1、2014-6-27 1 侵袭性肺部真菌感染的影像学表现 曾庆思 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 放射科 侵袭性肺部真菌感染 ( Invasive pulmonary fungal infections ， IPFI) IPFI 分为原发性和继发性 2 种类型。 原发性 IPFI 是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染 继发性 IPFI 是伴有宿主因素和 ( 或 ) 免疫功能受损的肺部真菌感染，临床上较常见 由于症状的不典型和实验室检查的延后， IPFI 有时与普通细菌的肺部感染难以鉴别 影像学误诊率高，可达 60% 霉菌广泛存在于自然界，有的寄生于正常的人体内，如白念珠菌
2、，是人类消化道包括口腔的正常菌丛。 霉菌的毒力较弱，所以正常人群不易患病。但在人体抵抗力减弱时，或接触较多被霉菌孢子所污染的物质或尘土时，则可能发生肺霉菌病。 如近年来，播散性念珠菌病已成为较常发生在免疫缺陷或全身衰竭病人身上可危及生命的疾病。 IPFI大多发生在有严重基础疾病的患者 ,预后差 , 病死率高。 念珠菌病病死率可达 40%, 侵袭性曲菌病在肾移植、肝移植、骨髓移植、肺移植患者中的发病率分别为 1%, 2%, 7%和 9%，平均死亡率高达 5592% 。 早期发现和确诊肺部真菌感染尤其是 IPFI ，以便行及时有效的抗真菌治疗，是治疗肺部真菌感染和降低死亡率的关键。 真菌病的发生和
3、发展取决于三个方面 真菌的特性和接触的数量， 人体的免疫功能状态， 不同环境条件下真菌侵入机体的途径。 由于广谱抗生素、免疫抑制剂、抗癌药物和激素的大量应用， IPFI的发病率有增加的趋势。 常见致病菌：曲霉菌、新型隐球菌、念珠菌 少见致病菌：毛霉菌等 2014-6-27 2 8 8 . 01 2 . 05 9 . 34 0 . 77 5 . 62 4 . 46 8 . 13 1 . 90 . 01 0 . 02 0 . 03 0 . 04 0 . 05 0 . 06 0 . 07 0 . 08 0 . 09 0 . 01 0 0 . 0百分比，%肺隐球菌病 肺念珠菌病 肺曲霉病 总计无免疫缺
4、陷 有免疫缺陷肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组 P0.01 16家医院肺真菌病 10年回顾性调查结果 IPFI的主要 CT表现是结节（或肿块）、实变、 GGO IPFI的最常见的 CT表现为结节或肿块影 病灶以双侧分布为主，而结节 (3/4)倾向于肺外周带分布，实变 (2/3)更倾向于在肺下野分布。 侵袭性肺曲霉菌病 Invasive Pulmonary Aspergillosis 多发生于免疫功能受损病人，尤其易发生于急性白血病和淋巴瘤患者，属机遇性感染。由于曲霉菌的吸入或血行播散至肺所致。 少部分是 免疫机能相对健全患者，主要包含严重COPD以及因各种重症入住 ICU的患者。 侵袭
5、性肺曲霉菌病分型 主要按曲霉菌侵犯的组织部位分类 （ 1）气道侵袭性曲霉菌病 （ 2）血管侵袭性曲霉菌病 气道侵袭性曲霉病 （ airway invasive aspergillosis,AWIA） 组织学改变为曲霉菌侵犯气道基底膜，通常没有或很少血管浸润和凝固性坏死； 按定位细分为：气管支气管炎；支气管肺炎；细支气管炎；阻塞性支气管曲霉病。 血管侵袭性曲霉病 （ angio-invasive aspergillosis,AGIA） 组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血性坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。 CT特征包括：结节及其周围晕征，以及空气半月征或空洞
6、。 2014-6-27 3 气道型 IPA在 CT上主要表现为 ： 大片实变，可见支气管气相征，周围边缘模糊影； 多发结节（小结节、粟粒样结节、小叶中心结节或树芽征）； 小叶间隔增厚，磨玻璃影； CT晕征； 多数 病变沿支气管分布； 支气管血管束增粗，支气管壁增厚，支气管扩张 CT增强后无论片状实变影及结节影都可有强化 部分病例合并胸水。 气道型 IPA在 CT上主要表现为 ： 大片实变，可见支气管气相征，周围边缘模糊影； 多发结节（小结节、粟粒样结节、小叶中心结节或树芽征）； 小叶间隔增厚，磨玻璃影； CT晕征； 多数 病变沿支气管分布； 支气管血管束增粗，支气管壁增厚，支气管扩张 CT增强
7、后无论片状实变影及结节影都可有强化 部分病例合并胸水。 多发病变 骨髓移植患者，气道 IPA。（ a） CT示右下肺沿支气管分布结节病灶。（ b）大体标本示多发浅黄色肺腺泡结节。（ c）镜下可见曲霉菌破坏支气管壁。 Franquet T, Muller N L, Gimenez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findingsJ. Radiographics,2001,21(4):825-837. 男、 61岁，右肺移植术后；右侧移植肺结节及楔形实变影 男、
8、51岁，双肺移植术后 男， 54岁， AECOPD 两肺多发结节伴晕征，沿支气管血管束分布 部分结节中央坏死 胸膜下实变影内见支气管充气征 2014-6-27 4 男， 76岁，发热、咳嗽 20天，气促 1周 病理： 血管侵犯 , 组织坏死 , 肺部渗出。 组织学改变为霉菌浸润气道壁侵犯邻近肺动脉（小到中等大小肺动脉）导致闭塞，形成出血性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。 血管侵袭性曲霉病 （ angio-invasive aspergillosis,AGIA） CT征象 肺段或肺叶性楔形实变，胸膜下分布 结节或肿块 磨玻璃样变 铺路石征 晕征 支气管血管束增粗 胸腔积液 低密度征 空洞
9、 空气半月征 空洞分隔征 单发或多发病变 与患者免疫功能状态有关 邹男，反复咳嗽、咳痰气促 3年加重 1个月 威凡抗真菌治疗 48天后复查 治疗后反应 女性 26岁 咳嗽，咳血 1月 2014-6-27 5 女性、 38岁、白血病患者咳嗽，咳血 2周 2010-11-11 2010-12-18 治疗后复查 晕征 (Halo sign) 晕征表现为围绕在实变影、结节或肿块影周围的磨玻璃影 晕征常提示肺组织出血，因此在各种原因引起的出血性结节均能出现 早期 IPA的表现， IPA活动性的标志 结节 +晕征 AGIA早期特征 CT早期表现“晕征”，出现率相对较高 随着病情的发展晕征的出现率逐渐降低。
10、 Horger等报道 46例侵袭性肺曲菌病患者中出现“晕征”的阳性率为 82%。 Pedro S.Pinto.MD调查的 25个侵袭性肺曲菌病患者中，“晕征”出现的频率从第一天的 96%下降到第 14天的 19%。 男、 28岁，反复咳嗽，发热 1年余，咳血 2周 2014-6-27 6 CT扫描 2013-3-25 2013-4-12 2013-6-5 2013-7-3 男， 47岁 咳嗽、咳痰 1月余 左下肺见单发团块影，抗真菌治疗后病灶吸收 低密度征 （ Hypodense sign） 在 CT平扫上表现为实变或结节出现中心性低密度区 对 IPA有一定诊断价值 晕征 -低密度征 -空气半
11、月征 男， 58岁，反复咳嗽、咯血一年半。 低密度征 男， 42岁，急性髓系白血病， AGIA。 （ a） CT示结节周围伴晕征；（ b）大体标本示类圆形结节为肺梗死；（ c）镜下示曲霉菌侵犯血管 。 Franquet T, Muller N L, Gimenez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findingsJ. Radiographics,2001,21(4):825-837. 2014-6-27 7 男， 41岁。双肺移植术后 。 抗炎 10天后，出现
12、坏死、空洞 抗炎 10天后，出现坏死、空洞 空气半月征 ( Air crescent sign) 空气半月征是肺空洞性病变的一种，出现于结节、肿块或实变灶中，中央坏死结构及外周出血的肺实质之间形成了新月形的裂隙 是 IPA 的相对特异性征象 是 IPA的后期表现，提示感染预后良好 空气半月征 男， 54岁， AGIA。 CT示空洞内球形团块形成，前缘可见新月形透亮影；大体标本示厚壁空洞与团块之间形成新月形缝隙。 Franquet T, Muller N L, Gimenez A, et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, c
13、linical, and radiologic findingsJ. Radiographics,2001,21(4):825-837. 急性淋巴细胞白血病 , IPA 的 CT表现为双肺多发结节、肿块影，伴有晕征 ,2周后病灶范围加大，出现空气半月征。 图片来自谢丽璇等，侵袭性肺部真菌感染影像学特征的临床及动物实验研究。 2周后 2014-6-27 8 男， 61岁，反复咳嗽、咳痰 15年，加重伴发热半月， 39 ，WBC明显升高，临床考虑 COPD急性加重期。 抗炎 2周后，复查 CT 空洞分隔征 空洞壁厚，内壁光整或不规则， 空洞内可见线状分隔，是 IPA相对特异的征象； 外缘模糊，外周
14、可见斑片状模糊影。 男性， 64岁 半月前无明显诱因 出现咳嗽，咳痰 2014-6-27 9 CT扫描 女， 59岁， 2型糖尿病 咳嗽、咳痰、发热伴气喘 20天 两肺结节、实变影内见多发空洞， 部分空洞内见液平，部分空洞内见细线状分隔 AGIA病变的 CT演变过程 斑片状 GGO 结节伴晕征 实变伴晕征 中心低密度征 形成空洞 空气半月征 空洞分隔征 多发实变影、结节或肿块影为主，常常混合存在； 实变影、结节周围可见“晕征”； 结节主要以支气管血管束周围分布；实变灶位于胸膜下多见； 病灶容易出现坏死，并形成空洞； 空洞出现空气半月征或空洞分隔征，是 IPA相对特异的征象。 IPA CT征象小
15、结 青海湖 原发性肺隐球菌病 Primary pulmonary cryptococcosis， PPC PPC由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病；首次发病部位为肺或肺为单一受侵犯器官。 新型隐球菌多存在于土壤和鸽粪中，也可见于水果、蔬菜中，是一种带厚荚膜的酵母菌。 在肺部真菌感染患者中发病率仅次于肺曲菌病，约占真菌 20%。 2014-6-27 10 发病人群 好发于免疫功能低下者 ,包括： HIV感染者，糖尿病、恶性肿瘤患者、实体器官移植受者、接受免疫抑制治疗者。其中 AIDS患者年发病率为 8090 。 约 50%感染者为免疫功能正常的宿主。 男女之间的发病率约为 2 1,
16、发病年龄主要为 1975岁 ,多为青壮年男性，婴幼儿及老年人中报道较少 ,无明显职业倾向性。 PPC有逐年上升的趋势 ,主要与下列因素有关 : (l)慢性消耗性疾病患者增多 ,如糖尿病、肺结核、恶性肿瘤、艾滋病、器官移植受者等导致细胞免疫功能降低者易伴发本病。 (2)免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗癌药、广谱抗生素的广泛应用引起机体防御系统的破坏及功能失调 ,易诱发隐球菌感染。 (3)近几年发病原因不明者有增多 ,且以中年男性为主。 临床症状 约 1/3无症状；多数有咳嗽、咳痰、胸痛等；少数呈急性肺炎表现。 部分病例起病急，病情进展迅速，短时间内出现呼吸衰竭 病变具有一定的自限性 影像表现 肺部
17、 CT表现形式的多样性与病程及机体的免疫状况相关。 急性早期病变以炎性渗出及凝固性坏死为主 ,CT表现为片状、斑片状影或大片实变影 ,可伴空洞影。 随着病程的迁延 ,部分渗出灶转变为增生性病灶 ,即肉芽肿 ;CT表现为结节或肿块影。 影像特点 1、孤立性肿块、结节； 2、多发结节、肿块； （免疫功能正常多表现为以上两型，发生率最高达 91%） 3、单发或多发性斑片状浸润影； 4、厚壁空洞 5、间质性肺炎型（少数）； 6、弥漫性粟粒影（少数）； 7、结节影与斑片影混合； （后两型常见于免疫功能低下者） 男， 73岁，体检发现右上肺部阴影 2014-6-27 11 男， 60岁，体检发现右下肺肿物
18、 男， 39岁，动后气促胸闷半年，胸痛 2月余 肝硬化患者，右下肺多发结节，一个叶聚集现象 图 片 来 自 谢丽 璇等，侵 袭 性肺部 真 菌感染影像 学 特征的 临 床及 动 物 实验研 究。 男， 57岁，体检发现肺部阴影 2014-6-27 12 患者男， 32，咳嗽 3月余 男， 60岁，反复咳嗽、咳痰 20余天，胸痛 2天， 平扫 结节及实变灶内见支气管充气征 实质期 2014-6-27 13 患者男， 23岁，反复咯血 2年，再发 2月 患者男， 29岁，发热、咳嗽、胸闷、气促 1月 2014-6-27 14 治疗后10天 治疗 1月 20天后 隐球菌 CT征象小结 1.单发结节或
19、多发结节为主要表现，出现聚集型分布、支气管充气征是相对特征表现 2.结节大多边缘光整 ,可有分叶、毛刺，周边可有“晕征” 3.以多发结节为主要表现的病灶在疾病进程中有融合成团的趋势 4.实变灶常与结节混合存在 5.常伴空洞形成 ,多为厚壁空洞 ,内壁光滑； 6.病灶部位以下叶多见；结节位于支气管血管束周围或外带；实变灶绝大数位于胸膜下； 7.纤维化、钙化及肺门、纵隔淋巴结肿大少见； 8.一般无胸腔积液。 肺念珠菌病 Pulmonary Candidiasis 白色念珠菌寄殖于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道粘膜， 10一 20的健康人痰中可查见，一般不致病。 当患有严重的慢性疾病，或长期应
20、用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂等致机体抵抗力降低时，病原体侵入支气管或肺引起疾病，故本病多为继发性感染。 肺念珠菌病 好发于严重免疫综合症，包括恶性肿瘤患者（急性白血病和淋巴瘤），静脉药物滥用者，获得性免疫综合症（ AIDS）患者及造血干细胞移植者。肺念珠菌感染常伴有全身系统性播散，包括尿道，胃肠道，肝，脾，肾及中枢系统等。 真菌孢子可通过吸入及血液播散两种途径进入肺内。 2014-6-27 15 临床上念珠菌可分为 支气管炎型 与 肺炎型 支气管型症状较轻，主要有低热、咳嗽、咳黏性胶样痰，有时可带血丝或咯血 肺炎型症状较重，急性起病，多有发热，呼吸急促，临床上表现类似于细菌型肺炎，也可表现为
21、败血症。 病理基础 念珠菌假菌丝生长浸润气道壁、毛细血管、肺中、小动脉，导致胸膜下结节和坏死性血管炎。 当肺中、小动脉被念珠菌孢子和假菌丝完全阻塞后可出现以胸膜为基底的楔形出血性梗死灶。 组织学上见炎性肉芽肿和纤维组织增生，还可出现肺出血性梗死，肺泡内炎性渗出、出血等多种改变。 CT征象 双肺多发结节，沿支气管血管束分布及胸膜下分布 肺实变，分布于肺外周与胸膜下 磨玻璃影 坏死 小叶间隔增厚 晕征 空洞少见 男， 79岁， AECOPD， 2型糖尿病，咳嗽咳痰 10余年，气促 2年，加重一周 女， 42岁，支气管哮喘，反复咳嗽、咳痰、气促 1年 女， 75岁，咳嗽、咳痰、发热 1周余 右上肺后
22、段沿支气管血管束分布磨玻璃密度影 左上肺沿肺段分布实变影， 右上肺后段小结节伴晕征 实变影内支气管气相 左侧胸腔积液 2014-6-27 16 男， 80岁， AECOPD，咳嗽 1月余，发热 20天 右上肺小叶间隔增厚两肺多发结节及小斑片状模糊影 胸膜下片状实变影，见支气管充气征 男， 48岁，反复咳嗽 8月余，咯血痰 5月余 右下肺背段结节，边缘模糊 右下肺后外基底段团片状实变影，边缘模糊，增强扫描可见不规则片状坏死无强化区 抗真菌治疗（两性霉素 B脂质体 +伊曲康唑）两月后病灶较前吸收，边界清楚 一周后 AIDS患者肺念珠菌病，首次 CT扫描表现为双侧斑片样 GGO 及双上肺胸膜下实变
23、,一周后病变进展为双肺胸膜下多发结节及实变影，伴有晕征 图片来自谢丽璇等，侵袭性肺部真菌感染影像学特征的临床及动物实验研究。 出现下列情况时，应考虑有肺念珠菌病的可能 (1)有肺炎病史但演变不典型，经正确使用抗生素疗效欠佳； (2)年老体弱者，特别是在大量应用抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后产生的肺部感染； (3)X线显示两中下肺斑片状阴影，经治疗未见吸收好转； (4)出现典型鹅口疮、痰呈乳白色或灰白色、粘稠透明似冻胶状。 肺念珠菌 CT征象小结 两肺多发肺实变，以段性、胸膜下分布为主，支气管充气征多见，空洞少见 多发结节，常伴有肺实变灶，晕征常见，单纯结节少见 短期内变化快 2014-6-2
24、7 17 肺毛霉菌的 CT表现 pulmonary mucormycosis 毛霉菌 是一种需氧型条件致病性真菌，广泛存在于自然界中，可在人体各部位致病 ， 可单纯侵犯肺部，导致肺毛霉菌病 最常见的感染部位为脑部（约占 66%），其次为肺部感染（约占 16%） 本病主要见于免疫功能不全或慢性消耗性疾病患者，国外临床调查发现： 1.最多见于糖尿病患者（约占 36%） 2. 血流系统肿瘤患者（约 17%） 3.器官移植患者（ 12%） 4. HIV感染者 /AIDS患者发生率为 2 肺毛霉菌病 CT表现主要有 1.肺 实变 、 结节或团块，粟粒样结节，厚壁空洞，坏死区； 2.弥漫 磨玻璃影 ，肺纹
25、理增粗，小叶间隔增厚， 肺气囊 ； 3. 晕征 ； 4.同时可伴有胸腔积液等。 男， 50岁，糖尿病患者，右中肺实变，液化坏死；左上肺尖后段团块，并厚壁空洞； 男， 59岁，“反复咳嗽咳脓痰 1月余，伴发热 6天” CT表现： 1.斑片状、条索状模糊影； 2.大片状实变，液化坏死； 2014-6-27 18 病例 男， 45岁， AIDS CT表现： 1.两肺多发粟粒样小结节影 2.支气管周围间质轻度增厚 3.纵隔肿大淋巴结 男， 58岁，原发性肝癌伴 门脉癌栓形成、酒精性肝 硬化 CT表现： 两下肺多发斑片状、条索状模糊影。 男， 31岁， AIDS C3期 CT表现：两肺多发磨玻璃样密度影
26、，肺气囊 女 ， 45岁 ， AIDS C3期 CT表现： 1.斑片状磨玻璃影 2.胸膜下区条索状模糊影 3.HRCT胸膜下线 男， 27岁， AIDS C3期 CT表现： 1.两肺多发斑片状模糊影及磨玻璃影，两下肺支扩 2.两下肺支气管血管束周围间质增厚 男， 78岁， COPD CT表现： 1.两肺气肿，多发肺大泡 2.两肺斑片状、条索状模糊影 3.纵隔数个小淋巴结影并部分钙化 2014-6-27 19 男， 24岁， AIDS C3期 1.左肺多发模糊影 2.左下肺小叶间隔增厚 3.左侧胸积液，并部份包裹 4.心包积液 肺毛霉菌 CT征象小结 多发肺实变、结节或团块，可有坏死及厚壁空洞
27、常见弥漫磨玻璃影及肺间质增厚 晕征 粟粒样结节影合并肺间质增厚仅见于 AIDS患者 在 AIDS常有胸积液 IPFI总结 1、 IPFI（除肺隐球菌） 主要累及免疫抑制患者，以多发结节、实变为最常见的 CT表现，结节常分布于肺外周带，实变常位于下肺。 2、不同免疫状态下 IPFI 的 CT表现存在差异， AIDS患者结节灶中易形成空洞，非 AIDS免疫抑制者的结节周围易出现晕征；实变在免疫抑制患者中以多发病灶多见，在免疫正常者以单发病灶多见。 3、肺隐球菌病以单纯性病变多见，单发或多发结节为其最主要的 CT 征象，其中，聚集型分布、支气管充气征为区别于其他 IPFI 结节的主要特征性表现。 IPFI总结 4 、 IPA 及肺念珠菌病、毛霉菌以混合性病变多见，并以多发结节合并实变为主要的 CT征象，多发结节常散在分布于多个肺叶。 5、 IPA的结节以出现空洞，特别是出现空气半月征或空洞分隔征为特征性表现； 6、出现胸膜为基底的楔形实变影是 IPA 区别于肺隐球菌病的重要征象。 7、晕征在 IPFI中常见，特别是结节伴有晕征。 8、在 AIDS患者出现粟粒样结节并肺间质增厚要考虑毛霉菌；弥漫磨玻璃影及肺间质增厚是毛霉菌另一相对多见征象 组织病理学诊断 真菌培养 准确的临床病史 影像学表现 临床症状、体征 高度可疑性 综合诊断 2014-6-27 20
