非霍奇金淋巴瘤的治疗方法.doc

1、非霍奇金淋巴瘤的治疗方法1总论（1）低侵袭性（indolent） （低度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗低侵袭性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带 B 细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样霉菌病。低侵袭性非霍奇金淋巴瘤自然病程长，中数生存期约 6、7 年。（2）侵袭性（aggressive） （中度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗侵袭性淋巴瘤对放疗及化疗敏感，以积极的多药联合化疗为主，配合局部放疗。CHOP方案目前依然被认为是治疗侵袭性淋巴瘤的金标准化疗方案。治疗应争取达到完全缓解，其后给予 23 个周期的巩固化疗，总共约需 69 周期。巨大肿快或残存病灶可局部病灶野放疗。复发的病例

2、可给予挽救联合化疗。初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例化疗尚敏感者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体造血干细胞移植（HDC+APBSCT）治疗。（3）高侵袭性（high aggressive） （高度恶性）淋巴瘤高侵袭性淋巴瘤包括 Burkitt 淋巴瘤和前体淋巴母细胞淋巴瘤，疾病进展迅速，易出现骨髓和中枢神经受侵。一线治疗极为重要，应积极进行大剂量强化治疗。2分论（1）Burkitt 淋巴瘤Burkitt 淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多发生淋巴结外如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应给予积极的强烈联合化疗：根据 BL 的生物学特点，化疗应采用

3、高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关。当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当。加强全身化疗的强度， 安徽济民肿瘤医院 刘教授介绍特别是增加易透过血脑屏障的药物如 Ara-C 和 MTX 的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率。即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈。BL 复发常发生在诊断后一年内，病人 2 年不复发可视为治愈； 2 年无病生存率 50%60%。（2）前体淋巴母细胞淋巴瘤（ LBL）无论是 I 期还是 IV 期 LBL 患者，均应按全身性疾病治疗。治疗方案首选 Hyper-CVAD（环磷酰胺 3

4、00mg/m2 q12h d1-3, 长春新碱 2mg d4,11, 阿霉素 50mg/m2 d4, 地塞米松 40mg d1-4,d11-14）与交替的大剂量甲氨喋呤（MTX）联合阿糖胞苷（Ara-C ）方案（MTX 1g/m2 d1, Ara-C 3g/m2 q12h d2-3） 。这个方案的特点是采用无交叉耐药的多个药物组成联合方案，并针对 LBL 细胞增殖分裂快的特点，采用分割并加大 CTX 的用量；在激素的应用上以地塞米松替代强的松，广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士 WWW.458SWZL.com 介绍，胃癌的早期症状因地塞米松在中枢神经系统内的半衰期较强的松长，可以更好的预防中枢神经

5、系统的受侵或复发，同时体外实验显示地塞米松对淋巴细胞的毒性比强的松大几倍十几倍；而大剂量的 MTX，Ara-C 可以更有效、更快速的杀伤肿瘤细胞，使患者尽快的达到完全缓解，从而避免耐药细胞的产生，降低复发率，同时又加强预防了中枢神经系统的受侵或复发。完全缓解后需给予巩固化疗及维持化疗。成人治疗 5 年生存率 30%40%。高危患者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体或同种异体造血干细胞移植（HDC+auto/allo-PBSCT） 。（3）弥漫大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL)1）局限期 DLBCL 的治疗局限期一般是指 I 期(有或无伴大肿块者)和 II 期(无大肿块者)。II 期有大肿块的患者

6、预后与 III、IV 期者相似，因此被归入晚期，应按晚期患者进行治疗。对于/期患者，如果无不良预后因素(不良预后因素定义为 LDH 增高，II 期、年龄大于 60 岁、ECOG 评分2) 且无大肿块，可用 R-CHOP 34 个周期联合受累野放疗(40-45Gy) ；这部分患者如果禁忌放疗，可行 R-CHOP 6-8 周期; 而如果存在不良预后因素且无大肿物，用 R-CHOP 方案 68 个周期(联合或不联合受累野放疗均可) ，或用 R-CHOP 3 周期联合受累野放疗。对于有大肿块的/期患者，应给予 R-CHOP 方案 6-8 个周期并联合受累野放疗。另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，

7、也可采用 CHOP 方案替代 R-CHOP 方案治疗。2）晚期患者的一线治疗对于有大肿物的 II 期患者，给予 6-8 周期的 R-CHOP 方案化疗，联合 IFRT 30-40Gy；对于 IPI 01 的 III、IV 期患者，给予 R-CHOP 方案化疗 6-8 周期。对于 IPI 2 的患者，尚无标准治疗，推荐参加临床研究(包括高剂量治疗) ，不适合临床研究的患者，可给予 R-CHOP方案化疗 68 周期。另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用 CHOP 方案替代 R-CHOP 方案治疗。3）晚期患者的解救治疗用于 DLBCL 的解救方案有 MINE (Mesna/IFO/MI

8、T/VP-16)、DHAP (DXM/Ara-C/DDP)、ESHAP (VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP)、 MINE-ESHAP (Mesna/IFO/MIT/VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP )、DICE (DXM/IFO/DDP/VP-16)、ICE (IFO/CBP/VP-16)、EPOCH (VP-16/PDN/VCR/CTX/ADM)、mini-BEAM (BCNU/VP-16/Ara-C/Mel)等，这些方案或是使用与初程治疗无交叉耐药的药物如DDP、CBP、VP-16、IFO、Ara-C 等，或是采用持续静脉滴注的给药方式，RR 率约为20 80%，CR 率多数在

9、 2030%之间，但 CR 往往是短期的，长期无病生存的患者不足 10%。因此，对于化疗敏感的复发性侵袭性淋巴瘤， 中国生物治疗网 杨教授特别指出，肺癌的早期症状适合行高剂量治疗的患者，先用解救方案(既往未接受过含利妥昔单抗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案)诱导，缓解后行高剂量治疗或临床研究。对于不适合行高剂量治疗的患者，可进行临床研究或个体化治疗。 （4）滤泡淋巴瘤（FL）根据中心母细胞的数量分为 3 级。1 2 级滤泡淋巴瘤的治疗策略如下：I-II 期：早期可以被治愈，不应延迟治疗。放疗仍是早期 FL 主要的治疗手段。可采用单纯放疗，受累野照射，照射剂量 3040Gy，15 年无进展

10、生存率 66%，大多数复发出现在放疗野外，常常在邻近或远处淋巴结，扩大野或全淋巴结照射已用于改善治愈率，系列临床研究显示可改善无复发生存率，未能改善长期生存率。III-IV 期：无症状患者采用观察与等待原则，对于肿瘤进展者，化疗选择包括单药化疗瘤可宁或环磷酰胺加或不加强的松，CVP 或 CHOP 方案。应用氟达拉滨或加利妥昔单抗的联合治疗，可明显改善肿瘤的完全缓解率和分子缓解率；每周 1 次利妥昔单抗作为一线治疗惰性 NHL，有效率 47%，有效或稳定患者每半年给予 4 周利妥昔单抗作为维持治疗，持续 2 年，总有效率提高至 73%，其中 CR 率 37%，在 FL 与 SLL 中有相似的有效

11、率，无进展生存 34 个月。3 级滤泡淋巴瘤的治疗策略与弥漫性大 B 细胞淋巴瘤相同， I-II 期以综合治疗为主，CHOP 方案化疗 34 周期后行受累野放射治疗。（5）结外 NK/T 细胞淋巴瘤 , 鼻腔型鼻腔和鼻型 NK/T 细胞淋巴瘤对放疗敏感，但对化疗相对抗拒，后者完全缓解率较低。多数研究表明，化疗加入放疗并未显著改善早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤的生存率，综合治疗或单纯放疗的疗效优于单纯化疗。放射治疗是早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤的主要治疗手段。治疗建议：局限 IE 期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤无不良预后因素者建议单纯放疗，超腔 IE期和 IIE 期建议放疗后巩固性化疗。III/

12、IV 期应以化疗以主，必要时辅以放疗。照射技术：肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构（局限 IE 期） ，射野靶区应包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。肿瘤超出鼻腔时（广泛 IE 期） ，靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如果前组筛窦受侵，应包括后组筛窦。如果肿瘤邻近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽。IIE 期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。肿瘤照射剂量 DT50-55Gy，预防照射剂量 4045Gy。（6）结外粘膜相关淋巴瘤（ MALT）MALT 淋巴瘤平均起病年龄 5759 岁，男女比例相近。MALT 淋巴瘤起源于结外，易累及粘膜上皮，最常见的侵犯部位是胃

13、肠道，占 MALT 淋巴瘤的 4556% ；较常见的非胃肠道部位包括涎腺、甲状腺、眼眶、结膜、肺、皮肤、小肠、胸腺和乳腺等，几乎遍及全身。虽然可以侵犯局部引流淋巴结，MALT 淋巴瘤还是倾向于局限在原发部位。胃 MALT 淋巴瘤最为常见，易发生在老年人，最常见的症状是上消化道出血，上腹痛，消化不良；B症状如发热，消瘦、盗汗罕见；确诊靠内镜检查和活检。对于早期病人（E 期） ，HP 阳性者可首选抗 HP 治疗， HP 阴性者（E 期，期） ，也可先试用抗 HP 治疗，或者首选放疗（30-35Gy） ，放疗野要包括胃和淋巴引流区；如有放疗禁忌症，可选用利妥昔单抗，3 个月后应行内镜检查评价疗效，随访。晚期病人（/期）如有治疗指征，应选择联合或者单药化疗，特殊情况可局部放疗。