1、中国脊柱脊髓杂志2012年第22卷第9期 Chinese Journal ofSpine and Spinal co耐，2012，Vo122，No9 771 关于脊柱结核手术入路的选择 Surgical approach choice for spinal tuberculosis doi：103969issn1004406X20120902 中图分类号：R5292 文献标识码：C 文章编号：1004406X(2012)一09077104 脊柱结核手术入路的合理选择 The rational surgical approach for spinal tuberculosis 金大地(南方医科大
2、学第三附属医院骨科510630广州市) 随着对脊柱节段稳定性认识的深入，以内固定应用为特征的外科治疗广泛应用于脊柱结核的治疗， 并取得了显著的临床效果，一期前入路病灶清除、植骨融合、内固定术式目前成为脊柱结核外科治疗的 通用术式。近年来，“创新”思维对传统术式产生巨大冲击，一些作者摒弃前路术式，“创造性”地采取一期 后人路病灶清除、植骨融合和内固定术式。鉴于此，笔者根据多年临床实践，对脊柱结核病灶清除手术入 路的选择发表个人见解，供大家商榷。 脊柱结核炎性改变所造成的骨质破坏、脓肿以及对神经组织的压迫多数病例位于脊椎前中柱，因 此，清除结核病灶“最合理”的人路为前入路。经过多年发展，脊柱手术过
3、程中尽可能减小对脊椎后柱健 康骨质的损坏已成为脊柱外科医生基本行为准则。所以，对于病变位于前方椎体的脊柱结核，前人路进 行病灶清除被推崇为经典术式。 笔者认为，一期前人路病灶清除、椎体间植骨及内固定术的主要适应证有：(1)脊柱结核造成椎体破 坏明显，在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者；(2)脊柱结核已造成脊髓前方受压，需行前路减压者 (最佳指征)；(3)病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者；(4)椎体破坏在3个以内。采用前人路术式时术 前应根据CT横断面影像了解患者腔静脉和主动脉的位置、椎体的主要破坏部位以及脓肿较明显的一 侧，进而选择经左侧或右侧入路。 在某些特殊情况，如病灶位于脊椎后柱。如椎
4、弓根、棘突、椎板，可以采用后人路进行病灶清除。近年 来，有些学者采用后入路进行前方椎体病灶清除、一期植骨融合内固定，虽然报告取得了良好的临床疗 效，但我们应当清醒地认识到，椎体结核的比例高(98以上)，而且结核脓肿多向远处流注，单纯后人路 手术将会切除健康的后柱结构，人为造成脊柱三柱失稳。通过文献复习可以发现，主张一期后路病灶清 除、内固定治疗脊柱结核的学者几乎都来自国内，而国外学者对单纯后路病灶清除普遍持批判态度。 Jain等1】认为椎体结核病灶应当选择前路椎管减压手术，而采用后方椎板切除术进行椎管减压不仅破坏 了脊柱的健康结构，而且造成脊柱不稳定，其后果是灾难性的。TuliE21认为脊柱结
5、核的手术人路选择应遵 循对健康组织最少损伤这一治疗原则，由于结核病灶主要位于脊柱前方，前路手术方式是结核病灶清 除、减压的合理人路。 前入路病灶清除、植骨融合联合后路内固定术式主要适用于：(1)椎体破坏致严重后凸畸形者；(2) 需要前路手术的患者，且前路一期内固定有困难或达不到稳定性要求(如腰骶部结核)；(3)长节段脊柱 结核(椎体破坏3个以上)。同时我们应当认识到，长节段脊柱结核并不是后路内固定的绝对指征，是否 联合后路内固定主要取决于病变椎体的破坏程度和脊柱稳定性。 参考文献 1Jain AK，Dhammi IKTuberculosis of the spine：a reviewJClin Ohop Relat Res，2007，460：3949 2Tuli SMTuberculosis of the spine：a historical reviewJClin Orthop Relat Res，2007，460：2938
