1、赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院1Detection(发现病人 )Dispatch(派遣 EMS)Delivery(快速转运 )Door(到合适的医院 )Data(临床资料 )Decision(治疗决定 )Drug(给药 )10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、血生化、凝血象）开取检查：头部CT、 心电图、15分钟神经系统加查NIHSS25分钟完成 CT扫描45分钟拿到 CT报告拿到所有血液化验报告60分钟用上针对性治疗药物（如 rt-PA)判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略FAST Facial Weakness
2、(面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （ 上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （ 语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Test all three symptoms （ 检查上述所有症状）4判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略容易混淆的疾病1. 晕厥2. 有 Todd麻痹的局灶癫痫3. 偏头痛4. 低血糖5. 癔病6. 中毒7. 蛛网膜下腔出血8. 神经感染9. 肿瘤10. 脑外伤11. 多发性硬化12. 周围性眩晕5判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处
3、理策略CT平扫6高密度：脑出血 低密度：脑梗死豆状核模糊高密征脑 沟消失 岛 叶 带 小 时von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195.缺血早期征象判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略MRI9梯度回波：脑出血 DWI：脑梗死判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略发病时间 :患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间10判定是否卒中？判定
4、是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略依据发病时间分类发病 4.5h内 发病 4.5-9h发病 9h以上11发病 4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓发病 4.5 9小时多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓发病 9小时以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复12发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓静脉溶栓适应征1. 年龄 18-80岁2. 临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或 /和视觉忽视）。缺血性卒中定
5、义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血， CT除外出血3. 卒中症状持续至少 30min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别13发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓静脉溶栓禁忌征141. CT检查发现高密度病灶 (出血 )、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的 1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2. 昏迷或临床评估（如 NIHSS25）和 /或其它合适的影像学证实为严重卒中3. 发病时伴有癫痫发作4. 3月内有过卒中史5. 发病前 48小时内应用肝素，并且aP
6、TT超出实验室正常值的上限6. 既往有卒中史且合并糖尿病病史7. 血小板计数 185mmHg或舒张压 110mmHg发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓静脉溶栓禁忌征9. 血糖 400mg/dl（ 22.2mmol/l）10. 目前或既往 6个月内有显著出血性疾病11. 患者在口服抗凝药物（如华法令） ,INR1.512. 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）13. 妊娠期或哺乳期者14. 有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）15. 出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变16. 细菌性心内
7、膜炎、心包炎17. 延长的或外伤性心肺复苏（ 2min） , 过去 10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉 )的穿刺15发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓静脉溶栓禁忌征18. 急性胰腺炎19. 已证实的溃疡性胃肠疾病（ 3个月内）20. 动脉瘤、动静脉畸形21. 具有增加出血危险性的肿瘤22. 严重肝脏疾病 ,包括肝功能衰竭 ,肝硬化 ,门静脉高压 (食管静脉曲张 ),活动性肝炎23. 过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史24. 对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏16发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓静脉溶栓17计算 rt-
8、PA用量10 静脉推注90 加入生理盐水静脉点滴溶栓相关监测发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓静脉溶栓 ： 一般注意事项 密切监测 BP 最初 24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少 30分钟内尽量避免留臵导尿管 最初 24h尽量避免下鼻饲管 最初 24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂18发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓静脉溶栓：溶栓过程中监测 溶栓期间 密切监测神经功能状态 , BP, HR 测血压 q15min 2h，其后q30min 6h，其后q60min 16h 测脉搏和呼吸 q1h 12h，其后q2h 12h 神经功能
9、评分 q1h 6h，其后q3h 72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 如果病情出现恶化后及时复查 CT，否则在 24h复查 CT19发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓静脉溶栓：注意事项 出现下列情况，停止输注 : 过敏反应 ,显著的低血压 /舌源性肿胀 神经功能恶化 ： 意识水平下降（ GCS眼 /运动项评分下降 2分） 病情加重（ NIHSS增加 4 points） BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 - 胃肠道或腹腔内出血等20发病 4.5H内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准
10、静脉溶栓静脉溶栓：症状恶化的处理 评价新发的神经功能缺损 安排急诊 CT 急查凝血相纤维蛋白原 , PT, PTT, FBC 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标21发病 4.5-9H多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓多模式 CT22发病 4.5-9H多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓多模式 MRI23DWI PWIMRA 发病 4.5-9H多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓半暗带识别24发病 4.5-9H多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓259H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机
11、制的治疗和二级预防康复269H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查27发病体位诱发因素时间演变28由坐位卧位变为直立位血流动力学机制发病体位诱发因素时间演变29 血流动力学机制呕吐腹 泻后 栓塞情绪激动 后 PFO长距离旅 游后 血流动力学血压下降 血流动力学栓塞心脏导管发病体位诱发因素时间演变30 穿支动脉疾病 动脉源性栓塞短暂性 心源性栓塞 大的动脉栓塞完全型 穿支动脉疾病 动脉源性栓塞好转型 血流动力学 存在其他恶化机制进展型 血流动力学波动型
