脓毒症及脓毒症休克.doc

1、第三章 细菌感染第十三节 脓毒症及脓毒症休克学习要求：了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗；熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症休克的治疗。建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的针对性检查项目并做出诊断。脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。SIRS 是指感染或非感染性损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现（见表 1）。脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾大及白细

2、胞升高等。细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓肿。严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、弥散性血管内溶血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及多脏器衰竭(multiple organ failure，MOF)。脓毒性休克(septic shock)，又称感染性休克。是由微生物及其毒素等产物直接或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法

3、维持正常代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重综合征。 链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。目前，临床文献越来越多地以 SIRS 取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。表 1 SIRS 的诊断诊断依据1.体温38或90 次/分 3.呼吸20 次/分或过度通气,或 PaCO21210 9/L 或10% 。除运动、贫血、失血等生理及病理因素影响外，上述指标2 项，临床即可诊断。【病原学和流行病学】脓毒症的病原菌种类和病情严重程度随基础疾病与环境的差异而有所不同。临床上常见感染为肺炎、腹膜炎、胆管炎、蜂窝织炎、脑膜炎、血液（深静脉置管）等

4、，也常见于严重烧伤、多发伤、外科术后等严重疾病或糖尿病、慢性阻塞性支气管等慢性基础疾病患者。新生儿及老年人发病率较高。革兰阴性菌因可产生内毒素，相对易于引起脓毒性休克。病原体包括细菌、病毒、真菌及寄生虫等，约 5%的脓毒症由假丝酵母菌等真菌引起，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古霉素金葡菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产ESBLs（超广谱 -内酰胺酶）菌株感染近年快速增加。并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性培养结果，仅约 45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。由于慢性病和恶性肿瘤发病率增高、大量广谱抗生素及免疫抑制剂的应用和侵入性诊疗技术的发展等因素，脓毒血

5、症在临床上逐年增多。【发病机制】（一）病原菌的转归，取决于病原菌毒力和数量、宿主免疫防御功能和医疗措施三方面因素。如病原菌数量多，毒力强，在血液循环中繁殖快，超过人体的免疫清除能力，则将迅速发展为脓毒症。当人体免疫功能下降如局部或全身粘膜屏障丧失、严重烧创伤或大手术后、营养不良、AIDS；合并糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、慢性肺部疾病等慢性基础病；各种原因导致的中性粒细胞缺乏或减少，尤其是中性粒细胞少于 0.5109/L，如急性白血病、骨髓移植、恶性肿瘤接受化疗后或再生障碍性贫血等；老年人或新生儿由于免疫功能低下，发生脓毒症的危险性增加。医疗措施方面：免疫抑制剂、肾上腺皮质激素和广谱抗生

6、素的滥用；有创性的医疗诊治技术如动静脉留置、尿管留置等均能破坏局部或全身防御功能，增加脓毒症发生的风险。（二）致病物质病原体产生内毒素和/或外毒素，诱生大量炎性细胞因子和炎症介质，从而导致发热、微循环障碍、DIC、MODS 等脓毒症表现，严重者可出现脓毒性休克和 MOF。（三）脓毒性休克的机制急性微循环障碍和休克细胞是脓毒性休克发生发展的两大基本机制。1微循环障碍：（1）缺血性缺氧期 大量缩血管物质如儿茶酚胺、血管紧张素等的释放使微血管发生强烈痉挛，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。此期血压可不下降或轻微下降，但脉压差下降。其意义在于血液再分配，维持血压，保持心、脑等重要脏器供血。（2）淤血

7、性缺氧期 酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺反应性降低以及组胺等扩血管物质的增多，血管反应性和收缩性降低。此期有效血容量进一步减少，心排出量降低，血压明显下降。（3）微循环衰竭期 毛细血管网血流淤滞加重，血细胞聚集，血管内皮损伤，凝血途径被激活，导致 DIC，大量微血栓形成，继而纤溶亢进，常出现 MODS 甚至 MOF，休克很难纠正。此期微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物无反应。脓毒性休克根据血流动力学特点分为：（1）低排高阻型：心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷休克” 。此型在临床上最为常见。（2）高排低阻型休克：心肌收缩力减弱，心输出量减少,

8、 而外周血管扩张使周围血管阻力亦降低，此时患者皮肤比较温暖干燥，又称为暖休克。代偿期血压稍降，脉压增大，脉搏有力。静脉穿刺可见血液极易凝固。（3）低排低阻型 为休克失代偿，心输出量、总外周阻力血压均明显降低。2休克细胞 休克时发生损伤的细胞称为休克细胞，可由毒素或炎症介质直接引起，也可继发于微循环障碍，是器官功能障碍的基础。3酸碱代谢失衡 休克早期因过度换气可出现呼吸性碱中毒，之后可因组织摄氧不足，乳酸增多，出现代谢性酸中毒。后期可因肺、脑等器官严重损伤而出现混合型酸中毒。偶见代谢性碱中毒。【病理解剖】其病理变化主要是原发局部炎症和有无迁徙性炎症，以及毒血症引起的中毒性炎症改变，如心、肺、肝、

9、脾、肾可呈混浊肿胀、细胞变性与灶性坏死和炎症细胞浸润。单核吞噬系统常增生活跃，肝脾可肿大，脾髓高度增生。全身免疫功能低下或骨髓移植者，病变以充血坏死为主。脓毒性休克除原发病病理改变外，还包括多脏器损害时的病理变化。肺通气灌流比例失调，氧弥散障碍，可形成 ARDS 和肺不张。肾脏损伤早期功能性肾衰，休克持续存在可致肾小管坏死，并发 DIC，出现器质性肾衰。心脏可出现心肌纤维变性、坏死、断裂、间质水肿，心肌收缩力减弱甚至心力衰竭。DIC 时心脏血管有微血栓形成。脑：当血压下降，脑灌注不足而乏氧时，星形细胞及血管内皮细胞肿胀，微循环障碍和血液流态异常进一步加重乏氧，如短期内不能使脑循环恢复，脑水肿继

10、续发展较难逆转，严重时脑疝。胃肠粘膜极易损伤，出现肠缺血、应激性溃疡，细菌易位，内毒素入血，加重休克。【临床表现】（一）基本表现1.原发局部/迁徙病灶：原发病灶常为痈、脓肿、皮肤烧伤，开放性创伤感染，褥疮，呼吸道、消化道感染等。但应注意仍有相当比例患者，未查出原发病灶。迁徙性病灶：主要见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌脓毒症。可为皮下和深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎、感染性心内膜炎等。2.毒血症症状：常有寒战、高热，严重时可有体温不升。自觉全身不适、头痛、肌肉酸痛、呼吸脉搏加快，少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，严重时可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、脓毒性休克、D

11、IC 等。3.皮疹：瘀点最常见，也可为荨麻疹、脓疱疹、猩红热样皮疹、烫伤样皮疹，金葡菌和 A 族链球菌脓毒症多见。坏死性皮疹在铜绿假单胞菌脓毒症中可见。4.肝脾大：肝脾常仅为轻度增大，合并中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，可出现肝区胀痛、叩痛、肝功能损害等。5.关节损害：多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌脓毒症，主要表现为膝关节等大关节活动受限、关节红肿、疼痛，少数腔内积液积脓。（二）脓毒性休克表现。早期表现为烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀、呼吸急促，脉细速，心音低钝，血压正常或偏低，脉压小，尿少，眼底和甲皱壁动脉痉挛。少数患者可呈暖休克。中期：主要表现为低血压和酸中毒。收缩压降低

12、至 80mmHg 以下，原有高血压者，血压较基础水平降低 20%30%。皮肤湿冷、常明显发花，脉搏细速，按压稍重或消失，尿量更少、甚或无尿。晚期：出现顽固性低血压，中心静脉压（CVP）降低，静脉塌陷，常并发 DIC、MODS 直至 MOF 等。临床提示：脓毒症早期诊断极为重要。有明确感染病灶且已出现寒战、发热、白细胞总数及中性粒细胞增多等征象的患者，应警惕休克发生。如出现烦躁、面色苍白、四肢发凉、皮肤轻度花斑、尿量减少、脉压偏小，即使收缩压正常，脓毒性休克也基本可以诊断。（三）不同细菌脓毒症特点：1革兰阳性菌脓毒症 金葡菌败血症 多继发于严重痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓症、大面积烧伤等。急性起

13、病、寒战高热、可见脓点、脓疱、多形性皮疹。1/4 患者出现明显关节症状。易并发迁徙性炎症，感染性休克较少见。有心脏瓣膜病或其他基础病的老年人和静脉药瘾者易并发心内膜炎。MRSA 脓毒症多发生在免疫缺陷者，病情重，可呈嗜睡或昏迷状态。表皮葡萄球菌脓毒症 耐药情况严重，多为人工导管、人工瓣膜、起搏器安装后的院内感染。肠球菌脓毒症 对头孢菌素等多种药物耐药，多为机会性感染，易并发心内膜炎。2 革兰阴性杆菌脓毒症 病前患者一般情况多较差，多数伴有影响机体免疫防御功能的原发病或伴有影响免疫的药物干预，院内感染者较多。致病菌多从泌尿生殖道、肠道或胆道等入侵。肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌常由呼吸道入侵，后者

14、亦常发生于烧伤后创伤感染患者。迁徙性病灶较少见。休克发生率高（20%60%） ，发生早，持续时间长，临床表现为寒战、间歇发热，严重时体温不升或低于正常。3 厌氧菌脓毒症 多自胃肠道及女性生殖道入侵，其次为褥疮、溃疡和坏疽。临床特征：可有黄疸尤其新生儿及小儿；感染性血栓性静脉炎高发；局部病灶常有气体产生，以产气荚膜杆菌明显；局部分泌物常有特殊腐败臭味；严重的溶血性贫血，主要见于产气荚膜杆菌；约 30%可发生感染性休克和 DIC。4 真菌脓毒症 大多发生在严重原发疾病的后期或免疫功能低下者。常见于长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌，以及老年、体弱、久病者。以白色念珠菌和热带念珠菌最为多见，曲霉感染有

15、增加趋势，多数伴细菌感染。临床上可有寒战、发热、肝脾肿大等，病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖，偶为低热或不发热，病变累及心内膜、肝、脾、肺等特殊情况下的脓毒症1新生儿脓毒症：致病菌以大肠埃希菌、B 群溶血性链球菌为主。多经母亲产道、吸入羊水、脐带或皮肤感染等引起。常表现为呼吸窘迫、胃肠道症状、烦躁不安、抽痉、瘀斑或瘀点、黄疸、肝脾肿大等。因血脑脊液屏障不健全，易并发中枢神经系统感染。 2老年人脓毒症：病原菌主要为克雷伯杆菌、大肠埃希菌、厌氧菌等引起，多继发于褥疮或肺部感染，易并发心内膜炎。3烧伤脓毒症：早期多为单一细菌感染，晚期常为多数细菌混合感染，偶可见真菌感染。多发生

16、于烧伤后 2 周内，最早发生于第 2 日，创面肉芽形成后发生的机会较少。常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属和大肠埃希菌。表现为高热（达 42以上），多为弛张热，也可呈低温（36以下）。可合并出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、脓毒性休克、麻痹性肠梗阻等。4医院感染脓毒症：多合并恶性肿瘤等严重基础疾病，或曾接受胸腔、心脏、腹部、盆腔等较大手术治疗或介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂，或不合理使用广谱抗生素。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌属、阴沟肠杆菌等革兰阴性耐药菌为主。临床表现常被基础疾病掩盖而不典型；输液所致的脓毒症和液体污染或导管留置有关。高营养液中白色念珠菌

17、等真菌易于生长。当输入菌量少时，仅表现为一般发热的输液反应 。5.中毒休克综合症：中毒休克综合症（toxic shock syndrome, TSS）：是一类起病急骤、进展迅速、以发热、皮疹、病后脱皮和脱屑、低血压及三个以上器官功能受损为特征的严重感染性疾病，伴有较高的病死率。绝对大多数是由金黄色葡萄球菌和 A 组溶血性链球菌引起。根据致病菌不同，由金黄色葡萄球菌引起者称为“金葡菌 TSS”，由 A 组链球菌引起者称为“链球菌 TSS” （streptococal toxic shock syndrome,STSS） 。【实验室检查】1. 一般检查：外周血白细胞总数多增高，(1030)10 9

18、/L,中性粒细胞比例增高，明显核左移及细胞内中毒颗粒。炎症应答低下和某些革兰阴性菌感染者白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞比例常增高。体液丢失时，血液浓缩，血细胞压积可增高。病程长或并发出血时可有贫血。DIC 时血小板计数进行性减少。尿中可见蛋白或少量管型。2. 病原学检查（1）细菌培养和药敏试验：血液和骨髓培养是诊断最重要的依据之一，尽可能在抗感染药物应用前留取标本。静脉血每次最好能采集 23 份进行培养，且注意成人每份血量不少于 10ml,儿童不少于5ml，骨髓培养骨髓最少 2ml。如已用抗生素治疗者，在培养基中加适当的可以破坏抗菌药物的药物，或采用血块培养法以增加阳性率。骨髓细菌较多，受

19、抗生素影响小，培养阳性率高于血培养。2 次以上血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌时方可确诊。普通培养为阴性时，应特别注意进行厌氧菌、L 型细菌、结核分枝杆菌及真菌等的培养。厌氧菌培养分离至少需要一周时间。瘀点、静脉导管尖部等标本培养也有助于诊断脓毒症。脓液、痰液、尿液、粪便、脑脊液等标本培养不能用于诊断菌血症，但有助于判断脓毒症病原菌。迁徙性炎症的脓液或渗出物培养出的病原菌则有助于诊断脓毒症。培养阳性应测定最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）以指导选用抗菌药物。（2）涂片检查：流脑时取皮肤瘀点或脑脊液涂片和革兰染色后镜检。新生隐球菌感染，可应用印度墨汁负染。（3）免疫学及分子生物学

20、检查：生长缓慢或不易培养的细菌或真菌应用免疫学方法可检测病原菌抗原或抗体。PCR 可检测病原体 DNA 或 RNA。（4）其他检查：血液半乳甘露聚糖含量有助于诊断曲菌感染。3. 炎症相关指标：血浆 C 反应蛋白、前降钙素等的水平有助于判断炎症反应的强度。4. DIC 检查：早期血液呈高凝状态，进展过程中血小板计数进行性降低。后期凝血因子显著减少，出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶时间均延长，纤维蛋白原减少，FDP 增多，血浆鱼精蛋白副凝试验 3P 阳性。纤维蛋白降解产物-D-二聚体是判断继发性纤溶亢进的重要指标。5. 器官功能检查：转氨酶及胆红素(TBiL)升高，提示肝功能受损。尿中出

21、现蛋白、红细胞、白细胞或管型尿，比重1.015 且固定，尿/血肌酐比值10:1，尿钠 40mmol/L，尿渗透压降低（350 mOsm/kg 或尿/血渗透压比值1.5）提示肾衰竭由功能性转为器质性。肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶同工酶升高提示心肌受损。血气分析有助于判断酸碱平衡紊乱及缺氧状况等。6. 血流动力学改变（1）动脉压与脉压 收缩压降低至 80mmHg 以下，原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压差20mmHg，并有组织低灌注表现即可诊断为休克。低血压程度一般与休克程度相关，但也有例外。（2）中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP） CVP 正常值 0.591.18Kpa（6

22、12cmH 2O） ，主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作为了解容量血管张力的参数，应结合血压加以判断。在心功能受损时。PAWP 正常值为1.061.6Kpa（812mmHg）,能较好的反映左心室搏血功能，PAWP 增高提示肺淤血，在临床上常用来监测输液，2.4Kpa（18mmHg）应限制液体。7. 其他辅助检查：X 线：骨髓炎或化脓性关节炎多在发病 2 周后可发现相关病变。B 超：有助于了解腹腔及其深部的脓肿或积液。根据临床情况还可行心电、CT、MRI 等检查。 问题讨论：患者，男性，75 岁，忽然出现寒战、高热、心慌气短。入院查体： T 39.8 P 115 次/分，BP80/50mm

23、Hg，四肢湿冷，心肺未见异常，肛门周围红肿。血白细胞 20109/L。 请分析：患者最确切的诊断是什么？还应做哪些检查？【诊断】临床存在 SIRS 表现，血常规明显异常，尤其是存在高危因素，若2 次以上血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌时即可确诊。当培养为条件致病菌时，须与污染相区别。根据典型临床及血流动力学不难诊断脓毒性休克，需注意 DIC、MODS 或 MOF 也可发生于非休克状态。【鉴别诊断】1.不同病原菌的感染：包括常见不同致病菌感染之间，细菌与真菌、病毒、寄生虫感染之间的鉴别等。2血液系统恶性疾病：与白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液系统恶性疾病相鉴别，并注意其可与脓毒症同时存在

24、。需行血液和骨髓病原学检查、淋巴结或其他组织活检等。3成人 still 病：主要表现为发热、皮疹、关节痛、眼痛、淋巴结及肝脾肿大、中性粒细胞增高。本病与脓毒症的不同之处：高热病程可达数周或数月，但无明显其他毒血症状；皮疹短暂但反复出现；可有缓解期；反复培养均阴性；糖皮质激素或/及非甾类消炎药物可使症状缓解；抗菌药物治疗无效。此外应与系统性红斑狼疮、伤寒、粟粒型结核、风湿病、疟疾、流行性脑膜炎等相鉴别。脓毒性休克应与低血容量休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克等相鉴别。（1）心源性休克：有原发病的症状与体征。急性心肌梗死时可见典型的心电图和酶学改变，临床上心脏泵功能衰竭与周围循环衰竭同时存

25、在。纠正心衰及抗休克治疗效果不佳。（2）低血容量性休克：有大量失血或失液史。血常规血细胞比容升高，大出血可伴有红细胞计数及血红蛋白显著下降。PAWP 和 CI 均降低。补充血容量为主的抗休克治疗有效。（3）过敏性休克：有过敏史或过敏原接触史。发病急，迅速出现喉头水肿及心肺受损征象。大剂量激素、肾上腺素能受体激动剂、抗过敏等药物的早期综合应用效果较好。（4）神经源性休克：有脑脊髓损伤病史或腰麻平面过高史，查体神经系统定位体征阳性，预后较差。【并发症】脓毒症常见并发症包括休克、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症、深静脉血栓形成、应激性溃疡、DIC、MODS 直至 MOF。 【治疗】（一）处理原发感染灶

26、在脓毒症治疗的同时，应积极寻找原发病灶。如涉及到外科感染（如化脓性胆管炎、脓肿形成等），应及时手术干预，清除病灶或进行引流；如为医源性材料感染 （如静脉导管、导尿管或植入人工器材等）应及时取出材料并作微生物培养。 （二）病原学治疗病原学治疗是成功救治脓毒症的根本措施。1. 抗菌药物的选用依据 病原菌方面：病原菌的种类、特点与药物敏感试验结果；患者方面：原发局部炎症与迁徙性炎症、患者的生理特点、基础疾患、既往治疗措施、白细胞总数与分类与肝肾功能； 抗菌药物方面：抗菌药活性与其药代动力学特点。2. 抗菌药物选用步骤：尽快给予经验性抗生素治疗，一旦获得致病菌，根据药敏结果结合临床情况尽快改用有效的窄

27、谱抗生素，可以避免抗生素耐药的发生。链接：原发感染在肺部多为肺炎链球菌或流感杆菌等所致，可选用青霉素或半合成青霉素或一代头孢菌素等；原发感染在膈肌以下多为革兰阴性细菌所致，可选用三代头孢菌素等 -内酰胺类抗生素（或加用氨基糖苷类）；免疫功能低下者多为革兰阴性菌感染，可选用三代头孢菌素或广谱碳青霉烯类抗生素。降阶梯治疗适用于危及生命的严重病例，目的是迅速控制病原菌。先使用广谱强效的抗菌药物治疗，获得细菌培养结果后根据药物敏感试验调整治疗方案，改用窄谱抗生素。但不能无原则的作为普遍的经验性治疗方案，尤其是对免疫缺陷患者。抗菌药物联合用药可获得协同作用，但须注意菌群失调等不良反应。临床最常考虑 -内

28、酰胺和氨基糖苷类抗生素的联合。一般早期或病原菌未明前两种抗生素联合应用，待病情好转单一抗菌药物可达到有效治疗后，最好避免不必要的联合作用。病原菌培养及药敏试验结果是选择抗感染药的重要依据，但体外药敏试验与体内药敏模式常存在差异。（1）革兰阳性菌脓毒症 社区获得性感染多为不产青霉素酶的金葡菌或 A 群溶血性链球菌，可选用普通青霉素、苯唑西林、头孢噻吩、头孢唑林。MRSA 及 MRSE 脓毒症患者，可选用万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁、利奈唑胺等。（2）革兰阴性菌脓毒症 以第三代头孢菌素为主，或与氨基糖胺类或亚胺培南联合治疗。大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属菌感染可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢匹肟

29、。铜绿假单胞菌感染可选用头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南/西司他汀、美罗培南、环丙沙星等。不动杆菌感染可选用头孢他啶、阿米卡星、或氨苄西林/舒巴坦，或多粘菌素等。（3）厌氧菌所致的脓毒症 可选用替硝唑或奥硝唑。脆弱杆菌属可选用头孢西丁、头孢替坦、亚胺培南。需氧菌常与兼性厌氧菌混合感染，治疗应兼顾需氧菌。（4）真菌所致的脓毒症 可用氟康唑、伊曲康唑、脂质体二性霉素 B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、卡泊芬净。3. 剂量与疗程 药物足剂量， 尽可能在诊断后 1 小时内开始使用。应用至体温正常、感染症状及体征消失后 510 日，合并感染性心内膜炎时疗程 46 周，（三）机制治疗是指清除或抑制毒素和炎症介质，控

30、制全身炎症反应的治疗。包括特异性抗内毒素治疗、静脉注射免疫球蛋白等，疗效有待进一步验证。（四）基础疾病的治疗 治疗基础疾病，如需使用肾上腺皮质激素，其剂量应酌减。（五）对症治疗1. 休息 加强护理、注意口腔卫生，以免发生口腔真菌感染。病情重者定时翻身，防治继发性肺炎和褥疮。2. 给与物理降温，烦躁不安者给与镇静，以缓解症状和减少痛苦。3. 维护生理功能 补充必要的水分、热量与电解质，保护重要脏器的功能，毒血症严重者在有效抗菌治疗情况下给予氢化可的松治疗，100 200mg 静脉滴注，根据病情缓解情况可重复使用，一般病程 35 天。（六）脓毒性休克的治疗除积极控制感染外，还应立即采取有效的综合抗

31、休克措施，以恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。努力做好休克初期 6 小时的紧急“早期达标治疗”将十分有助于脓毒性休克的后续救治。链接：脓毒性休克初期 6 小时内“早期达标治疗”的目标：（1）组织灌注明显改善，神智转清指端转暖发绀缓解（2）收缩压90mmHg,脉压30mmHg，平均动脉压65mmHg，CVP 达 812 mmHg（ 3）脉搏心跳有力心率减缓（4）尿量0.5ml/kg.h（5）血红蛋白7g/L，红细胞比容不低于 30%（6）中心静脉氧饱和度70%对于具有休克表现但感染症状不明显或一时找不到明确感染灶患者，尤其老年人、儿童或免疫功能低下者，要密切观察临床症状和体征的变化，根据经

32、验先行救治，同时结合必要的辅助检查手段，尽早确诊。1. 病因治疗 及时处理化脓病灶。在病原菌未明前，可根据临床表现、原发病灶等推断最可能的致病菌进行治疗，待致病菌确定后根据药敏结果调整治疗方案。抗生素使用原则：选用强有力、抗菌谱广、对病原微生物敏感的抗生素，剂量要足，必要时联合用药。在有效抗菌治疗下，可短期大量应用肾上腺皮质激素以缓解毒性症状。2.补充血容量：一般原则是先快后慢，先多后少，先晶后胶，先盐后糖，用量可视患者具体情况和原心、肾功能状况所定。对心脏病患者应减慢滴速并酌情减少输液量，且在输液过程中应密切观察有无气促和肺底啰音出现，必要时可在 CVP 和 PAWP 监测下输液。而有明显脱

33、水、肠梗阻、麻痹性肠梗阻以及化脓性腹膜炎等患者，输液量应加大。晶体溶液是液体复苏治疗的主要手段。成人脓毒性休克第一个 24 小时内常需输500010000ml 晶体液。常用平衡液、乳酸林格液、1.4%或 5%碳酸氢钠溶液、0.9%生理盐水等。平衡盐液、乳酸林格液所含的各种离子浓度较生理盐水更接近血浆中的水平，可提高功能性细胞外液容量，并可部分纠正酸中毒。明显肝功不全时多选用碳酸氢钠溶液。胶体溶液初期治疗最好用 5%白蛋白。无贫血者不必使用全血，已发生 DIC 者输血应谨慎，血细胞比容应维持在 35%40%较合适。低分子右旋糖酐有出血倾向或心肾功能不全者慎用，过敏者禁用。扩容要求达到：组织灌注良

34、好；患者神情安宁、口唇红润、指端温暖、发绀消失；收缩压90mmHg、脉压30mmHg；脉率100 次/分；尿量30ml/h；血红蛋白恢复基础水平，血液浓缩现象消失。3. 纠正酸中毒 休克时的酸中毒通常为乳酸酸中毒。适当范围的酸中毒在缺氧时对组织细胞具有代偿性保护作用，因此在 PH7.15 时，循环医学不推荐过度纠酸治疗。但当PH7.15 时，应积极纠正酸中毒。首选 5%碳酸氢钠溶液 250800ml/d。或按 5%碳酸氢钠溶液 0.5ml/kg、11.2%乳酸钠溶液 0.3ml/kg 均可使 CO2CP 升高 0.449mmol/L 计算。11.2%乳酸钠溶液不宜用于高乳酸血症和严重肝功能损害

35、者。注意纠正酸中毒的同时必须同时改善微循环的灌注。4. 心血管活性药物 对于“ 冷休克”患者，应在充分扩容、纠酸基础上选用扩血管药物。去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物，对于出现心脏低心输出量时，多巴酚丁胺首选。如果液体复苏后仍不能使患者的血压和脏器低灌注状态得到改善，则应给与血管活性药物升压治疗，而如果患者面临威胁生命的休克时，即使其低容量未被纠正，此时亦应该给予升压治疗。（1）扩血管药物： 受体阻滞剂 代表药物为酚妥拉明和氯丙嗪。酚妥拉明作用快而短，易于控制，510mg 或 0.10.5 mg/kg(儿童 0.10.2 mg/kg)加入 500 1000ml 葡萄糖中静点，开始时宜慢，以后根据

36、反应调整滴速。紧急时以 15mg 稀释到 1020ml 液体中静推，余量静点。心功能不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤降，不宜用于心肌梗死者。氯丙嗪 0.51mg/kg 静脉滴注或肌注，必要时重复。本品尚有镇静和降温作用，但老年人、动脉硬化、肝损伤慎用。 受体兴奋剂 以异丙肾上腺素为代表，冠心病者禁用。以 010.2mg 加于 5%葡萄糖溶液 100ml 中，静滴，滴速 24g/分，儿童 0.050.2g/分，根据心率调整滴速，,使成人和儿童心率分别在 120 次/分和 140 次/分以下。多巴酚丁胺：一般220ug/，常用于心功能减弱，经液体复苏、心肌收缩药物缩血管治疗但心搏出量仍

37、低者，一般不单独使用。多巴胺 目前应用较多。对伴有心缩减弱，尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。休克时常用 2060加入 5%葡萄糖注射液 200300ml 中静滴，根据血压情况调整滴速。链接：小剂量多巴胺（每分钟 25g/） ，主要作用于多巴胺受体，以扩血管为主；中等剂量（每分钟 615g/ ） ，主要兴奋 受体，对心肌产生正性应力作用，使心排血量增加；大剂量时（每分钟20g/） ，激动 受体，导致周围血管阻力增加，升高血压。抗胆碱能药 阿托品 0.030.05 mg/kg、山莨菪碱 0.30.5 mg/kg（儿童酌减） ，每 1030 分钟静推，病情好转后逐渐延长给药间隔直到停药，如

38、给药 10 次以上仍无效或出现中毒症状，应立即停用，并改用其他药物。不良反应有口干、皮肤潮红、散瞳、兴奋、心跳加快，青光眼忌用。（2）血管收缩药 此类药物仅提高血液灌注压，影响组织的灌注量，故从休克的病理生理而言，弊大于利，应严格掌握指证。在下列情况下可考虑应用：血压骤降，血容量一时未能补足，短期、小剂量应用可保证心、脑重要器官的血液供应，推荐平均动脉压保持在 65 mmHg；与 -受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以拮抗后者的降压作用，尤适用于心功不全的休克病例；给予补液、纠酸、扩血管、强心等综合措施休克仍无好转甚至恶化者；或症状改善，但动脉压仍低者；高排低阻型休克。 常用药：甲肾上腺素 0.

39、5 2mg/100ml，滴速 48ug/min; 间羟胺 10 20 /100ml，滴速 2040 滴/min；中高剂量的多巴胺。注意事项：抗休克应立足于综合治疗，血管收缩药仅作应急用，尽量低浓度、小剂量、短时间，以维持收缩压为 12kPa 左右(90mmHg)即可。停药时,要逐渐减量，不宜骤停。血管收缩药在微血管强烈痉挛期不宜应用，原有高血压、动脉硬化、无尿的病人应慎用。 5. 糖皮质激素 对于经液体复苏后仍需给予升压药物维持血压的患者，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗，皮质激素的用量不应超过相当于氢化考的松 300mg/d，一般用药 12 天，休克情况好转后迅速撤停。6. 防治 DIC

40、DIC 早期应尽早给与肝素 0.51mg/(1mg =125U)，每 46 小时静点一次，同时使凝血时间保持在 1530 分钟或正常的 23 倍。亦可酌用潘生丁、小剂量阿司匹林、丹参注射液、抑酶肽。低凝期时补充全血血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等。继发纤溶亢进时，可酌情用 6-氨基己酸、抗纤溶芳酸。重组人体活化蛋白 C（rhAPC）：对于出现脏器功能衰竭的脓毒性休克患者，24ug/kg,持续静脉滴注，但同时应密切监测其凝血功能状态。 7维护重要脏器功能（1）心脏：休克后期易并发心功能不全。措施：适当控制输液量；除给予毛花苷丙等快速强心外，酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物，或血

41、管解痉剂联合去甲肾上腺素，或同时使用适量的肾上腺皮质激素（2）肺脏：控制心衰；保持气道通畅，吸氧，必要时呼吸末正压呼吸（PEEP）。休克纠正后控制液体量以减轻肺水肿；给予酚妥拉明、山莨菪碱或氨茶碱等解除肺血管痉挛，降低肺循环阻力；早期应用适量糖皮质激素，尤其是幼儿，23 天为宜防治呼吸道继发感染 适当镇静，避免使用神经肌肉阻滞剂。（3）脑：休克时易发生脑水肿、颅内压升高甚至脑疝。措施：头部降温；酌情用甘露醇、速尿、糖皮质激素；必要时给予山莨菪碱解除脑血管痉挛。（4）肾脏：血容量已补足，血压稳定仍尿少者，快速给予 20%甘露醇 250ml 静点、速尿 40mg 静推，如处理无效，按急性肾衰竭处理

42、，给予血液透析，血流动力学不稳者建议连续肾脏替代治疗。此外，重度脓毒症患者使用 H2 受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，应用低分子量肝素预防深静脉血栓形成。8. 对症治疗 可给予适当镇静。 高热宜给与物理降温，必要时酌用退热药物。积极维持水电解质、酸碱及能量平衡。适当补充维生素及微量元素，适当输注新鲜血浆、白蛋白或全血 。维持血糖不超过 8.3mmol/L，血红蛋白不低于 8g/dl。【疾病预后】研究表明，出现脏器器官衰竭、休克、多重感染、严重的潜在疾病的患者预后较差。耐药菌感染年龄过大或过小、有严重基础疾病，并发休克或 MODS 者预后恶劣。革兰阴性杆菌脓毒症病死率 40%左右。铜绿假

43、单胞脓毒症最高，可达 80%以上，真菌脓毒症病死率可达60%，肠球菌脓毒症病死率为 1535%，肺炎链球菌溶血性链球菌脓毒症病死率相对较低，金葡菌 TSS 的病死率约 36%，链球菌 TSS 常在深部软组织感染基础上发生，即使积极治疗，病死率仍在 30%以上。近年来，抗菌药物发展很快，广谱、耐酶、高效、低毒的抗菌药物不断增加，其他诊断治疗条件也不断改善，如能及时合理选用抗菌药物与正确的治疗基础疾病，各种脓毒症的病死率有可能降低。脓毒性休克的预后取决于下列因素：治疗反应：治疗后神志转清、四肢温暖、发绀消失、尿量增多、血压回升、脉压差增大者预后良好；是否及时有效地控制感染；休克伴有严重酸中毒、并发

44、 DIC、MOF 者预后差；原患白血病、淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转，同时存在其他疾病如糖尿病、肝硬化等预后差。【预防】1. 及时治疗创伤和各类局部感染，减少传染源。2.严格执行消毒隔离措施；注意无菌操作；合理掌握侵入性诊疗操作的适应证；及时更换静脉插管等，从而切断传播途径。3保护易感人群，尤其伴有肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植免疫抑制、粒细胞减少等，应特别警惕合并各种感染。合理应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，也可以减少医源性感染和耐药菌株的发生。（李树臣 黄海英）复习指导1. 脓毒症的诊断：临床存在 SIRS 表现，血常规明显异常，尤其是存在高危因素，若2次以上血培养

45、或骨髓培养阳性，且为相同病原菌时即可确诊。2. 脓毒性休克的治疗（1）病因治疗（2）补充血容量 一般原则是先快后慢，先多后少，先晶后胶，先盐后糖，用量可视患者具体情况和原心、肾功能状况所定。（3）纠正酸中毒 但当 PH7.15 时，应积极纠正酸中毒。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止 DIC 的发生。首选 5%碳酸氢钠溶液。（4）心血管活性药物 对于“冷休克”患者，应在充分扩容、纠酸基础上选用扩血管药物。必要时给予血管收缩药。（5）糖皮质激素 对于经液体复苏后仍需给予升压药物维持血压的患者，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗。(6)防治 DIC 应尽早给与肝素 。如凝血时间过于延长或出血加重者可用等量的鱼精蛋白对抗。亦可酌用潘生丁、小剂量阿司匹林、丹参注射液、抑酶肽。低凝期时补充全血血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等。继发纤溶亢进时，可酌情用 6-氨基己酸、抗纤溶芳酸。使用重组人体活化蛋白 C（rhAPC）防治 DIC 时应密切监测其凝血功能状态。 （7）维护重要脏器功能（8）对症治疗 参考文献：1传染病学人民卫生出版社 杨绍基2内科学人民卫生出版社 王吉耀 廖二元 胡品津3传染病学上海科学技术出版社 王季午 马亦林 翁心华4 感染病学人民卫生出版社 王宇明52010 德国脓毒症指南