1、第十二章 激素及影响内分泌药（一）下丘脑垂体激素极其类似物绒促性素 Chorionic Gondotrophin【药理学】绒促性素（HCG）是胎盘滋养层细胞分泌的一种促性腺激素。它能刺激性腺活动，对女性可维持和促进黄体功能，使黄体合成孕激素，与具有促卵泡成熟激素（FSH）成分的尿促性素合用，可促进卵泡生成和成熟，并可模拟生理性的促黄体素的高峰而触发排卵。对男性，本药则有促进间质细胞激素的作用，能促进曲细精管功能，特别是睾丸间质细胞的活动，使其产生雄激素，促进性器官和男性第二性征的发育、成熟、促使睾丸下降，并促进精子形成。口服能被胃肠道破坏，故仅供注射用。肌内注射和皮下注射本药在吸收程度上生物等
2、效。单次肌内注射或皮下注射本药，男性和女性的达峰时间分别约 6 小时后和约 20 小时后。给药 36 小时内发生排卵。24 小时内 1012以原形经肾随尿排出。消除半衰期约为 33 小时。【适应证】（1）女性：下丘脑-垂体功能低下或不协调的无排卵性不孕症，用以诱导排卵。常与氯米芬或尿促性素配合使用。在助孕技术中与尿促性素配合，用于有正常排卵的妇女，以刺激超排卵。用于黄体功能不全，先兆流产或习惯性流产。 用于功能性子宫出血。（2）男性：用于促性腺激素分泌不足的性腺功能减退和伴原发性精液异常的生育力低下。与促性素联合长期应用，可促使低促性腺激素男性性功能减低患者的精子形成。用于促性腺激素垂体功能不
3、足导致的青春期延缓。用于非解剖梗阻的隐肇症。 用于检查睾丸间质细胞功能。【禁忌证】（1）对本品过敏者。（2）垂体增生或肿瘤。（3）性早熟。（4）诊断末明的阴道流血、子宫肌瘤、卵巢囊肿或卵巢肿人。（5）血栓性静脉炎。（6）男性前列腺癌或其他雄激素依赖性肿瘤。（7）先天性性腺缺如或性腺切除术后。生殖系统炎性疾病时也不宜使用。【不良反应】（1）女性：用于促排卵时，较多见诱发卵巢囊肿或轻至中度的卵巢肿人，并伴轻度胃胀、胃痛、下腹痛，一般可在 23 周内消退。少见严重的卵巢过度刺激综合征（OHSS） ，是由于血管通透性显著增高，使体液在胸腹腔和心包腔内迅速人量聚集，从而引起多种并发症（如血容量降低、电解
4、质紊乱、血液浓缩、腹腔出血、血栓形成等）所致，临床表现为腹部或下腹剧烈疼痛、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、气促、尿量减少、下肢水肿等。多发生在排卵后 710 日，也可在治疗结束后发生，此种反应后果严重，可危及生命。进行助孕技术治疗的女性的流产率高于正常女性。（2）男性：偶见乳腺发育；大剂量使用偶见水、钠储留（雄激素生成过量所致） ；青春期前男孩使用可引起骨髓早闭或性早熟，导致最终不能达到成人正常高度。 （3）其他：偶有过敏反应。较少见乳房肿大、头痛、易激动、抑郁、易疲劳、小腿及（或）足部水肿、注射局部疼痛等。【注意事项】（1）有下列情况应慎用：癫痛。偏头痛。哮喘。心脏病。高血压。肾功能损害。（2
5、）对妊娠的影响：用本药促排卵可增加多胎率，从而使胎儿发育不成熟，并有发生早产的可能。使用本药后妊娠，虽有死胎或先天性畸形的报道，但末证实与本药有直接关系。本药仅用于黄体阶段支持，不能用于妊娠期间。美国食品药品管理局(FDA）对本药的妊娠安全性分级为 X 级。（3）本药不能用于哺乳期妇女。（4）本药对检验值或诊断影响为：妊娠试验可出现假阳性，故应在用药 10 日后进行检查。可使尿 17-酮类固醇及其他街体激素的分泌增加。（5）用药期间需注意以下随访检查：用于诱导排卵时：a用药前应做盆腔检查及B 超检查估计卵巢人小及卵泡发育境况。 b雌激素浓度开始上升后，应每日 B 超检查，直到停用本药后 2 周
6、，以减少卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。c每日测量基础体温，如有排卵可出现双相体温。d在用尿促性素 1 周后，须每日测尿雌激素量，在雌激素高峰出现后 24 小时开始用本药，测定雌激素也可检测卵巢过度刺激剂的情况。e测定孕酮和宫颈载液检查，有助于了解卵泡成熟程度或是否已有排卵。用于男性性功能低下症：a测定血清争酮水平，以排除其他原因所致的性腺功能低下，也可用于疗效评价。b精子计数及精子活力的检测也可用于评价疗效。c用于青春期前男孩，应定期监测骨骼成熟的情况。 （6）除了男性促性腺激素功能不足、为促发精子生成之外，其他情况本药不宜长期连续使用。【用法和用量】（1）成人：肌内（或皮下）注射给药
7、，下丘脑一垂体功能低下或不协调的无排卵性不孕症：a如与氯米芬配合，可在停用氯米芬后的第 7 日，一次肌注 5000 单位。b如与尿促性素配合，应从月经周期第 8 周起 B 超监测卵泡发育，或进行尿雌激素测定，如卵泡平均直径达 1820mm ，或尿雌激素高峰后 24 小时，则一次给予本品 500010000 单位，并建议患者在 36 小时内同房。黄体功能不全：自排卵之日起，一次 1500 单位，隔日 1次，剂量根据患者的反应进行调整。妊娠后，须维持原剂量直至妊娠 710 周。先兆性流产或习惯性流产：一次 30005000 单位，每 12 日 1 次共 510 次。 功能性子宫出血：一日 3001
8、500 单位，连用 35 日。助孕技术：用于刺激正常排卵的妇女超促排卵，常与尿促性素配合，从月经周期第 8 日起 B 超监测卵泡发育，当卵泡直径达 1617mm 时，注射本药 500010000 单位，注射后 3236 小时取卵。 体外受精：于胚胎移植当日起，一次 3000 单位，每 12 日 1 次，共 3 次。男性促性激素低下性不育症：一次 2000 单位，一周 2 次，持续 36 个月至睾丸体积达 5ml,再同时注射本品及促卵泡成熟激素（FSH）各12.5 单位，一周 3 次，约用 12 个月直至精子形成，配偶受孕。（2）儿童：肌内（或皮下）注射给药，青春期延缓：一次 1500 单位，一
9、周 23 次，至少使用 6 个月。剂量可根据患者反应做相应调整。 隐睾症：a 2 岁以下：一次 250单位，一周 2 次，使用 6 周；6 岁以下：一次 5001000 单位，一周 2 次，使用 6 周；6 岁以上：一次 1500 单位，一周 2 次，使用 6 周。b必要时可重复上述治疗。c剂量可根据患者反应做相应调整。男性发育迟缓者争丸功能测定：一次 2000 单位，一日 1 次，连续3 日。【制剂和规格】注射用绒促性素：500 单位；1000 单位；2000 单位；3000 单位；5000 单位（1000 单位相当于 lmg） 。（二）肾上腺皮质激素类药氢化可的松 Hydrocortiso
10、ne【药理学】生理剂量时可影响机体各种物质代谢过程，参与调解糖、蛋自质、脂肪、核酸等代谢；并有一定的盐皮质激素样作用，能够保钠排钾。药理剂量还具有以下作用：抗炎作用：糖皮质激素具有很强的抗炎作用，能抑制感染性、物理性、化学性、免疫性及无菌性炎症。可通过降低毛细血管的通透性等作用减轻渗出、水肿；通过抑制炎症细胞在炎症部位的聚集，并抑制吞噬作用、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反应以及炎症介质（如前列腺素、血栓素、自三烯）的合成与释放等作用缓解红、肿、热、痛等症状。本药的抗炎作用为可的松的 1.25 倍，在药理剂量时对感染性和非感染性炎症均有抑制作用。免疫抑制作用：糖皮质激素可防止或抑制细胞介导的免
11、疫反应、迟发型过敏反应。其抑制免疫的作用可能与诱导淋巴细胞 DNA 降解、影响淋巴细胞的物质代谢、诱导淋巴细胞凋亡及抑制核转录因子活性等因素有关。同时，糖皮质激素还能减少过敏介质的产生及释放，故可减轻过敏症状。抗毒素作用：能提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症症状，对感染毒血症的高热有退热作用。退热机制可能与其抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。抗休克作用：对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。本药可自消化道迅速吸收，也可经皮肤吸收，尤其在皮肤破损处吸收更快。口服约 1 小时血药浓度达峰值，血中99以上的氢化可的
12、松与血浆蛋自结合。作用可持续 1.251.5 日。多数主要代谢产物与葡萄糖醛酸结合，极少量以原形自尿液排出。生物半衰期约为 100 分钟。【适应证】糖皮质激素类药在临床应用非常广泛，本药主要用于肾上腺皮质功能减退症及垂体功能减退症的替代治疗，也可用于过敏性和炎症性疾病等。主要包括：（1）原发性或继发性（垂体性）肾上腺皮质功能减退的替代治疗。（2）用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺皮质增生症（包括 21-羟化酶缺陷、17- 羟化酶缺陷、 11-羟化酶缺陷等） 。（3）利用激素的抗炎、抗风湿、免疫抑制及抗休克作用治疗多种疾病： 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿性关节炎
13、、自身免疫性溶血、血小板减少性紫瘫、重症肌无力等。过敏性疾病：如严重的支气管哮喘、血清病、血管性水肿、过敏性鼻炎等。器官移植排斥反应：如肾、肝、心、肺等组织移植。中毒性感染：如中毒性菌痢、中毒性肺炎、重症伤寒、结核性脑膜炎、胸膜炎等。炎症性疾患：如节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、损伤性关节炎等。血液病：如急性自血病、淋巴瘤等。抗休克及危重病例的抢救等。【禁忌证】（1）对肾上腺皮质激素类药物过敏者。（2）下列疾病患者一般不宜使用：严重的精神病（过去或现在）和癫痛。活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合手术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡。肾上腺皮质功能亢进症。高血压。糖尿病。孕妇及妊娠期妇女。末能控制的感染（如
14、水痘、麻疹、真菌感染） 。较重的骨质疏松等。（3）以下患者应避免使用：动脉粥样硬化、心力衰竭或慢性营养不良。【不良反应】 （1）不良反应与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系，但应用生理剂量替代治疗时末见明显不良反应。（2）人剂量或长期应用本类药物，可引起医源性库欣综合征，表现为满月脸、向心性肥胖、紫纹、出血倾向、座疮、糖尿病倾向（血糖升高） 、高血压、骨质疏松或骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）等。（3）血钙、血钾降低、广泛小动脉粥样硬化、下肢水肿、创口愈合不良、月经紊乱、股骨头缺血性坏死、儿童生长发育受抑制以及精神症状（如欣快感、激动、不安、澹妄、定向力障碍等） 。（4
15、）其他不良反应：肌无力、肌萎缩、胃肠道刺激（恶心、呕吐） 、消化性溃疡或肠穿孔、胰腺炎、水钠储留（血钠升高） 、水肿、青光眼、自内障、眼压增高、良性颅内压升高综合征等。另外，使用糖皮质激素还可并发（或加重）感染。（5）静脉迅速给予人剂量时可能发生全身性的过敏反应，表现为面部、鼻载膜及眼睑肿胀，尊麻疹、气短、胸闷、喘鸣等。（6）用药后可见血胆固醇、血脂肪酸升高，淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞计数下降，多形核自细胞计数增加，血小板计数增加或下降。（7）糖皮质激素停药后综合征可有以下各种不同的情况：下丘脑一垂体一肾上腺轴功能减退，可表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、血压偏低。长期治疗
16、后该轴功能的恢复一般需要 912 个月。已被控制的疾病症状可于停药后重新出现。有的患者在停药后出现头晕、头痛、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、乏力等，经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复发，则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。【注意事项】（1）对其他肾上腺皮质激素类药物过敏者也可能对本药过敏。（2）有下列情况者应慎用：心脏病患者、憩室炎患者、情绪不稳定和有精神病倾向者、肝功能不全、眼单纯疤疹、高脂蛋自血症、甲状腺功能减退症（此时糖皮质作用增强） 、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病患者、全身性真菌感染和青光眼等。
17、（3）本药对儿童有以下影响：儿童如长期使用本药及其他糖皮质激素，需十分慎重，因糖皮质激素可抑制患儿的生长和发育。儿童或青少年长期使用本药及其他糖皮质激素必须密切观察，因长期使用糖皮质激素后，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、自内障的危险性增加。儿童使用本药及其他糖皮质激素药的剂量除了一般的按年龄或体重而定外，更应当按疾病的严重程度和患儿对治疗的反应而定。对于有肾上腺皮质功能减退的患儿的治疗，其用量应根据体表面积而定，如果按体重而定，则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。（4）老年患者用本药及其他糖皮质激素易发生高血压和骨质疏松，更年期后的女性发生骨质疏松的可能性更大。（5）
18、本药及其他糖皮质激素类药物可透过胎盘。动物实验证实孕期给药可增加胚胎愕裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿宫内生长发育迟缓的发生率。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减轻或死胎的发生率。孕妇不宜使用。美国食品药品管理局（FDA）对本药的妊娠安全性分级为 D 级。（6）糖皮质激素的生理剂量或低药理剂量对婴儿一般无不良影响，但哺乳期妇女如接受药理性大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，因糖皮质激素可由乳汁分泌，可对婴儿造成不良影响（如抑制生长及肾上腺皮质功能等） 。（7）本药对检验值或诊断的影响：长期大剂量使用可使皮肤试验结果呈假阳性，如结核菌素试验、组织胞质菌素试验和过敏反应皮试
19、（如青霉素皮试）等。可使甲状腺131 摄取率下降，减弱促甲状腺素对促甲状腺素释放素刺激的反应，使 TRH 兴奋试验结果呈假阳性，干扰促性腺素释放激素兴奋试验的结果。使放射性核素脑和骨显像减弱或稀疏。（8）用药前后及用药时应当检查或监测下列结果：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其糖尿病患者或有患糖尿病倾向者。小儿应定期监测生长和发育情况。 眼科检查，注意自内障、青光眼或眼部感染的发生。血电解质和人便隐血。 血压和骨密度检查（尤其老年人） 。【药物相互作用】（1）与拟胆碱药（如新斯的明、毗斯的明）合用，可增强后者的作用。（2）与维生素 E 或维生素 K 合用，可增强本药的抗炎效应，减轻撤药后的反跳现象；
20、与维生素 C 合用可防治本类药物引起的皮下出血反应；与维生素 A 合用可消除本类药物所致创面愈合迟缓，但也影响本类药物的抗炎作用，本类药物还可拮抗维生素 A 中毒时的全身反应（恶心、呕吐、嗜睡等） 。（3）本药有可能使氨茶碱血药浓度升高。（4）与非街体类抗炎药合用，可增加本药的抗炎作用，但可能加剧致溃疡作用。本药可降低血浆水杨酸盐的浓度，可增强对乙酞氨基酚的肝毒性。（5）避孕药或雌激素制剂可加强本药的治疗作用和不良反应。( 6 ）与强心昔合用可提高强心效应，但也增加洋地黄毒性及心律失常的发生，故两者合用时应适当补钾。（7）与蛋自质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使座疮加重。（8）与两性霉素
21、B 和碳酸醉酶抑制药等排钾利尿药合用时可致严重低血钾，应注意血钾和心功能变化。长期与碳酸醉酶抑制药合用，易发生低血钙和骨质疏松；嚷嗓类利尿药可消除本类药物所致的水肿。（9）与降糖药（如胰岛素）合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。（10）与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压升高。 （11）三环类抑郁药可使本药引起的精神症状加重。 （12）可增强异丙肾上腺素的心脏毒性作用。（13）与单胺氧化酶抑制药合用时，可能诱发高血压危象。 （14）与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性。（15）苯妥英钠和苯巴比妥可加速本类药物的代谢灭活（酶诱导作用） ，降低药效。（16）本类药可抑制生
22、长激素的促生长作用。 （17）糖皮质激素可降低奎宁的抗疟效力。（18）本药及其他糖皮质激素可降低抗凝药、神经肌肉阻滞药的作用。（19）甲状腺激素、麻黄碱、利福平等，可增加本药的代谢清除率，合用时应适当调整本药剂量。（20）本药可促进异烟腆、美西律在体内代谢，降低后者血药浓度和疗效。【用法和用量】（1）成人 1）口服：肾上腺皮质功能减退：一日 2025mg（清晨服用 2/3，午餐后服 1/3） 。有应激状况时，应适当加量，可增至一日 80mg，分次服用。有严重应激时改用本药静脉滴注。类风湿关节炎、支气管哮喘等：一日 2040mg，清晨顿服。2）静脉注射：肾上腺皮质功能减退及垂体功能减退危象、严重
23、过敏反应、哮喘持续状态及休克：氢化可的松注射液一次 100mg（或氢化可的松珑拍酸钠 135mg)，最大日剂量可达 300mg, 疗程不超过 35 日。3）静脉滴注：各种危重病例的抢救：一次 100200mg（特殊危重病例一日可用至 10002000mg) ，稀释于生理盐水或葡萄糖注射液（ 5或 10%)500ml 中，混匀后滴注，并可用维生素 C5001000mg。4）肌内注射：醋酸氢化可的松注射液一日2040mg。5）关节腔内注射：关节炎、键鞘炎、急慢性扭伤及肌键劳损等：一次12.550mg，加适量盐酸普鲁卡因注射液，摇匀后注射于关节腔中肌键处。6）鞘内注射：结核性脑膜炎、脑膜炎：使用醋酸
24、氢化可的松注射液，一次 25mg (lml） 。 （2）儿童：婴幼儿和较小儿童：首次负荷剂量 12mg/kg,然后一日 25150mg，分为每 68 小时 1 次。 较人儿童：首次负荷剂量 12mg / kg ，然后一日 150250mg，分为每 68 小时 1 次。1）口服： 肾上腺皮质功能减退：一日 2025mg/m2，分为每 8 小时 1 次。 抗炎和抑制免疫：一日 2.510mg/kg ，分为 68 小时 1 次。生理替代治疗：一日2025mg/m2（或 0.50.75mg/kg)，分为每 8 小时 1 次。先天性肾上腺皮质增生症：开始剂量：一日 3036mg/m2（早晨服用 1/3，
25、晚上服用 2/3)，维持量：一日 2530mg/m2。2）肌内注射：抗炎和抑制免疫：一日 15mg/kg（或 30150mg/m2)，分为每 1224 小时 1次。生理替代治疗：一次 0.25 一 0.35mg/kg（或 1215mg/m2)，一日 1 次。3）静脉给药：抗炎和抑制免疫：一日 15mg/kg（或 30150mg/m2)，分为每 1224 小时 1 次。急性肾上腺皮质功能不全。【制剂和规格】（1）氢化可的松片：4mg ；10mg ；20mg。（2）醋酸氢化可的松片：20mg 。（3）氢化可的松注射液：2ml：10mg；3ml：25mg ； 5ml：25rng；10ml：50mg；
26、20ml：100mg。（4）醋酸氢化可的松注射液：lml：25mg；5ml：125mg（供局部及腔内注射用） 。（5）注射用氢化可的松珑拍酸钠：50mg ；100mg ； 500mg。波尼松 Prednisone【药理学】本药为中效糖皮质激素。其抗炎作用及对糖代谢的影响较强，对水盐代谢影响很小。本药在肝内转化为泼尼松龙后才有药理活性，生物半衰期为 60 分钟。【适应证】本品主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。（1）治疗系统性红斑狼疮、重症多发性肌炎及严重的支气管哮喘、皮肌炎、血管炎等疾病。（2）治疗各种急性严重细菌感染、风湿病、肾病综合征、重症肌无力等。（3）用于血小板减少性紫瘫、粒细胞减少
27、症的治疗。（4）用于剥脱性皮炎、天疤疮、神经性皮炎、湿疹等严重皮肤病的治疗。（5）用于器官移植的排斥反应。（6）用于肿瘤如急性淋巴性自血病、恶性淋巴瘤的治疗。【禁忌证】（1）对肾上腺皮质激素类药物过敏者。（2）真菌和病毒感染患者。（3）下列疾病患者一般不宜使用：高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、神经病、电解质异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等。【不良反应】（1）本药对下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为其不良反应。（2）本药储钠作用较可的松相对较弱，一般不易引起电解质紊乱或水肿等不良反应。（3）其余参见“氢化可的松” 。 【注意事项】（1）下列情况应慎用：急性心力衰竭或其他心脏病。糖
28、尿病患者。憩室炎患者。情绪不稳定和有精神病倾向者。高脂蛋自血症患者。甲状腺功能减退者。 重症肌无力患者。骨质疏松患者。胃炎或食管炎患者。肾功能不全或有结石者。 结核病患者。肝功能不全者不宜使用（因本药需经肝脏代谢） 。（2）本药及其他糖皮质激素类药物可透过胎盘。动物实验证实孕期给药可增加胚胎愕裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿宫内生长发育迟缓的发生率。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减轻或死胎的发生率。妊娠期妇女慎用。美国食品药品管理局（FDA）对本药的妊娠安全性分级为 B 级。 （3）其余参见“氢化可的松”。 【药物相互作用】（1）酮康哩可升高本药血药浓度（本药血浆
29、总浓度和游离浓度） 。（2）其余参见“氢化可的松” 。【用法和用量】（1）成人：口服，一般用法：一次 510mg，一日 1060mg。系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、自身免疫性溶血性贫血等自身免疫性疾病：一日 4060mg，病情稳定后逐渐减量。药物性皮炎、尊麻疹、支气管哮喘等过敏性疾病：一日 2040mg，症状减轻后减量，每隔 12 日减少 5mg 。防止器官移植排斥反应：一般在术前 12 日开始给药，一日 100mg，术后 1 周改为一日 60mg，以后逐渐减量。 急性自血病及其他恶性肿瘤：一日 6080mg，症状缓解后减量。（2）儿童：口服，抗炎和抑制免疫：一日 0.052mg/kg，分 1
30、4 次服用。治疗急性哮喘发作：一日 12mg/kg，分 12 次服用，连用 35 日。按年龄计算参考量为： a小于 1 岁：一次 10mg，每 12 小时 1 次；长程维持治疗时，一次 10mg，隔日 1 次。b. 14 岁：一次 20mg ，每 12 小时 1 次，长程维持治疗时，一次 20mg，隔日 1 次。c.513 岁：一次30mg，每 12 小时 1 次，长程维持治疗时，一次 30mg ，隔日 1 次。d大于 13 岁：一次40mg，每 12 小时 1 次，长程维持治疗时，一次 40mg，隔日 1 次。治 4 疗肾病综合征：a一日 2mg/ kg（最人剂量一日 60mg)，分 24
31、次服用，连用 1 个月；然后以此日剂量隔日给药，连用 1 个月。b.一日 60mg/m2（最人剂量一日 80mg) ，分 3 次服用，连用 6 周，然后隔日服用 40mg/m2，连用 6 周。【制剂和规格】（1）泼尼松片：5mg。（2）醋酸泼尼松片：5mg。地塞米松 Dexamethasone【药理学】本药是长效糖皮质激素，其抗炎、抗过敏作用比泼尼松更为显著。本药0.75mg 的抗炎活性与氢化可的松 20mg 或泼尼松龙 5mg 者相当。其水钠储留作用和促进排钾作用很轻微。本药易自消化道吸收。地塞米松磷酸钠或醋酸地塞米松肌内注射后，分别于 1 小时和 8 小时后血药浓度达峰值。本药血浆蛋自结合
32、率低于其他糖皮质激素类药物（约为 77%) ，易于透过胎盘；且几乎末被灭活， 65以上的药物在 24 小时内随尿液排出，主要为非活性代谢产物。其生物半衰期约为 190 分钟，组织半衰期约为 3 日。【适应证】 本品为肾上腺皮质激素类药，但由于本药的储钠作用较弱，故一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗。（1）主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病，临床上可用于各种急性严重细菌感染、严重的过敏性疾病、胶原性疾病（红斑狼疮、结节性动脉周围炎等） 、风湿病、肾病综合征、严重的支气管哮喘、血小板减少性紫瘫、粒细胞减少症、急性淋巴性自血病、各种肾上腺皮质功能不足症、剥脱性皮炎、天疤疮、神经性皮炎、湿疹等。
33、（2）预防新生儿呼吸窘迫综合征、降低颅内高压、缓解肿瘤所致脑水肿以及库欣综合征的诊断与病因鉴别诊断。【禁忌证】（1）对肾上腺皮质激素类药物过敏者。（2）活动性肺结核。（3）下列疾病患者一般不宜使用：高血压、血栓性疾病、胃与十二指肠溃疡、精神病（或有严重精神病史） 、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术（如新近胃肠吻合术） 、青光眼、较重的骨质疏松、明显的糖尿病、末能控制的感染（如病毒、细菌、真菌感染） 。【不良反应】（1）本药引起水钠储留的不良反应较少，较人剂量易引起糖尿病、类库欣综合征及精神症状。（2）本药对下丘脑一垂体一肾上腺轴功能的抑制较强。（3）静脉注射地塞米松磷酸钠可引起肛门生殖区的感
34、觉异常和激惹。（4）其余参见“氢化可的松” 。【注意事项】（1）下列情况应慎用：心脏病或急性心力衰竭患者。糖尿病患者。憩室炎。痣症患者、情绪不稳定和有精神病倾向患者。肝功能不全。高脂蛋自血症。甲状腺功能减退症。重症肌无力。骨质疏松。胃炎或食管炎等。肾功能损害或结石。结核病患者。（2）本药为长效制剂，一般不用于儿童或需长期使用激素者。（3）本药及其他糖皮质激素类药物可透过胎盘。动物实验证实孕期给药可增加胚胎愕裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿宫内生长发育迟缓的发生率。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减轻或死胎的发生率。故孕妇不宜使用。美国食品药品管理局（FDA）对本药的
35、妊娠安全性分级为 C 级。（4）其余参见“氢化可的松” 。【药物相互作用】（1）口服制酸药可降低本药的胃肠道吸收。（2）氨鲁米特能抑制肾上腺皮质功能，加速本药的代谢，使其半衰期缩短。使用氨鲁米特的患者，如需合用糖皮质激素，可选用氢化可的松。（3）其余参见“氢化可的松” 。【用法和用量】（1）成人 1）口服：开始一次 0.753mg ，一日 24 次；维持量：一日 0.75mg ，视病情而定。2）静脉给药：一般用法：用地塞米松磷酸钠静脉注射或静滴（静脉注射时应以 5葡萄糖注射液稀释） ，一次 220mg , 26 小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过 72 小时。缓解恶性肿瘤所致的
36、脑水肿：地塞米松磷酸钠注射液，首次剂量 10mg 静脉推注，随后每 6 小时肌内注射 4mg，一般 1224 小时患者可能有好转。于24 日后逐渐减量，57 日后停药。3）肌内注射： 一般用法：醋酸地塞米松注射液，一次 15mg，一日 1 次。缓解恶性肿瘤所致的脑水肿：地塞米松磷酸钠注射液，参见静脉给药项下内容。增强治疗或用于过敏性疾病、休克：一次 26mg；重症可重复给药，每 26 小时 1 次。恶性疟疾所致脑水肿引起的昏迷：一次 310mg ，每 8 小时 1 次。4）关节腔内注射：醋酸地塞米松注射液及地塞米松磷酸钠注射液，一次 0.84mg，间隔 2周 1 次。5）软组织损伤部位内注射：
37、醋酸地塞米松注射液，一次 0.84mg，间隔 2 周 1 次。6）皮内注射：醋酸地塞米松注射液：每一注射点 0.050.25mg ，共注射 2.5mg，一周 1 次。7）腔内注射：醋酸地塞米松注射液一次 0.10.2mg ，于鼻腔、喉头、气管、中耳管、耳管注人，一日 13 次。 8）鞘内注射：一次 510mg ，间隔 13 周注射 1 次。 （2）儿童 1）口服：一般用量：一日 0.030.15mg / kg ( 15mg / m2)，分为每 612 小时 1 次。类固醇 21 羟化酶缺乏症：开始剂量：0.250. 28mg/m2 ，清晨顿服，治疗有效后根据情况调整维持剂量。 2 ）肌内注射：
38、 治疗脑水肿：负荷剂量：1.5mg / kg，随后以一日 1.5mg / kg 维持（分为每 46 小时 1 次） ，共 5 日。在第 2 个 5 日内减量并停用。急性哮喘发作：612 个月：单次给予 16mg ;1335 个月：单次给予 24mg；大于 36 个月：单次给予36mg。3）静脉注射：治疗脑水肿同肌内注射项。【制剂和规格】（1）地塞米松片：0.75mg。（2）地塞米松磷酸钠注射液： lml：lmg；lml：2mg;lml：4mg；lml ：5mg ； 2ml：5mg ； 5ml： 10mg（三）胰岛素及口服降糖药146.胰岛素 Insulin胰岛素是机体调节和维持血糖代谢和稳定的
39、重要激素；也是治疗糖尿病的重要药物。临床使用的胰岛素（制剂）有来源于由动物组织提取的胰岛素或以生物工程重组的人胰岛素；其作用基本一致。本节包括的为前者。 1胰岛素的药理学胰岛素通过靶组织（主要是肝、脂肪和肌肉）细胞膜上的特异受体（胰岛素受体）结合后起作用，然后引发一系列生理效应。具体为：促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的主动转运，吸收葡萄糖进而代谢、产生能量，或以糖原、甘油二醋的形式贮存。促进肝摄取葡萄糖并转变为糖原。 抑制肝糖原分解及糖原异生，减少肝输出葡萄糖。 促进多种组织对碳水化合物、蛋自质、脂肪的摄取，同时促进蛋自质的合成、抑制脂肪细胞中游离脂肪酸的释放、抑制酮体生成，从而调节物质代谢。通过
40、上述作用，胰岛素可使糖尿病患者血中葡萄糖来源减少、消耗增加，并在一定程度上纠正各种代谢紊乱，从而降低血糖、延缓（或防止）糖尿病慢性并发症的发生。胰岛素皮下注射吸收迅速，但吸收很不规则，不同患者或同一患者的不同注射部位吸收量均有差别，以腹壁吸收最快，上臂外侧吸收较骨前外侧快。皮下注射 0.51 小时后开始生效，2.54 小时作用达高峰，持续时间为 57 小时，半衰期为 2 小时。静脉注射后 1030分钟起效并达峰值，持续时间为 0.51 小时。本药用量越人，作用时间越长。在血液循环中半衰期为 510 分钟。胰岛素吸收人血后，只有 5与血浆蛋自结合，但可与胰岛素抗体相结合（结合后，胰岛素作用时间延
41、长） 。主要在肝脏、肾脏代谢（先经谷胧甘肤氨基转移酶还原，再由蛋自水解酶水解成短肤或氨基酸） ，也可被肾胰岛素酶直接水解。少量原形随尿排出。2胰岛素的制剂及其特点根据其起效作用快慢、维持作用时间长短以及疾病情况和给药方法，胰岛素制剂可分为三类：（1）短效（速效）胰岛素制剂，又称为普通胰岛素或正规胰岛素（Reg 单位 lar,Ins 单位 lin ) ，其制剂如胰岛素注射液（insulin in-jection）和中性胰岛素注射液（ Ne 单位tral,Ins 单位 linl Injec-tion) ，其中不含任何延缓其吸收的物质，吸收和起作用均迅速，但作用持续时间较短。短效胰岛素制剂主要控制一
42、餐饭后的高血糖，可供皮下注射；可肌内注射（使用情况较少，例如对酮酸症中毒患者在运送途中） ，必要时可静脉注射或加人输液体中静脉滴注。（2）中效胰岛素制剂，为了延缓胰岛素的吸收和作用持续时间而加人低量鱼精蛋自（即其鱼精蛋自与胰岛素含量相匹配，没有多余的鱼精蛋自）和氯化锌，如低精蛋自锌胰岛素注射液（ iso - phane insulini 均 ection ） 。中效胰岛素主要控制两餐后的高血糖，以第二餐饭为主，只可皮下注射，不可静脉给药。 （3）长效胰岛素制剂，为了延缓胰岛素的吸收和作用持续时间而加人鱼精蛋自和氯化锌，但其内含有多余的鱼精蛋自，若与正规胰岛素混合，会与多余的鱼精蛋自结合，形成新
43、的鱼精蛋自锌胰岛素而使长效作用的部分增多，又简称 PZI 。如鱼精蛋自锌胰岛素（精蛋自锌胰岛素注射液） 。长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素。只可皮下注射，不可静脉给药。 （4）预混胰岛素制剂，此外，尚有将短效和中效胰岛素按不同比例混合制成一系列的预混胰岛素制剂供某些患者需用，如常用的是含 30短效和 70中效的制剂等。146-1中性胰岛素注射液 Neutral Insulin Inj ection本品为猪或牛胰岛素经层析法纯化制成的中性灭菌水溶液，pH 为 6.88.0。【药理学】为胰岛素速效型制剂。药理作用和作用机制参阅“146胰岛素” 。皮下注射后吸收较迅速，约 0.51
44、 小时开始生效，最人作用时间 13 小时，维持作用时间 58 小时。剂量愈人，维持作用时间愈长。静脉注射立即起效，但维持作用时间短。【适应证】( 1 ) 1 型糖尿病。( 2 ) 2 型糖尿病有严重感染、外伤、人手术等严重应激情况，以及合并心、脑血管并发症、肾脏或视网膜病变等。（3）糖尿病酮症酸中毒，高血糖非酮症性高渗性昏迷。 （4）长病程 2 型糖尿病血浆胰岛素水平确实较低，经合理饮食、体力活动和口服降糖药治疗控制不满意者， 2 型糖尿病具有口服降糖药禁忌时，如妊娠、哺乳等。（5）成年或老年糖尿病患者发病急、体重显著减轻伴明显消瘦。（6）妊娠糖尿病。（7）继发于严重胰腺疾病的糖尿病。（8）对
45、严重营养不良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬化初期可同时静脉滴注葡萄糖和小剂量胰岛素，以促进组织利用葡萄糖。【禁忌证】（1）对本药过敏者。（2）低血糖患者。【不良反应】（1）过敏反应、注射部位红肿、痉痒、尊麻疹、血管神经性水肿。（2）低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷。（3）胰岛素抵抗，日剂量需超过 200 单位以上。（4）注射部位脂肪萎缩、脂肪增生。（5）眼屈光失调。【注意事项】（1）青春期前的儿童应适当减少胰岛素用量，因其对胰岛素的敏感性较青春期儿童高，较易发生低血糖。青春期儿童应适当增加胰岛素用量（约 20 50%) ，青春期后再逐渐减少用量。（2）老
46、年人易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合饮食治疗及适当的体力活动。（3）胰岛素不通过胎盘屏障，对胎儿无影响。美国食品药品管理局（FDA）对本药的妊娠安全性分级为 B 级。孕妇（特别是妊娠中、晚期）对胰岛素需要量增加，但分娩后则迅速减少。（4）哺乳妇女使用胰岛素治疗对婴儿无危险，但可能需要降低胰岛素用量。 （5）糖尿病是慢性病，需长期治疗。用药期间应定期检查血糖、尿糖、尿常规、肾功能、视力、眼底、血压及心电图等，以了解糖尿病病情及并发症情况。例如各餐前、餐后及睡前测血糖，并定期测血糖化血红蛋白，帮助制定降糖药的治疗方案（单独或联合，剂量调整等） ；另一方面是为了尽早检测出各种并发症、伴发病
47、或相关问题，以便采取对策，例如每次访视应包括体重、体重指数、血压、尼龙丝测试、足背动脉搏动等；以便发现微血管病变、大血管病变或神经病变等。（6）不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同，即使其血糖值相近，其胰岛素需要量也不同，治疗中应注意个体化，按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用量。下列情况供参考。 下列情况其胰岛素的需要量可能会增加： a 高热； b 甲状腺功能亢进症；c肢端肥大症；d库欣综合症；e糖尿病酮症酸中毒； f严重感染、外伤、大手术； g较大的应激情况如急性心肌梗死、脑卒中； h同时应用拮抗胰岛素的药物。 下列情况其胰岛素需要量可能会减少： a 严重肝功能受损； b 在肾
48、功能受损时，由于胰岛素在肾脏的代谢和排泄减少，但在尿毒症时，由于胰岛素抵抗，其需要量也随之变化，应监测血糖调整用量； C 腺垂体功能减退症、甲状腺功能减退症； d 其他，如腹泻、胃瘫、肠梗阻，呕吐及其他引起食物吸收延迟的因素等，胰岛素应酌情减量。【药物相互作用】（1）口服降糖药与胰岛素有协同降血糖作用，雄激素、单胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎药也可增强胰岛素的降血糖作用。 （2）抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶吟等可与胰岛素竞争结合血浆蛋自，使血液中游离胰岛素水平增高，从而增强其降血糖作用。（3）氯喳、奎尼丁、奎宁等可延缓胰岛素的降解，使血中胰岛素浓度升高，从而增强其降血糖作用。（4） 一肾上腺素受体阻断药（如普蔡洛尔）可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素合用可掩盖某些低血糖症状、延长低血糖时间，故合用时应注意调整胰岛素剂量。（5）血管紧张素转化酶抑制药、溴隐亭、氯贝丁酯、酮康唑、锉、甲苯达哩、维生素 B6、茶碱等可通过不同方式产生直接或间接影响，导致血糖降低，与上述药物合用时，胰岛素应适当减量。（6）奥曲肽可抑制生长激素、胰高血糖素及胰岛素的分泌；并可延迟胃排空、减缓胃肠蠕动，引起食物吸收延迟，从而降低餐后血糖水平。在开始使用奥曲肽时，胰岛素应适当减量，以后再根据血糖调整用量。 （7）某些钙通道阻滞药、可乐定、达那哩、二氮嗓、
