1、- 1 -三部六病精讲第一篇 三部六病辨证论治理论体系的学术渊源与三部的划分三部六病学说依据人体可区分为整体、系统、局部组织器官三个层次，逐渐形成了整体气血论、三部六病辨证论治理论体系、局部证治观三部分内容，其中三部六病辨证论治理论体系是三部六病学说的主体部分。本系列的前半部分着重讨论三部六病辨证论治理论体系，整体气血论将在本系列稍后篇章中详细论述，局部证治观由于体系庞大，内容丰富，限于篇幅，不能尽述，故在本系列最后篇章中举具体疾病为例加以论述，以呈现其基本面貌。一、三部六病辨证论治理论体系的学术渊源三部六病辨证论治理论体系是以伤寒论为基础建立起来的。 伤寒论的哲学思想源于周易 “一分为二”和
2、“一分为三”的思想；伤寒论受内经影响也很深，但并非借鉴了其经络思想，而是取法于素问阴阳离合论中“开阖枢”的思想。周易 “一分为二”的阴阳属性论是伤寒论辨证分型的总纲。一分为二、阴阳对立统一的法则是宇宙间的普遍法则，伤寒论把这种阴阳属性论引入了辨证论治的全过程，同时把抽象的哲学阴阳变为具体的医学阴阳。“一分为三”的三极结构论是伤寒论辨证定位的基础。三极上中下，三才天地人，三极和三才是周易结构层次的宇宙观和方法论。结构是功能之本，无结构也就无功能，离开了三极结构，阴阳将无所依托，不复存在。 伤寒论把三极思想引入辨证论治后，即形成了“三部”的概念。周易的“三极六爻”思想是伤寒论 “三部六病”的渊源。
3、六爻是卦的基本单位，是结构和功能的高度统一。 伤寒论把“三极六爻”思想引入辨证后，就形成了“三部六病”- 2 -的辨证方法。三部为表部、里部、枢部（亦称半表半里部） ；六病为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。三部之中发生病变，兼三部而两之，故成六病。内经中的“三阴三阳”有多种含义，大家较为熟悉的是其作为经络命名时的含义。经络之阴阳由络属脏腑及循行部位所决定，在表在外者属阳，在里在内者属阴。十二经络发生病变后临床表现多为线型分布，或反应于所络属的脏腑。伤寒论六病的命名与内经十二经脉不属于同一个概念范畴。六病取法于素问阴阳离合论之“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢三阴之离合
4、也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的阴阳论述，所以表阳为开，表阴为阖，里阳为阖，里阴为开，一开一合，对立互根；半表半里居中为枢。三部阴阳开合失常，就会出现六病。三部是对机体结构层次的划分，六病是三部之中所发生的病理性反应。六病的阴阳是用以说明疾病的时间、空间、属性。二、三部六病辨证论治理论体系中三部的划分人体结构虽然复杂，但均可以抽象为暴露于自然界的表部，包裹在内的里部，介于两者之间的枢部（亦称半表半里部） 。在人体这个圆筒结构内，装填着担负人体生命活动的各个系统、器官和组织。1.表部人体中与外界相接触的部分和支撑机体的躯壳框架为表部。表部以肺脏为主导，在动物进化过程中，肺脏逐渐取代了皮肤呼吸
5、的功能，肺与皮毛关系密切，功能相连。因此，皮肤、运动系统、呼吸系统、生殖系统、外周神经等属于表部范畴。表部的功能是适应环境，并与之发生密切关系，以完成呼吸、运动、体温调节和与外界的信息互换。2.里部人体中和饮食物相接触的部分为里部。在人体，上自口腔，- 3 -下至肛门，以平滑肌组织为主形成了一条粗细不匀、弯曲缠绕的管道，构成了有机的里部系统，这其中胃承担着“主受纳”的功能，在饮食物的传输方面起主导作用。 伤寒论中用“胃家”代表胃、小肠、大肠等腑系统；小肠承担着“主运化”的功能，小肠将经过胃初步腐熟的食糜充分消化、吸收，使水谷精微进入体内。因此，里部的功能是适应饮食，完成水谷和水液的摄取、消化、
6、吸收、排泄。3.枢部人体中通过大血管与心脏相连的部分为枢部。枢部以心为主导，表部吸入的清气和里部吸收的水谷精微注于心，合化为赤而变成新鲜血液。血液在心脏的推动下，环周不休，营养周身，人体中任何一处都要受血液的灌注才能发挥正常的生理功能。血液无处不到，是各种功能活动的物质基础。中枢神经、心、肝、胰、脾、肺、肾、内分泌腺体等内脏都属于枢部的范畴。枢部横跨表里二部，其功能是沟通表里内外，因此枢部又叫半表半里部。4.表部、里部、枢部共同构成有机的整体表部、里部、枢部在结构和功能上相互独立，又相互关联，每一部都不能离开整体而单独存在。表部与空气接触，吸清吐浊，完成气体交换；里部与饮食物接触，运化水谷，完
7、成营养物质的吸收和糟粕的排泄；由表部摄取的清气和里部摄取的水谷精微，在体内通过一系列的生化过程形成血液。血液的循环，沟通了表里，形成了枢部（半表半里部） ，初步达成了机体的完整和统一。肺脏既是表部的主导器官，又是枢部的重要器官，因为在肺脏的终末结构肺泡的两边，一边是外界的空气，另一边是川流的血液，肺脏通过其特有的结构将外界与血液联系起来，血气屏障是血气交换的通路和场所，因此肺脏具有二相性，为表部与枢部的中介脏器。肝脏和胰脏既是里部的重要器官，又是- 4 -枢部的重要器官，肝脏和胰脏是体内第一和第二大消化腺，其分泌的胆汁、胰液、多种激素和酶与饮食物的消化吸收和利用关系密切，里部吸收的水谷精微也均
8、需通过肝脏进入体循环，血食屏障是血食交换的通路和场所，因此肝脏和胰脏具有二相性，为里部与枢部的中介脏器；肾脏是枢部的重要器官，通过血尿屏障调节血水关系，主管水液代谢的调节，表部通过汗液，里部通过大便亦参与水液调节，因此肾脏为表里二部的中介脏器。心脏是枢部的主导器官，心主血脉，血走全身，三部的相互联系要通过枢部完成，心脏为三部的中介脏器。当体内各部分处于阴平阳秘的状态时，正常的生理功能得以发挥。当体内任意一部分出现偏盛偏衰的状况时，就会发生各种疾病。当机体各部出现实性或热性改变时，会发生三阳证（表阳证、里阳证、枢阳证） ；出现虚性或寒性改变时，会发生三阴证（表阴证、里阴证、枢阴证） 。三阳证和三
9、阴证是体内矛盾相互对立的结果，有时阳性和阴性的表现会因一定的条件，既相互对立，又相互渗透，使得疾病只表现出所在部位的部性，而呈现出非寒非热非虚非实的混合性，这种状态称为“部证” 。三阴三阳证和每部的部证均对应一种治疗方法，以下三篇将详细论述三部六证九治法。思考题：1.三部六病学说分为哪三部分？其划分依据是什么？2.三部六病辨证论治理论体系中的“三部”分别指什么？“六病”分别指什么？“三部”的范畴各是什么？“三部”各有什么功能？【待续】第二篇 三部六病表部证的证治根据矛盾对立统一的原则，各种致病因素作用于机体，可能会发生对立性的反应，也可能会发生统一性的反应。当发生对立性反应时，机体会出现阳性和
10、阴性两种变化，三部会出现六类不同的证候群，即六证；当发生统一性反应时，机体会出- 5 -现只表现出病变所在部位的部性而寒热虚实属性并不明显的证候群，即三部的部证。本篇主要探讨表部表阳证、表阴证和表部部证的证治。以后两篇将分别讨论里部和枢部疾病的证治。任何一种疾病都有其独特的证候，称为纲领证，亦称主证。纲领证中有的证候是疾病主要矛盾的暴露，对诊断起决定作用，称为核心证。纲领证之外，往往还有许多其他证候，称为一般证。诸多证候中核心证是主导，无此证则诊断不能成立；纲领证是疾病诸多证候的重要代表，是伴随核心证而存在的。因此，临床辨证只要有核心证，即可确诊。如果纲领证俱在，则诊断更为全面。三部六病针对疾
11、病的发生发展规律和病证的表现形式形成了两大疗法，一是当机体出现对抗性的疾病应变态势，表现为大热、大寒、大虚、大实之证时，采用对抗的方法，寒则热之，热则寒之，虚则补之，实则泄之，称为纠偏疗法；一是当机体出现非对抗性的疾病应变态势，表现为非寒非热非虚非实的阴阳错杂之证时，采用非对抗的方法，平和阴阳，调畅气血，协调机能，称为协调疗法。六证为机体出现对抗性的疾病应变态势，故治疗六证选用纠偏疗法；三部的部证为机体出现非对抗性的疾病应变态势，故治疗三部部证选用协调疗法。六病的辩证论治病位 病别 主证 治则 主方 主药太阳病 头项強痛、发热恶寒、无汗、脉浮或咳喘发汗解表葛根麻黄汤：葛根 30、麻黄10、石膏
12、 30、杏仁 15、甘草 10葛根麻黄表厥阴病 手足逆冷、脉细，恶寒、肢节痹痛温通血脉当归桂枝汤：当归 15、桂枝10、甘草 10、大枣 10 枚、细辛6、白芍 10、通草 10当归桂枝阳明病 胃家实、发潮热、自汗出、大便难泻热除实通便大黄芒硝汤：大黄 15、芒硝10、枳实 30、厚朴 20、白芍 30大黄芒硝里太阴病 腹满、或吐或利、时腹自痛温胃健脾苍术干姜汤：苍术 30、干姜10、茯苓 30、甘草 10苍术干姜枢机 少阳病 胸中烦热、胸満、身热或寒热往来、咽干清热解毒黄芩柴胡汤：黄芩 30、柴胡15、白芍 15、石膏 30、竹叶黄芩柴胡- 6 -口苦、小便赤黄 10、知母 30、大枣 10
13、 枚少阴病 心动悸、背恶寒、短气、或脉微细强心壮阳人参附子汤：人参 10、附子 5、茯苓 15、五味子 15、麦冬 30人参附子一、表阳证的证治核心证：头项强痛。纲领证：头项强痛，发热恶寒，脉浮，或咳喘。诊断部位：头部。治则：汗法，辛凉解表。主方：葛根麻黄汤（即麻杏甘石汤加葛根）：葛根 30g、麻黄 10g、杏仁 15g、石膏 30g、甘草 10g。主药：葛根。副主药：麻黄。表阳证的主证根据伤寒论第 1 条、第 7 条、第 31 条选出。头为诸阳之会，邪气侵袭肌表，首先表现在头面，故头项强痛为表阳证的核心证。表阳证为表部的实热证，阳证必发热，表阳证的发热当为发热恶寒并见；自汗为表虚，无汗为表实
14、，故表阳证当有无汗；肺与皮毛相表里，故表阳证当有咳喘，但咳喘未必人人皆见，故为或然证。从体内驱除病邪有三条途径：分别为发汗、利小便、通大便。表阳证部位在表，病性属热，故治疗宜用汗法，辛凉解表。因第 31 条项背强几几与第 1 条头项强痛性质相同，强度不同，故借第 31 条葛根汤中之葛根做主药，与辛凉剂麻杏石甘汤组成表阳证主方葛根麻黄汤。葛根麻黄汤中，葛根性凉，既可发汗解表，又能清热生津为主药；麻黄发汗力强，驱邪外出为副主药；石膏清热解表，可限制麻黄之过汗；麻黄佐杏仁，可宣降肺气以定喘；甘草可安胃和中。医案举例温某，男，48 岁。1973 年 9 月下旬，因事夜出，时届中秋，深夜已凉，着衣单薄，
15、次日遂发热恶寒，咳嗽无汗，头痛体痛。- 7 -诊其脉浮而数，苔薄而白，舌尖红，为表阳证，与葛根麻黄汤1 剂，服药后一刻钟，觉周身发热，继而汗出，约 2 时许，汗止热除。一夜安睡，病即霍然。二、表阴证的证治核心证：手足逆冷。纲领证：手足逆冷，脉细，肢节痹痛。诊断部位：四末。治则：温通法，温通血脉。主方：当归桂枝汤（即当归四逆汤）：当归 15g、桂枝10g、白芍 10g、甘草 10g、细辛 5g、通草 10g、大枣 10 枚。主药：当归。副主药：桂枝。表阴证的主证根据伤寒论第 337 条、第 351 条选出。手足距离心脏最远，表部虚寒时，手足逆冷首先出现，故手足逆冷为表阴证的核心证。表虚气血周流不
16、畅，故脉细；气血循行不利，不通则痛，故肢节痹痛。表阴证的基本病理是四肢气血循行障碍，体表得不到气血的濡养，出现表部虚寒的征象，故治宜温通血脉，选用第 351条当归四逆汤为主方。当归为主药，既能活血通脉，温煦四肢，又兼补血之功；桂枝性温，协助当归温通经脉，以畅血行为副主药；桂枝、甘草相合辛甘化阳补气；芍药、甘草相合酸甘以化阴补血；细辛沟通上下联络表里；通草通经活络。为突出主药作用，故表阴证主方更名为当归桂枝汤。医案举例赵某，女，42 岁。1970 年时随丈夫住黑龙江，每逢冬时则双手发冷，未介意。1974 年返晋南后，其冷渐趋严重，遇冷则双手厥冷更甚，并见青紫，伴疼痛，得暖后青紫渐消。西医诊为“雷
17、诺氏症” 。1975 年初冬就诊时，气温尚暖，而棉手套已- 8 -不敢少离。诊其脉沉细，舌质略淡。此为血不荣末，阳不外达，证属表阴证，与当归桂枝汤。药 10 剂明显好转，共服 60 剂康复如常，次年冬亦未再发。手足逆冷既是表阴证的核心证，又是一切厥证的共同表现。引起手足逆冷的原因很多，彼此之间有着本质区别，因此，诊断表阴证最重要的是和各类厥证相鉴别。1.热厥：由于邪热遏伏，阳不外达，而致手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉滑、谵语、自汗出三证。方选白虎汤。 （参考伤寒论第 350 条、第 219 条）2.蚘厥：由于蛔虫寄生人体，加之胃肠寒热失调，蛔虫扰动而出现的腹痛和四肢厥冷的病证
18、。此证与表阴证的鉴别要点在于它有复时烦躁，须臾复止、常自吐蚘三证。方选乌梅丸。（参考伤寒论第 338 条）3.痰厥：由于痰饮为病，郁结胃中，使气机不得畅通，气血不得以运行，不能温煦肌肤而见手足厥冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉乍紧，邪结胸中，心下满而烦，饥不能食四证，本证之手足逆冷，是痰饮积于胃中所致，痰除则厥自愈。方选瓜蒂散。瓜蒂散使用当注意：滑脉者最宜，迟脉者亦可，最忌数脉、失血、吐血证。 （参考伤寒论第 166 条、第 355 条）4.实厥：由于热邪入里，结于阳明，邪热遏阻，阳不得伸，而出现手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有先热后厥，大便难，热极谵语三证。方选调胃承
19、气汤或大承气汤。（参考伤寒论第 335 条）5.寒厥：由于大汗大下损伤阳气，阳气衰微，而出现手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于脉微细。方选四逆汤。 （参考伤寒论第 354 条）三、表部部证的证治主证：项背强几几，恶风，有汗或无汗，骨节疼痛。- 9 -治则：温经解表。主方：葛根汤。葛根 12g、桂枝 6g、麻黄 9g、芍药 6g、甘草 6g、生姜 9g、大枣 4 枚。主药：葛根、桂枝。表部部证的主证根据伤寒论第 14 条、第 31 条、第 35条选出。项背强几几是头痛项强的类证，本证虚实并存，寒热错杂，故见恶风、有汗或无汗、身痛、腰痛、骨节疼痛。表部部证的性质为表部寒热虚寒俱在，治以温经
20、解表，选用第31 条葛根汤为主方。方中桂枝汤、麻黄汤汤性俱在，葛根、麻黄治表阳，桂枝汤治表阴，方中以葛根、桂枝突出其治疗重点，故为主药，在表部难辨阴阳时，就用葛根汤治疗。医案举例周某，男，23 岁。患者正月中旬劳累至子夜，汗出湿衣，外出感受风寒，当晚腰背四肢疼痛不已，右臂尤甚，不能持物，不能穿衣。中医药治疗半月痛终不已，来诊时见恶寒无汗，骨节酸楚，溲清白，口不干，舌红润苔薄，脉弦细紧。患者表阴表阳证具在，与葛根汤一剂，药后便身汗出，臂痛大减，关节屈伸自如，又用桂枝加葛根汤与桂枝新加汤调护善后。思考题：1.表阳证、表阴证、表部部证的主证、治则、主方、主药各是什么？2.表阴证和各类厥证的鉴别要点各
21、是什么？第三篇 三部六病里部证的证治里阳证和里阴证是里部发生对立性反应的表现，里部部证是里部发生统一性反应的表现。里阳证为实为热，里阴证为虚为寒，里部部证寒热虚实属性并不明显，只表现出里部的部性。一、里阳证的证治- 10 -核心证：胃家实。纲领证：胃家实，发潮热，自汗出，大便难。诊断部位：腹部。治则：下法，泻热除实。主方：大黄芒硝汤（即大承气汤）：大黄 15g、芒硝 10g、枳实 10g、厚朴 10g。主药：大黄。副主药：芒硝。里阳证的主证根据伤寒论第 180 条、第 208 条、第212 条、第 215 条选出。里阳证为里部实热证，饮食积滞，热邪壅盛，以胃家实为其核心证。实有其物，积而不去，
22、转化为致热源经肠粘膜吸收入血后引起发潮热；里部郁热蒸腾，津液外泄，故自汗出；里热炽盛，汗出伤津，故大便干结难下。里阳证热实互结，机体功能障碍与有形物质蓄留形成恶性循环，治疗须泻热除实，恢复机体功能，选用大承气汤为主方。方中大黄为主药，攻下泄热；芒硝为副主药，软坚排便；枳实增强肠胃的节律蠕动；肠内容物蓄积，易发酵产气，厚朴可排气消胀除满。为突出主药作用，将里阳证主方更名为大黄芒硝汤。医案举例贾某，男，28 岁。患者平素鲜有疾病，秋收时出现发热恶寒，头痛骨楚，某医与十神汤，药后大汗淋漓而热不见退，日晡尤甚，持续 40左右八日余，额痛如裂，谵语妄言，病室内秽气甚重，患者裸卧，唇焦舌裂，面赤气粗，汗出
23、蒸蒸，大便五日未行，胸膛灼热，脐周胀痛拒按，舌苔黄燥，脉沉滑。观其脉证，知邪热内盛，燥屎已成，与大黄芒硝汤一剂，泻三四次，当晚身凉而安。消化道内的有形实邪包括食、血、痰、水四类，四类物质- 11 -堆积均会形成里阳证，不同类型的里阳证其选方用药亦各不相同。1.食小承气汤重在消胀除满，同时也能排除燥屎，用于腹大满不通者。调胃承气汤重点在于泻热，用于发潮热、谵语者。大承气汤是二者的综合，既可泻热又能除满。 （小承气汤参考伤寒论第 208 条、第 209 条、第 214 条，调胃承气汤参考第 70条、第 105 条、第 248 条，大承气汤参考第 252 条、第 320 条）2.血桃仁承气汤泻热祛瘀
24、，用于少腹急结，舌紫暗者。抵当汤行瘀逐血，药力猛于桃仁承气汤，用于舌紫斑，小便自利，喜忘如狂，小腹硬，大便色黑，虽硬反易者。 （桃仁承气汤参考伤寒论第 106 条，抵当汤参考第 125 条、第 237 条）3.痰大陷胸汤用于水邪结于胸胁，热邪实于肠胃，表现为脉沉紧，心下痛，按之石硬者。大陷胸丸证为大陷胸汤证合葶苈子证，用于大陷胸汤证伴见项强如柔痉状，喘鸣迫塞者。 （大陷胸汤参考伤寒论第 135 条，大陷胸丸参考第 131 条）4.水十枣汤用于胸腹腔积水者。 （参考伤寒论第 152 条）二、里阴证的证治核心证：腹满。纲领证：腹满，或吐或利，时腹冷痛。诊断部位：腹部。治则：温健法，温里健中。主方：
25、苍术干姜汤（即金匮要略甘草干姜茯苓白术汤易白术为苍术）：苍术 15g、干姜 10g、茯苓 15g、甘草 10g。主药：苍术。- 12 -副主药：干姜。里阴证主证根据伤寒论第 273 条选出。胃肠吸收功能降低，水饮滞于胃肠，故见腹满，即腹部按之柔软，自觉满闷，腹满是一个病位、病性均具有代表性的症状，故为核心证。胃肠道水液潴留，化之不能，留而不去，泛溢于上则呕吐，濡滑于下则下利，吐利未必并见，故为或然证；里部虚寒，寒湿阻碍气机，不通则痛，故时腹冷痛。里部虚寒，病在脾胃，治疗宜温里健中，选用金匮要略五脏风寒积聚病脉症并治甘草干姜茯苓白术汤为主方。苍术与白术均具有健脾燥湿，促进小肠吸收水液的功效，而苍
26、术作用更强，故易白术为苍术，以苍术为主药；干姜温中散寒为副主药，既可提高里部温度，又可增强酶的活性；苍术促进水液吸收，进入组织的水液增多，需茯苓淡渗利水，将其排泄；甘草佐诸药温补脾胃。为突出主药作用，将里阴证主方更名为苍术干姜汤。医案举例张某，男，36 岁。季夏炎热，恣食生冷，袒卧纳凉，半夜腹痛，继而泻作，未及天明，已泻三行。初为溏粪，继则如注，清晨来诊时已泻七、八次，询得腹中冷痛，身微恶寒，脘满呕恶，小溲清沏。苔薄白，脉象弦。此乃寒湿为患，证属里阴。治当温寒除湿。与苍术干姜汤，一剂便溏除，再剂泄泻止。里阴证不同发病部位的临床表现各不相同，因此在发生里阴证时其选方用药亦各有差异。1.食道、膈肌
27、旋覆代赭汤具有平痉温中，涤饮镇逆之功，用于治疗里阴证兼噫气不除者。 （参考伤寒论第 161 条）2.胃吴茱萸汤具有温中平痉，止痛止吐之功，用于治疗里阴证兼呕吐或干呕吐涎沫者。 （参考伤寒论第 243 条、第 309 条、- 13 -第 378 条）3.升结肠五苓散具有健脾利水之功，用于治疗里阴证兼小便不利者。（参考伤寒论第 71 条、第 156 条）4.降结肠桃花汤具有温涩固脱之功，用于治疗里阴证兼下利，便脓血，而非痢疾者。 （参考伤寒论第 306 条）三、里部部证的证治主证：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。治则：健脾和中。主方：生姜泻心汤。生姜 15g、干姜 10g
28、、甘草 10g、黄芩15g、黄连 10g、半夏 15g、人参 10g、大枣 10 枚。主药：生姜、黄连。里部部证的主证根据伤寒论第 157 条选出。热积于胃，留而不去，胃气上逆故见胃中不和、心下痞硬、干噫食臭；胃中瘀热不除，致使脾气不升，水饮不得四布，停于胁下，故见胁下有水气；水阻气道，气机不畅则腹中雷鸣；水湿下泄故见下利。本证寒热虚实均不分明，难分阴阳，故为里部部证。里部寒热分居，虚实相隔，治疗须健脾和中，寒热清补并用，选用生姜泻心汤为里部部证主方。生姜泻心汤中生姜、半夏温胃散寒、燥湿降逆；黄连、黄芩清泄胃热；人参、大枣健脾益气；干姜、甘草温运胃阳，和调于中。八药并举，温清消补相济。方中以生
29、姜、黄连为主药，当里部难辨阴阳时即可选用。医案举例闫某，女，19 岁。今年盛夏，气温炎热，恣食瓜果，致泄泻无度，某医用庆大霉素、痢特灵治疗，十余日泄泻方止。近又饮食不洁，致泄泻复作，一日五六行，腹不痛，不后重，心- 14 -下满闷，纳谷不馨，嗳腐食臭，腹中雷鸣，矢气频频，口苦，舌淡红少苔，脉沉缓。诊腹，心下痞软，脐周无抵抗。证属脾胃虚弱，寒热互结之心下痞也。治当健脾散结，苦辛消痞。与生姜泻心汤加茯苓，三剂后泻止痞消。思考题：1.里阳证、里阴证、里部部证的主证、治则、主方、主药各是什么？2.食、血、痰、水引起的里阳证各选用什么方剂？不同部位的里阴证各选用什么方剂？第四篇 三部六病枢部证的证治枢阳
30、证和枢阴证是枢部发生对立性反应的表现，枢部部证是枢部发生统一性反应的表现。枢阳证为实为热，枢阴证为虚为寒，枢部部证寒热虚实属性并不明显，只表现出枢部的部性。一、枢阳证的证治核心证：胸中热烦。纲领证：胸中热烦，身热或往来寒热，咽干口燥，小便黄赤。诊断部位：胸胁。治则：清法，清热除满。主方：黄芩柴胡汤（即黄芩汤加柴胡）：黄芩 30g、柴胡15g、白芍 15g、甘草 10g、大枣 10 枚。主药：黄芩。副主药：柴胡。枢阳证的主证根据伤寒论第 263 条、第 264 条选出。枢部的中心是心脏，心脏位于胸中，热郁胸中，阻遏气机，气血滞涩不畅，故见核心证胸中热烦。枢部热邪顺血运波及周身，故见身热，热邪有出
31、表走里之势而见寒热往来；热邪煎灼津液，在上则出现口苦咽干，在下则表现小便黄赤。- 15 -枢阳证为枢部实热证，热邪当清，实邪宜疏，热邪伤津，制热还须扶阴，综合上述条件，选用黄芩汤合柴胡为主方，更名为黄芩柴胡汤。黄芩柴胡汤中，黄芩为主药，清热泻火；柴胡为副主药，畅达枢机，使邪有出路；芍药配甘草酸甘化阴；大枣和中，调和诸药。医案举例辛某，女，56 岁。1978 年 1 月患感冒，发热恶寒，头项强痛，身痛无汗，涕泪交流，口干舌燥，属表阳证，与葛根麻黄汤一服而差。越三日，复发热，不恶寒。日晡热起，黄昏转甚，子夜渐减，清晨最轻。胸中热烦，呼吸促迫，口舌干燥，但头汗出，脉滑而数，舌质红绛，尖有红刺，小便黄
32、赤，属枢阳证，与黄芩柴胡汤。晨昏一剂尽，遍身热微汗出。至晚十时，热退身凉。继进一剂，诸症悉愈，糜粥调养，一周康复。全身邪热弥漫、体温升高称之为热；局部邪热壅盛，发生炎症反应称之为火。热与火均属于枢阳证的范畴，临证时宜根据枢阳证的类型和病情的转归，灵活运用清、引、转三法。1.清：清热泻火。清热降温：枢阳证症见高热，脉浮而滑，自汗出者，宜白虎汤。 （参考伤寒论第 176 条、第 219 条、第 350 条）清热滋阴：枢阳证兼见伤阴者，宜竹叶石膏汤。 （参考伤寒论第 397 条）泻火初烦：枢阳证症见发热而烦，胸中窒，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼者，宜栀子豉汤。 （参考伤寒论第 76 条、第 77
33、条、第 78 条、第 221 条、第 228 条、第 375 条）泻火救阴：枢阳证症见阴亏液耗或热极生风之候者，宜用黄连阿胶汤。 （参考伤寒论第 303 条）2.引：当枢阳之热之火有出表出里之势时，当因势利导引之出外。- 16 -引热出表：枢阳证，若见无大热，喘而汗出，是热欲走表之势，宜麻杏石甘汤。 （参考伤寒论第 63 条）引热出里：枢阳证，若见发热，谵语，是热欲走里之势，宜调胃承气汤。 （参考伤寒论第 70 条、105 条）引火出表：枢阳证，若见脉浮，头痛而下利，是火欲走表之势，宜葛根芩连汤。 （参考伤寒论第 34 条）引火出里：枢阳证，若见心下痞，热烦，脉关上浮是火欲走里之势，宜大黄黄连
34、泻心汤。 （参考伤寒论第 154 条）3.转：扭转热（火）极欲转阴的局势。热极欲转阴：枢阳证症见大烦渴不解，为热极转阴之势，宜白虎加人参汤。 （参考伤寒论第 26 条、第 168 条、第169 条、第 170 条、第 220 条）火极欲转阴：枢阳证症见背恶寒，为火极转阴之势，宜附子泻心汤。 （参考伤寒论第 155 条）二、枢阴证的证治核心证：心动悸。纲领证：心动悸，背恶寒，短气，或脉微细。诊断部位：心背。治则：温补法，温阳益气。主方：附子人参汤：附子 10g、人参 10g（党参 30g） 、茯苓 15g、麦冬 15g、五味子 15g。主药：附子。副主药：人参（党参） 。枢阴证的主证根据伤寒论第
35、 177 条、第 281 条选出。枢阴证病变主要发生在血液循环系统，常可影响到心脏，出现心脏功能衰竭。正常情况下机体感受不到心脏的跳动，发生病变时就会有心动悸的感觉，故将心动悸列为核心证。心阳不足，失于温煦，故见背恶寒；心脏功能不全，肺部淤血，组织缺氧，故见短气无力；阴阳俱虚可见脉微细，但单纯脉微细三阴证皆- 17 -可见，且枢阴证亦可见脉大烦躁不眠者，故脉微细为或然证。枢阴证性属虚寒，治当温补，选用伤寒论第 304 条附子汤温阳益气为主方。附子汤为真武汤去生姜，倍白术、附子加人参而成，其温补之力大于真武汤。附子人参汤中附子为主药，强心温阳；人参为副主药，补虚安神；茯苓利水消肿，减轻心脏负担；
36、白术为里阴证用药，不合并里阴证时不用；白芍影响心脏的传导功能，以五味子易白芍，酸涩收敛，不但可以代替白芍抑制附子之燥，而且能强壮中枢神经系统，与人参配伍，又取生脉散之义。医案举例陈某，女，52 岁。患者早年曾有腰腿痛病史，后渐渐出现心悸、气短、乏力，动则尤甚。背部肩胛间总觉发凉，如洒冷水状。由于病情日趋加重，不能自理生活而求诊，被诊断为“风心病” 。在一个风雪天，突然气喘急促，口唇发绀，心跳加快，当地医生依急性左心衰竭、肺水肿予以抢救，病情有所缓解，然仍有心慌、气短、背冷诸症，遂与附子人参汤，四剂余证消失，十二剂后生活可以自理。有时枢阴证的症状不是同时出现，而是个别症状突出表现，这些症状体现着
37、枢阴证病情的特殊性，治疗时需针对症状，具体分析。1.真武汤：温通心阳，逐水利湿。用于枢阴证兼见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。 （参考伤寒论第 316条）2.茯苓四逆汤：益阴固阳。用于枢阴证兼见手足逆冷，小便不利，烦躁者。 （参考伤寒论第 69 条）3.四逆加人参汤：回阳救逆，生津益血。用于枢阴证兼见心动悸，手足逆冷者。 （参考伤寒论第 385 条）4.炙甘草汤：滋阴补血。用于枢阴证兼见结代脉者。 （参考伤寒论第 177 条）- 18 -三、枢部部证的证治主证：胸胁苦满，寒热往来，心烦喜呕，心下悸、小便不利。治则：和解阴阳，调理枢机。主方：小柴胡汤：柴胡 24g、黄芩 10g、人参 1
38、0g、半夏15g、生姜 10g、甘草 10g、大枣 12 枚。主药：黄芩、人参、柴胡。枢部部证的主证根据伤寒论第 96 条选出。胸胁苦满，心烦喜呕，寒热往来，心下悸，小便不利等诸多症状并没有明显地表现出枢阳证、枢阴证各自的特性，而是呈现寒热虚实错杂的征象，故治当和解阴阳，调理枢机，主方选用小柴胡汤。小柴胡汤中黄芩、柴胡清泻枢部实热；人参、甘草、大枣温补枢部虚寒；生姜、半夏降逆止呕，和调脾胃。全方寒热共用，温补并施，协同治疗枢部部证。枢部居表里二部之间，以气血的循行沟通表里，濡养内外，贯通上下，枢部的变化对表对里都有影响，故枢部为机体的中心部分，整体的协调实际上主要是枢部的协调，小柴胡汤不仅能和
39、调枢部，更主要的是具有清泄三阳之热、温补三阴虚寒的功效。医案举例郝某，女，32 岁。体质虚弱，营养不良，产后 40 日伤于寒，症见寒热往来，纳呆恶心，进食少许，顷刻即吐，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。该村医生方用柴胡 9g，半夏 6g，黄芩 9g，党参 6g，炙甘草 3g，生姜3 片，红枣 3 枚，服后症不解。悟产后体虚，难以驱邪外出，遂予原方改党参为人参 10g，一剂诸症皆失。部病的辨病论治病位 主证 治则 主方 主药表 项背强几几，恶风，有汗或无汗，骨节疼痛解肌发表葛根汤。葛根 12g、桂枝6g、麻黄 9g、芍药 6g、甘草6g、生姜 9g、大枣 4 枚。葛根、桂枝
40、。- 19 -里 胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利健脾和中。主方：生姜泻心汤。生姜15g、干姜 10g、甘草 10g、黄芩 15g、黄连 10g、半夏15g、人参 10g、大枣 10 枚生姜、黄连枢部 胸胁苦满，寒热往来，心烦喜呕，心下悸、小便不利。和解阴阳，调理枢机小柴胡汤：柴胡 24g、黄芩10g、人参 10g、半夏 15g、生姜 10g、甘草 10g、大枣12 枚黄芩、人参、柴胡、半夏思考题：1.枢阳证、枢阴证、枢部部证的主证、治则、主方、主药各是什么？2.治疗枢阳证的三大治法分别是什么？治疗枢阴证可以根据其临床特点选用什么方剂？第五篇 三部六病中的十二单证、合证
41、、兼证与合病三部六病辨证论治理论体系将人体划分为三个既相互独立又相互联系的系统，即三部；每部中皆有寒、热、虚、实四类不同性质的病理反应，三部之中共计有十二单证。同一部中阴阳属性相同的两种单证（如热证与实证，或虚证与寒证）相互复合称为六证；同一部中四种单证共存，表现为非寒、非热、非虚、非实的病证称为部证；同一部中阴阳属性不同的两个单证（如寒证与实证或，虚证与热证）相互复合或不同部位（两部或三部）的单证相合复合称为合证；六证或部证与其它部的单证相互复合称为兼证；不同部中的六证相互复合称为合病；六证、合证、兼证、合病、部证共存时称为杂病。十二单证是组成病证的基本单元。六证、部证与十二单证相互复合可推
42、演出合证、兼证、合病、杂病。所谓：病位虽广，不出表里枢三部，病性复杂，不越寒热虚实四性。十二单证的不同组合方式可以涵盖机体所有的病证，机体可能出现的证型概率为 4095 种（C1 12+C2 12+C1112+C1212=4095） ，充分体现了辨证论治的规范化和数列化。- 20 -一、十二单证十二单证由六证分化而来，此处仅以表格形式罗列各单证的主证、治则、主药、类药和参考方剂。部位 证别 主证 类证 治则 主药方 类药 参考纺机热证 发热恶寒 身热战寒，鼻煽喘急，脉浮数，头项强痛辛凉解表葛根60甘草10菊花、银花、连翘、薄荷、青蒿、苇根 银翘散；桑菊饮；苇茎汤实证 无汗而喘 无汗恶风，项背强
43、几几，骨节疼痛祛风发汗麻黄10 甘草10苏叶、荆芥、羌活、独活、山椿柳、葱白三拗汤；三子养亲汤；消风散寒证 恶寒，肢节痹痛四肢沉重，行动不便，肢冷畏寒温阳通络桂枝10 甘草 10桂皮、肉桂、羌活、独活桂枝甘草汤；乌头汤表部虚证 手足冷，脉细肢乏无力，懒动，脉沉微养血活络当归15 甘草 10川芎、丹参、芍药玉屏风散；川芎茶调散；当归补血汤；牡蛎散热证 日晡潮热 谵语，面垢，手足澉然汗出泻下里热大黄 15 甘草 10番泻叶 清胃散；左金丸；凉膈散实证 胃家实 腹满而胀，大便硬 软坚通便芒硝10 甘草 10芦荟、麻仁、郁李仁五仁丸；禹功散寒证 时腹自痛 腹中冷，下利清谷，自利不渴温中散寒干姜10 甘
44、草 10砂仁、豆蔻、广木香、小茴香、荜拨、良姜理中汤；甘草干姜汤；吴茱萸汤里部虚证 腹满 食不下，胸下结硬 健脾燥湿苍术30 甘草 10白术 异功散；四神丸；参苓白术散；枳术丸热证 胸中烦热 身热烦，口苦咽干，小便黄赤，口渴，身热或寒热往来清热泻火黄芩15 甘草 10黄连、黄柏、栀子、石膏、知母、玄参、竹叶栀子豉汤；导赤散；黄连解毒汤；清营汤枢部实证 胸中烦满 心烦喜呕，默默不欲饮食，躁急易怒，疏郁理气柴胡15 甘香附、苏梗、乌药、四逆散；柴胡疏肝散；- 21 -善太息 草 10 郁金 越鞠丸寒证 背恶寒 身寒倦怠 温通心阳独附子汤：附子 15乌头、天雄四逆汤；甘草附子汤虚证 心动悸 短气，虚
45、烦不得眠，惕惕不安补心阴独参汤：人参10党参、太子参、黄精、玉竹独参汤；生脉饮二、合证即同部中阴阳属性不同的单证同时出现或异部的单证并见，它不构成六病、部病和合病，治疗以“合证和药”为组方原则。合证由十二单证复合而来，可为两个单证相复合，也可为多个单证相复合。 伤寒论中麻黄汤证为表寒、表实两证相复合；麻黄附子甘草汤证为表实、枢寒两证相复合；附子泻心汤证为枢寒、枢热、里热三证相复合。现以医案阐释合证的证治。医案举例沈某，男，30 岁。工伤导致高位截瘫，因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓水稀薄。其过午发热，已逾七日，体温达39，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖仍冷不止。服扑热息痛片仅暂时有效。定时发
46、热当用柴胡剂，日晡发热当用承气类，但本证未见其他里部、枢部症状。无汗为表实，当用麻黄；恶寒为表寒，当用桂枝。故予麻黄汤原方一剂，患者药后大汗出，热遂解，次日中午，热未再发。次发热为邪气蕴于肌表，非褥疮感染引起，故使用麻黄汤汗出淋漓，热即退。三、兼证即病与单证并见的符合形式，有六病兼证、部病兼证、合病兼证，有兼一证、有兼多证，治疗以“兼证兼药” ，即在该病（合病）的方中，合相兼证的药。兼证由六证与十二单证复合而来。 伤寒论中桂枝加葛根汤证为表阴证兼见表热证；桂枝加大黄汤证为表阴证兼见里热证；白虎加人参汤证为枢阳证兼见枢虚证；柴胡加芒硝汤证为枢部部证兼见里实证。现以医案阐释兼证的证治。- 22 -
47、医案举例刘某，女，77 岁。今冬某日，两彪形大汉负一老妪乞余诊治。谓半月前脘腹胀痛，恶心呕吐。乡医点滴先锋霉素七天，毫无起色，遂进城住院。诊断为：急性胆囊炎；双侧附件区液性病变性质待查；水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天，每况愈下，已发病危通知书，建议转上级医院诊治。家属虑及患者年事已高，大限将至，已备后事，然又不忍视而待毙，遂来求诊。观其病骨支立，色夭少泽，瞑目不语，呼之，眼睁有神，答问之声虽微，然语有轮次，询之身无寒热，嗌不容谷，强食之，必吐出，吐出物为黑红色黏液，嗳逆频频，十余日未得如厕，小便不利，口干不苦。舌淡红，苔黄腻，脉沉弦细弱。腹诊：腹皮薄软，心下痞满，右胁下硬满，
48、左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒按。此患者枢部部证与里实证并见，枢部部证当用小柴胡汤，里实证当用芒硝，故予柴胡加芒硝汤加减治疗。患者未时服药，服后时许，肠鸣腹痛甚剧，阖家惶恐，子夜吐泻并作，先下黑色燥粪，后泻脓状黏便。次日患者精神大好，饥而索食。四、合病病邪侵入人体经过正邪相争，在三部地位后，有的部位呈兴奋反应、有的则呈抑制反应，各种证侯群并存的病理变化称为合病。即六病相互复合的形式，有两部合病、有三部合病，组方原则“合病合方” 。合病由不同部位的六证复合而来，在合病中，有阳病与阳病相合者，有阴病与阴病相合者，有阴病与阳病相合者，有三部相合者，有二部相合者。 伤寒论中麻黄升麻汤证为表阴证、枢阳证
49、、里阴证三证复合。现以医案阐释合病的证治。医案举例史某，女，52 岁。患者 1 年前感冒后出现咳嗽症状，起初并未介意，但咳嗽持续 2 月始终未缓解，反有加重趋势，遂就- 23 -诊于当地医院，诊断为“间质性肺炎” ，并使用激素治疗，然效果并不明显，遂经人介绍就诊于我科。来诊时患者动则气紧咳嗽，无痰，对异味敏感，前半夜胸憋气紧明显，容易感冒，眼糊，手指僵，大便干，一周一次。舌淡红苔厚，脉滑。手指僵为表阴证，当用当归、桂枝；邪气日久进入枢部化热为枢阳证，当用黄芩、石膏、知母、麦冬、升麻；大便干为里阴证，当用苍术、干姜；麻黄专为咳嗽而设。故与麻黄升麻汤加减治疗。患者服药 15 剂症状即有明显改善，其后两日一剂，至今已服药160 余剂，患者整体状况良好，病情未再反复。思考题：1.十二单证、六证、部证、合证、兼证、合病、杂病的概念各是什么？2.试分析伤寒论中各方剂归属于三部六病辨证论治理论体系中哪一部分？第六篇 三部六病整体气血论及其诊疗规范三部六病学说包括整
