禁忌，临床应用时应该分
6、开配制，以免发生药物不良反应。,黄芪四君子汤联合肠外营养研究表明黄芪四君子汤配合肠外营养支持能促进胃癌患者术后的恢复, 改善机体的免疫状况, 减少切口的感染率。,特别介绍：中药,四、肠外营养液的输注途径周围静脉置管(peripheral venous catheter，PVC)中心静脉置管(central venous catheter，CVC),周围静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。,中心静脉置管,直接经皮穿刺中心静脉置管 经外周穿刺置人中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)
7、隧道式中心静脉置管(central venous tunnel catheter，CVTC) 输液港(Port),中心静脉输注,适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。,中心静脉输注,优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。PICC：可避免气胸等严重并发症，但操作难度大。,中心静脉输注,不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,输液港（Catheter-Port）：
8、输液港适用于长期 间歇性静脉输注的患者，对于肠外营养支持患者，应用意义不大。,PICC,导管是通过最直接的肘部静脉途径, 经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉, 到达上腔静脉 。,对患者输液大于1周以上的、需要长期肠外营养治疗、静脉化疗者可作为输液治疗的首选途径, 特别当患者及家属对其他深静脉穿刺有顾虑者 。,PICC有两种规格, 一种是三向瓣膜式输出液体的PICC, 另一种是末端开口式输出液体的PICC,周围静脉输注,适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsmLH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。,优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机
9、械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,五、肠外营养方式,(一).单独输注脂肪乳和氨基酸(二).输注卡文:基础成分为脂肪乳、氨基酸和葡萄糖(三).输注克灵麦:基础成分为氨基酸和葡萄糖(四).输注三升袋营养液成分:主要有50%葡萄糖针、20%力能中长链脂肪乳、复方氨基酸、多种微量元素、甘油磷酸钠、水溶性维生素、脂溶性维生素、左卡尼汀、玺太注射液、10% kcl、10% Nacl等.,三升输液袋在肠外营养支持中的应用,方法结果结论,选择 47例患者，采用国产三升输液袋输注全营养混合液进行肠外营养支持,观察效果。（47例中, 男3
10、2 例、女15 例。其中重症急性胰腺炎6例, 水肿型胰腺炎2例, 上消化道大出血5例, 结、直肠癌术后6例, 胃癌手术前后7例, 胰体尾癌术后1例, 肠瘩2例, 胆道手术后9例, 其他9 例。,输注7天以上者营养状况均有了不同程度的改善, 纠正了低蛋白血症。有二例胃窦部癌并幽门梗阻患者, 经用PN和白蛋白治疗一周后, 一般情况改善, 精神好转。一例肠痰患者曾经过二次手术修补均未成功, 第三次手术后又出现肠痰,经禁食和PN治疗后, 不胆肠痰自然闭合,而且体重还增加了。 ,三升输液袋输注全营养混合液是安全、方 便、有效的。,4种胃肠外营养输注方式的临床效果比较,方法结果,输注三升袋营养液者50 例(对照组) , 单独输注脂肪乳和氨基酸者50例( A组), 输注卡文者50例( B 组), 输注克灵麦者50例( C 组)。A、B、C三组胃肠外营养液在输注时均不再加入其他成分或电解质。,局部疼痛、发热、心慌和高糖血症4个指标在对照组与A、B、C组间有显著差异( P 0. 01)。局部疼痛、发热、心慌和高糖血症4个指标在临床上也是病人最明显的感受。,Thank you,
