1、1医疗人员访谈内容（包括公共访谈内容，另加以下内容，但不限于）1、你主要工作有哪些？平时怎么管理？你怎么考核这些工作？有哪些具体标准或者指标？多长时间考核一次？考核情况怎么分析？怎么反馈？反馈以后怎么整改？整改以后怎么持续改进？考核怎么与绩效挂钩调动工作积极性的？（院领导、中层）2、科室基本情况、人员构成、专业特色发展方向？（科主任）3、本科室前五位病种、前五位手术？（科主任）4、本科室主要工作质量指标及管理措施有哪些？如何开展质量管理活动的？本科室质量管理的薄弱环节是什么？（科主任）5、本科室临床路径和单病种质量开展情况如何？（科主任）6、本科室的主要不良事件有哪些？如何进行管理的？（科主任
2、）7、你科室缩短平均住院日的具体举措有哪些？效果如何？（科主任）8、谁负责管你？怎么管？用哪些标准或指标管你？多长时间管你一次？考核情况怎么向你反馈？反馈以后怎么整改？整改以后怎么改进？考核结果怎么与你的绩效挂钩？（全员，回答与主任、护士长相一致）9、提问科室员工对本科室工作计划、质量控制指标的知晓情况（全员）10、提问病历书写要求（全员）山东省病历书写基本规范规范 2010 版11、科室遇有患者投诉应该怎么处理？（全员）（1）应热情接待，耐心做好解释工作， 稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。（2）作好首诉记录，填写投诉登记表。（3）报告科主任，及时了解、核实情况，提出 处理意 见，向投诉人反馈。
3、（4）对于较复杂或涉及医疗质量安全的投诉，交医疗服务监管科处理。12、我院控烟措施有哪些？（全员）-见全员重点访谈内容77 题13、传染病的处置流程是什么？（全员）见简明应急流程图214、医务科是如何对你进行授权的？你在权限范围内可以开展哪些手术或操作？有没有经过专业培训？如何对你进行考评的？（全员）授权流程：根据卫生主管部门对岗位的资质要求、结合个人的专业、职称、 资质培训情况- 填写相 应 的资质准入申请表-科室质量安全管理小组讨论同意-医务科组织医院质量与安全管理委员会讨论认定-分管领导签字批准-医务科备案。个人的授权范围见医务科授权通报（协同办公网）考核：诊疗操作的资格许可授权实行动态
4、管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应 当取消或降低其 进行操作的权力：1、达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者 2、对操作者的实际 完成质量评价后， 经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者 3、在操作 过程中明显或屡次违反操作规程者。 科室质量安全管理小组考核-提出意见-医务科组织医院质量管理委员会讨论认定-医务科备案。15、本岗位的临床路径工作流程（全员）符合病种-纳入临床路径管理-路径管理的医师篇、护理篇、患者篇-落实诊疗护理-记录诊疗过程-分析 变异情况、出径原因等。16、医疗技术管理要求（管理人员、全员）见制度汇编255 页医疗技术分类：一、二、三共分三类诊疗
5、技术。医疗技术准入:科室填写医疗技术准入审批表-医务 科组织医疗质量安全委员会和伦理委员会讨论- 一类诊疗技术分管领导批准实施、二、三类技术报卫生厅、 卫生和计生委员会批准- 知情同意- 实施- 总结17、人员紧急替代程序和方案的知晓情况（医疗、医技全员）见全员重点访谈内容74 题（详见协同办公网医疗人员紧急替代制度）18、提问不良事件分级和报告流程（医疗医技全员）见全员重点访谈内容57、58 题19、提问相关人员对应急管理组织及相关应急预案的知晓情况（医疗、医技全员）见应急预案20、提问如何正确报火警，灭火器的正确使用（医疗、医技全员）见全员重点访谈内容69、 70 题321、核心医疗制度有
6、几项？简述 1-2 项制度内容（医疗、医技全员）15 项，首诊医师负责制、三级医师查房制度、医 师交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历管理制度、手 术 分级管理制度、新技术准入制度、查对制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、手 术安全核 查制度、危急值管理制度、分级护理制度。22、提问患者身份识别方式有哪些（医疗、医技全员）见全员重点访谈内容48 题实行双向核对、核对患者“腕带”等方式。至少使用两种以上核对内容确认患者如姓名、年龄、性别、住院号（ 门诊号）等23、发现法定传染病的处理程序（医疗、医技全员）见简明应急流程图24、危急值的项目、内容、处理流程（医疗、医技全
7、员）25、患者投诉的处理流程（医疗、医技全员）（1）应热情接待，耐心做好解释工作， 稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。（2）作好首诉记录，填写投诉登记表。（3）报告科主任，及时了解、核实情况，提出 处理意 见，向投诉人反馈。（4）对于较复杂或涉及医疗质量安全的投诉，交医疗服务监管科处理。26、患者及员工的投诉渠道有哪些（医疗、医技全员）员工投诉渠道：见全员重点访谈内容28 题患者投诉渠道：各科室、医疗服务监管科26、医疗质量关键环节、重点部门的管理标准与措施（医疗、医技全员）27、平安医院九点要求（医疗、医技全员）见全员重点访谈内容60题28、在应对突发事件中的职责、应急程序（医疗、医技全员）见应
8、急预案614 页29、十大患者安全目标（医疗、医技全员）见全员重点访谈内容47 题30、临床科研项目管理制度与审批程序，鼓励医务人员参与科研工作4的具体措施、科研经费支持及相应的科研条件与设施等（医疗、医技全员）程序：选题查新开题报告提交学术/伦理委员 会审议报市科技局立项 鼓励措施：对获上级奖励的科研成果，医院根据获奖级别的不同，按照院发 201225号淄博市第一医院科技工作奖励办法及院字2013 21 号关于科技人才项目奖励的补充规定（见协同办公网）， 给予相应的奖励。 对所需的科研条件与设施，科教科予以 协调。31、高风险技术操作授权制度（医疗、医技全员）（1）高风险技术项目：经皮动脉置
9、管术、各种途径的中央静脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、纤维支气管镜检查术、主 动脉内球囊反搏 术等。（2）授权流程：根据卫生主管部门对岗位的资质要求、结合个人的专业、职称、 资质培训情况- 填写相 应的资质准入申请表-科室质量安全管理小组讨论同意-医务科组织医院质量与安全管理委员会讨论认定-分管领导签字批准-医务科备案。（3）实行动态管理，至少每两年复评一次。32、突发停电的对策程序（医疗、医技全员）见全员重点访谈内容72 题33、你是如何参加住院医师规范化培训的（医疗、医技全员）34、岗前培训包括哪些内容（医疗、医技全员）参照全员重点访谈内容34 题，根据科室情况回答35、如何防范患者跌倒
10、、坠床？处置程序？（医疗、医技全员）见全员重点访谈内容54、55 题36、医疗技术损害如何处置（医疗、医技全员）见应急预案19 页凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告医疗组长、科主任，在 积极迅速进行补救的同时须上报医务科；如需要，医务科组织相关科室力量进行全力补救，将损害降到最低程度。37、你是如何向患者介绍医疗保障支付项目的（临床医师）见全员重点访谈内容38 题医生是如何向你介绍医保支付项目的？（患者）538、提问职称晋升人员对口支援情况（临床医师）晋升副高级职称人员必须经过下乡满一年。39、缩短平均住院日的措施有哪些（临床医师）（1）将平均住院日管理列入医院考核体系；（2）加强医疗质量
11、管理，严格落实核心制度，提高医护人员业务水平；（3）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微 创技术；（4）开展单病种质量管理和临床路径工作；（5）病情稳定的慢性患者、康复治疗的患者及时分流到下级医疗机构；（6）实行连台手术，加强科室间配合；（7）对非急症入院患者实行预约入院；（8）推行同级医院化验结果互认制度；（9）积极预防院内感染；（10）减少并发症的发生。40、对住院超过 30 天的患者如何管理（临床医师）见制度汇编241 页41、急诊抢救和急会诊制度要求（临床医师）见制度汇编212、214页42、临床医师知晓病历质量监控评价标准（临床医师）43、对病人如何进行健康宣教的？（医师全员）44、抗菌
12、药物如何分级授权的？你可以开具哪一级别的抗菌药物？（医师全员）见制度汇编294 页45、手术风险评估制度内容（外科医师、麻醉医师）见制度汇编246 页46、手术分级授权与再授权制度（外科医师）见制度汇编215 页47、重大手术如何报告、审批（外科医师）见制度汇编248 页48、急诊手术管理的相关制度与流程（急诊科、外科医师）见制度汇编248 页49、手术后标本病理送检规定与流程（外科医师、手术室护士）制度汇编6手术室标本留送管理制度50、术后管理有哪些制度要求，是否包括术后病情再评估结果、是否拟定术后康复、是否有再手术或放化疗方案（外科医师）51、各科室人员知晓本科室常见术后并发症有哪些及处理
13、措施（外科医师、护士）52、非计划再次手术的管理制度与流程（外科医师）见制度汇编249 页53、对于术后患者，医嘱由谁来开具？术后生命指标监测结果是否记录在病历中？是否有术后康复、再手术、放化疗方案？（外科医师）54、麻醉医师分级授权管理规定、程序、评价（麻醉医师）见制度汇编230 页55、麻醉意外及并发症的处理流程（麻醉医师）56、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程（麻醉医师、护士）57、术中用血的相关制度与流程（外科医师、麻醉科医师、输血科人员）见制度汇编252、 253 页58、康复意外的紧急处置流程（康复科全员）见应急预案76 页59、知晓定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（康复科全
14、员）60、疼痛治疗风险防范与处置预案（麻醉科全员、疼痛门诊）61、知晓输血相关制度、法律法规（临床全员、输血科全员）献血法、 医疗机构临床用血管理办法、 临床输血技术规范62、放射治疗意外事件应急措施（放疗室全员）见应急预案50 页63、放疗设备是如何进行日常维护、维修、检测管理的（放疗室全员）64、提问放疗室人员心肺复苏基本技能掌握情况（放疗室全员）全员重点访谈内容79 题65、介入治疗技术的适应证和禁忌症有哪些？患者知情告知程序？（心内科、神经外科医师）66、列为传染病监测病例具备哪些条件？（感染病科全员）7（1）发热(腋下体温38)；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降
15、低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；（4）不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。67、你是怎么接受传染病知识培训的？（呼吸内、急诊、感染病科、重症医学科、儿科全员）通过科级、院级和院外培训等渠道接受传染病知识培训。形式有自学、集中培 训等。2013 年主要培训内容：1、H7N9 禽流感防治知识培训及应急演练。2、公共 卫生科组织的“传染病 监测报告知识 培训” 。3、科室组织的“传 染病应知应会知识” 培训。68、如何管理超说明书用药（肿瘤科、儿科）见制度汇编284 页69、对医院处方集及基本药物目录的熟悉和掌握程度(内科系统，特别是呼吸、消化、内分泌科)70、提问全员急救技能知识（全员
16、）全员重点访谈内容79 题71、如何确认和识别患者身份？（医疗护理医技人员）全员重点访谈内容48 题72、特殊情况下，医务人员之间如何进行有效沟通？（医疗护理医技人员）全员重点访谈内容49 题73、如何防止手术患者、手术部位及术式发生错误？ 全员重点访谈内容50 题74、我院是如何落实手卫生规范，控制院内感染的？ 全员重点访谈内容51 题75、我院是如何对特殊药物管理，提高用药安全的？医疗护理医技人员）全员重点访谈内容52 题76、我院危急值告警形式有哪些？（全员知晓） 全员重点访谈内容53 题77、我院如何防范患者跌倒？（全员知晓）全员重点访谈内容54 题78、我院防范压疮发生的具体措施有哪
17、些？（临床医护人员）全员8重点访谈内容55 题79、我院如何妥善处理医疗安全（不良）事件？全员重点访谈内容56 题80、医疗安全（不良）事件等级划分 全员重点访谈内容57 题81、医疗安全不良事件报告流程 全员重点访谈内容58 题82、如何鼓励患者参与医疗安全？（医疗护理医技人员） 全员重点访谈内容59 题83、你所在科室，有临床药师吗？主要做哪些工作？你对临床药师有什么期望？有临床药师的科室:心内科、肿瘤科、呼吸内科，重症医学科。临床药师主要工作：(1)参与查房、会诊、抢救和病历讨论， 对药物治疗提出建议和意见。(2)定期开展处 方分析和用药情况调查，提出指导性意见。(3)开展治疗药 物监测
18、，设计个体化给药方案。 (4)确保临床用 药的安全合理。(5)承担药物情 报资料和信息咨询工作。(6)收集药物不良反 应，并及时上报。84、医院麻醉药品和一类精神药品的“三级管理” 、 “五专管理” 。 （医疗护理人员）三级管理：药库、药房、病区五专管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、 专用账册、 专用处方、专册登记85、临床医师，护士，对药学部门的了解程度及满意程度。 （医疗护理人员）86、临床用药的原则是什么？（医疗人员）安全、有效、经济、适当 。87、药学部门进行了哪些内容的院科两级培训，什么时间、什么地点9培训的，培训了什么内容？了解培训的满意程度。 （医疗人员）2013 年 6 月
19、份 在职工俱 乐部 培训的内容：药事管理法律法规、麻醉药品、精神药品管理条例、抗菌药物临 床应用88、访谈临床医师临床药师制示范病区创建情况。 （医疗人员）示范病区创建是省卫生厅组织开展,推行临床药师制，促进临床合理用药,全面提高医疗质量,保障患者医疗安全,控制医疗费用。我院准备在心内科，肿瘤科，呼吸内科 创建临床药师制示范病区。89、癌痛规范化治疗示范病区创建药师工作情况。 （医疗人员） （1）临床药师参与肿瘤科癌痛病人查房、会诊、病例 讨论， 对药物治疗提出建议。（2）临床药师与护理人员对新入院患者及镇痛治疗患者进行疼痛数字化评分，评估疼痛程度和治疗效果（3）临床药师协助医生制定镇痛治疗方
20、案（4）临床药师对癌痛病人进行用药教育与用药监护90、你能说出几项与临床用药相关的药事法规？（医疗人员）药品管理法、 麻醉药品和精神药品管理条例、 放射性药品管理办法、 医疗用毒性药品管理办法、 易制毒化学品管理条例、 医疗机构 药事管理规定、 处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一 类精神药品管理规定、 关于加强麻黄碱管理的通知等。91、特殊管理药品是指哪几类药品？（医疗护理人员）分四类：毒、麻、精、放。 即医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性 药品。92、你对医院药品的结构是否满意，是否满足临床需要？（医疗人员） 。93、药事管理与药物治疗学委员会制度是什么？（药事委员会成员）（1）认
21、真执行药事管理有关法律、法规并监督实施。（2）每季度召开会议。（3）制定用药计划、确定基本用药目录和处方集。（4）对新药引进及淘汰药品进行遴选论证。（5）组织检查毒、麻、精、放药品的使用和管理情况。10（6）监督、指导各科室合理用药。药事委员会成员：共 38 人，有陈进国院长、党委徐德书记、 马进强副院长、纪委王亚明书记及各科室主任组成。94、什么是高危药品？如何管理？（药学人员、护士、医生）高危药品是指如果使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。高危药品的管理采用“金字塔式 ”的分级管理模式，分A、B、 C三级。见图：根据医院高危药品分级管理办法,我科室常用的高危药品目录是（各科室根据自己
22、的情况回答.）。高危药品管理：统一标示、统一存放位置、 统一清单格式。95、临床医师是否定期参加临床病理讨论会（外科医疗）96、临床医师是否定期参加影像科读片及疑难病例讨论会？97、医技科室开展的项目是否满足临床需求；是否参与医技科室新项目实施前可行性论证。(临床科主任)98、临床与医技科室是否开展协调会议等。 （医疗人员）99、停电时 ICU 病人处理流程？通讯完全中断如何组织救援？（医疗人员）100、全院配备的除颤仪存放的定点位置，医务人员知晓本科室最近的存放科室？院感知识第一部分 主任、护士长及全体医务人员1、医务人员应知晓感控制度、职责，医院感染管理委员会成员应知晓院感开会内容（每半年
23、一次）并率先垂范落实。11医院感染防控制度：医院规章制度汇编 P619 页始职责：医院岗位职责汇编。P48 页始2、科室院感监控小组人员组成及职责？都开展了哪些活动？科室院感监控小组定期活动记录？各项工作是如何持续改进的？3、你认为贵科最薄弱的感控环节是什么？贵科从哪些环节进行感控管理的，重点管理的项目是什么？4、至少知道近 2 个月来，科室感染培训题目、内容、主讲人,现场查看培训内容落实情况。5、手卫生如何管理，是否持续改进与提高？（1）手卫生正确率 100%，手卫生指征知晓率 100%；（2）手卫生依从率重点科室 100%，其余科室95%；手套不能代替手卫生，戴着手套到处走动等于带着污物到
24、处传播，不同区域的手套是否有颜色区分？现场抽查医生、护士、保洁人员六步洗手法，主任、保洁人员必查。6、医院感染监测：（1）贵科医院感染率是多少？（2）最常见的感染部位是什么？都采取了哪些防控措施？（3）发现医院感染病例如何上报的？每季度院感通讯或协同办公网院感通知公告栏内监测资料及医院规章制定汇编医院感染监测及报告制度 P624 页。（4）何为医院感染暴发？如何上报、处理（职能科室、临床科室、微生物实验室）？医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。出现医院感染暴发，按照医院感染暴发应急处理流程上报、处理。（医院工作流程汇编 P240 页） 。
25、7、职业防护12（1）职业防护原则是什么？医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防包括以下内容：所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均被视为具有传染性，必须进行隔离，接触有明显血液、体液、分泌物、排泄物的物质，或者接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。强调双向防护。既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。（2）一级、二级、三级防护是什么？一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。二级防护：适用于进入甲型 H1N1 流感留观室、甲型 H1N1流感隔离病房、隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分
26、泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。三级防护：适用于实施可引发气溶胶操作的医务人员，除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。（3）接触隔离措施有哪些？在进行标准预防的基础措施上，采用接触传播的隔离预防：宜单人病房，加强通风；限制病人的活动范围；减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入；仪器/设备应专用。（4）被针刺伤后如何正确处理？轻挤冲洗消毒上报用药（5）职业暴露上报，追踪管理？医院
27、工作流程汇编 P238 页） 。（6）详列防护用品清单，固定位置放置。（7）进行喷溅的诊疗操作时，是否进行职业防护？（8）如何正确使用防护用品？用后如何正确处置？如何正确佩戴口罩？（有颜色一面向外，金属条朝上，向下拉水波纹罩过下巴，双手沿鼻翼两侧捏紧鼻夹塑型） 。138、多重耐药菌管理（1）多重耐药菌包括哪些？耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱 -内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐药结核分枝杆菌（2）什么是 MRSA？耐甲氧西林金黄色葡萄
28、球菌什么是 VRE？耐万古霉素肠球菌（3）你们科前五位的病原微生物名称及耐药率是什么（重点科室知道本科室，其他科室知道全院）？发现 MDR 如何管理？资料在每季度院感通讯、药事通讯或协同办公网院感通知公告栏内监测资料。9、是否做过持续改进案例？10、是否定期开展风险评估？11、病原微生物送检时机、如何正确采样？病原微生物送检率是否符合三甲要求？感染病例病原微生物送检率70%；治疗性抗菌药物使用前30%，限制级抗菌药物应用前50%，特殊级抗菌药物应用前80%12、一次性物品如何管理？（见规章制度 P628 页）13、科室是否取消浸泡？是 所有重复使用的医疗器械是否统一由消毒供应室集中处理？是14
29、、净化系统（手术室、供应室、静配中心）如何管理？层流手术间回风口每周清洁一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤网每年更换一次，有记录。尘粒计数每年监测一次并及时检测内环境细菌污染情况，有记录。1415、地表、物表、仪器、设备是如何清洁、消毒管理的？地表、物表湿式清洁，明显污染时先用吸湿材料去除可见物，再清洁和消毒。16、常用的“84”配比是多少？（一般 500mg/L，1000ml 水，放 1 片健之素片；特殊感染 1000mg/L，1000ml 水，放 2 片健之素片）17、三导管包括哪些？（深静脉置管、导尿管、气管插管）如何管理？是否每日评估拔管指证（重点科室）？感染率是多少（重点科室）
30、？三导管感染控制措施是什么？医务人员均要知晓。 导尿管相关尿路感染的控制措施:置管前：（1）严格掌握留置导尿管的适应征，仔细检查导尿包。选择合适大小、材质好的导尿管（2）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（3）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。置管时：认真洗手，戴无菌手套实施导尿术，严格遵循无菌操作技术。置管后：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管（2）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时可以从集尿袋中采集（此法不能用于普通细菌和真菌学检查） 。
31、（3）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（4）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。（5）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。（6）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。15（7）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管。（8）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（9）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。导管相关血流感染的预防控制措施置管时的预防控制措施（1）置管过程中严格执行无菌技术操作规程。（2）置管使用的医疗器械、器具
32、等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（3）选择合适的静脉置管穿刺点。采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤。（4）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 置管后的预防控制措施： （1）使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，定期更换置管穿刺点覆盖的敷料（2）医务人员应当严格执行手卫生规范。保持导管连接端口的清洁。严格保证输注液体的无菌（3）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 （4
33、）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（5）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时、应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 （6）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管，导管不宜常规更换。 18、手术室、重症医学科、无陪护新生儿室、介入导管等重点科室出入人员如何管理？1619、手术科室 I 类手术包括哪些？I 类手术部位感染率三甲要求应1.5%，你们科室的手术部位感染率是多少？手术部位感染是否追踪（手术科室、手麻科）？是否进行原因分析，采取哪些防控
34、措施？持续改进如何？20、外来器械如何管理（消毒供应室、手术室、手术科室）？淄博市第一医院关于植入物及植入性手术器械灭菌管理规定。21、围手术期管理，改良备皮，时间应为手术当日，确需去除手术部位毛发时，采取不损伤皮肤的方法。应用抗菌药物者是否术前 30 分钟2小时应用，手术时间超过 3 个小时或失血超过 1500ml 是否追加一剂，基础疾病控制、缩短术前住院天数、严格无菌操作等。22、医疗废物管理（1）医疗废物分类：感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性。（2）如何进行交接、登记管理？各科室医疗废物登记内容包括医疗废物种类、重量或者数量、交接时间、双签名，资料保存 3 年。（3）科室产生的医疗
35、废物统一在污物间处理（没有污物处理间在污染区处理） ；（3）手术产生的医疗废物是否即产即清？是（4）医疗废物是否在可控范围内？是（5）盛装及包装：盛装勿超过 3/4 满，及时结扎，科内储存不得超过 48 小时，外包装发现血迹等污染及时消毒或再套一层包装；（6）病理性废物如何处理？应先冷冻然后再按照感染性医疗废物处理。（7）少量的药物性废物可以放入感染性医疗废物中，应在标签上注明。（8）规范使用锐器盒：针头、刀片、安瓿等损伤性医疗废物应放锐器盒内，锐器盒为一次性使用，使用时间原则不超过 48 小时。禁止医疗废物流失泄漏，一旦发现按照行政法规处罚。17第二部分 手术科室及特殊单元1、手术室、介入导
36、管室连台手术清洁消毒管理，控制尘埃管理，减少人流、物流管理是如何做的？2、手术室与消毒供应室器械是如何交接的（消毒供应室、手术室）？3、外来器械如何管理（消毒供应室、手术室、手术科室）？淄博市第一医院关于植入物及植入性手术器械灭菌管理规定。4、器械消毒灭菌管理及检测：（消毒供应室）（1）器械清洗流程，贵重器械如何清洗？（2）物理、化学、生物检测如何做的？辅料使用次数是多少？（3）是否用光源放大镜检查器械、布类辅料质量，如何避免湿包，发现湿包如何追踪？（5）发现生物检测不合格时如何追踪？（6）特殊感染器械如何处理？（7）消毒供应室护士对器械名称、性能、清洗注意事项熟悉、掌握情况如何？内镜管理（有内镜的科室需掌握）1、硬式内镜统一由消毒供应室集中清洗、消毒、灭菌管理；2、软式内镜（喉镜、气管镜、胃镜、肠镜、胆道镜）是如何清洗、消毒、监测的？3、机器清洗不能代替手工清洗，是否一镜一酶？4、清洗、诊疗检查时防护措施落实如何？5、登记资料是否齐全？血液透析室1、血透感染控制、监测如何做的？2、血液患者是否定期进行乙肝、丙肝、梅毒等血液性传播疾病的监测？3、乙肝、丙肝、MDR 血透分区和专人管理情况，手卫生执行情况？18
