1、附表 1：水池(修复、加盖)单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 水泥砂浆 按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求 按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求 合格2 抹面厚度 厚度均匀一致，符合设计厚度 厚度均匀一致，符合设计厚度 合格3 防渗效果 无渗漏 无渗漏 合格4 裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 合格5 盖板模板稳定性、 刚度、强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求
2、合格6 钢筋 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求 合格7 盖板混凝土振捣 优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振 无架空漏振 合格主控项目8 盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 合格1 抹面保护、养护 保护、养护良好，无破损 保护、养护良好，无破损 合格2 抹面缺陷 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 合格3 盖板模板表面 表面光洁，无污物 表面光洁，无污物 合格4 钢
3、筋 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格一般项目5 盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日附表 2：水池(防渗)单元工程质量评
4、定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 水泥砂浆 按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求 按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求 合格2 抹面厚度 厚度均匀一致，符合设计厚度 厚度均匀一致，符合设计厚度 合格3 防渗效果 无渗漏 无渗漏 合格4 裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 合格5 盖板模板稳定性、 刚度、强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 合格6 钢筋 钢筋的规格、数量、品种、尺寸
5、、安装位置符合设计图纸要求 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求 合格7 盖板混凝土振捣 优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振 无架空漏振 合格8 盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 合格主控项目9 闸阀 优良：开启灵活合格：开启灵活,不漏水 开启灵活,不漏水 合格1 抹面保护、养护 保护、养护良好，无破损 保护、养护良好，无破损 合格2 抹面缺陷 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 合格3 盖板模板表面 表面光洁，无污物
6、表面光洁，无污物 合格4 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格一般项目5 盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日附表 3
7、水池单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 建基面 无松动岩块、无扰动土体 无松动岩块、无扰动土体 合格2 模板稳定性、刚 度、强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 合格3 钢筋 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求 合格4 盖板混凝土振捣 优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振 无架空漏振 合格5 盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强
8、度的90%；合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 合格6 防渗效果 蓄水后无渗漏现象 蓄水后无渗漏现象 合格主控项目7 外观质量 池壁表面平顺、无裂缝、无破损 池壁表面平顺、无裂缝、无破损 合格1 工程位置 蓄水池位置合理，符合设计或规范要求 蓄水池位置合理，符合设计或规范要求 合格2 基坑清理 无树根、草皮、乱石、积水 无树根、草皮、乱石、积水 合格3 工程结构 除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管 除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管 合格4 抹面保护、养护 保护、养护良好，无破损 保护、养护良好，无破损 合
9、格5 抹面缺陷 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 合格6 盖板模板表面 表面光洁，无污物 表面光洁，无污物 合格7 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格8 盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 合格总测点数 合格点数 合格率一般项目9 容积 允许偏差：1010 8 80%合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质
10、量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日附表 4管道安装单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1管道及管件的材质、规格、耐压等级符合设计,具备产品质量合格证、安装使用说明书和出产质量检测报告管材以50吨为一批,管件每种规格检查5个.检查管材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告,做好施工记录管
11、材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告,基本齐全合格2 管材及管件的外 观质量管材的内外表面应清洁、光滑,不允许有气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端应切割平整,并与管轴线垂直管材的内外表面应清洁、光滑,无气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端切割平整,并与管轴线垂直合格主控项目3 管道连接 管道连接符合要求 管道连接符合要求 合格1 水压实验优良：压力达到管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动2%合格：压力达到管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动1%压力达到管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动1%
12、 合格2 严密性试验优良：压力达到设计工作压力1.5倍,保持1小时,少量漏水,无破裂、脱离现象合格：压力达到设计工作压力1.5倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象压力达到设计工作压力1.5倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象合格3 闸阀 优良：开启灵活合格：开启灵活,不漏水 开启灵活,不漏水 合格一般项目4 管线铺设优良：低温铺设,留有余量合格：低温铺设,留有余量,轴线偏差40cm低温铺设,留有余量,轴线偏差40cm 合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，
13、主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日附表 5土方开挖单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1根据设计管线、测量放线 管道中心线在10cm内 管道中心线在10cm内 合格2管槽边坡坡度须符合规范要求 开挖边坡不低于1：0.5 开挖边坡不低于1：0.5 合格主控项目3管槽开挖时，合理作好降、排水工作管槽内无积水 管槽内无积水 合格项次 项目名称 质量标准（允许偏差：cm） 实测点数 合格点数 合格率 评定1 管槽中心线 10 10
14、 8 80% 合格2 管槽深度 5 10 9 90% 合格一般项目3 管槽底宽 5 10 7 70% 合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日附表 6土方回填单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1回填土料土质、含水率 无不合格土，含水量适中 无不合格土，含水量适
15、中 合格2 土块粒径 土块限制在10cm以内 土块在10cm以内 合格主控项目3管道上方30cm内用人工回填夯实 表面平整 表面平整 合格项次 项目名称 质量标准（允许偏差：cm） 实测点数 合格点数 合格率 评定一般项目1 表面回填平整度 5 10 8 80% 合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日附表 7混凝土单元工程施工质量验收评定表表 A.0.1-2单位工程名称
16、单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 工序编号 工序质量验收评定等级1 1-1 合格2 1-2 合格3 1-3 合格施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 0%，且主要工序达到合格等级。单元工程质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 0 %，且主要工序达到合格等级。单元工程质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日基础面处理施工质量验收评定表表 4.2.1单位工程名称 工序编号 1-1分部工程名称 施工单位 单元工
17、程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率1 基础面 软基预留保护层已挖除；基础面符合设计要求预留保护层已挖除；基础面符合设计要求 / /主控项目2地表水和地下水 妥善引排或封堵 妥善引排或封堵 / /施工单位自评意见主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日模板制作及安装施工质量验收评定表表 4.3.2
18、单位工程名称 工序编号 1-2分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率1稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 / /外露表面内模板：允许偏差-10mm0；外模板：允许偏差0+10mm-8,-9,-10,-9,-8 5 100%主控项目 4结构物边线 与设计边线 隐蔽内面 允许偏差 15mm 10,11,8,10,12 5 100%外露表面 钢模：允许偏差 2mm； 0,0,1,2,1.5,2.5 5 83.3%1模板平整度、相邻两板面错台
19、 隐蔽内面 允许偏差 5mm 2,3,4,0,5.5 4 80%外露表面 钢模：允许偏差 3mm； 1,2,1,2.5,3.5 4 80%2 局部平整 度隐蔽内面 允许偏差 10mm 5,4,3,5,7,10.5 5 83.3%外露表面 钢模：允许偏差 1mm； 0,0,0,1,1,0,1.5 6 85.7%3 板面缝隙隐蔽内面 允许偏差 2mm 1,0,1,2,1,1.5,2.5,2 7 87.5%4结构物水平断面内部尺寸允许偏差20mm 15,13,7,6,8,9,7,6,21,9 9 90%5 脱模剂涂 刷 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明
20、显色差 / /一般项目6 模板外观 表面光洁、无污物 表面光洁、无污物 / /施工单位自评意见主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 84.26%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 84.26%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日混凝土浇筑施工质量验收评定表表 4.6.2单位工程名称 工序编号 1-3分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 检验项目 质量标准 检查（测）记
21、录 合格数 合格率1 入仓混凝土料无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求砂浆铺筑均匀，无漏铺 / /2 平仓分层厚度不大于振捣棒有效长度的90%，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 / /3 混凝土振捣振捣器垂直插入下层 5cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振振捣器垂直插入下层 5cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振/ /4 铺筑间歇时间 符合要求，无初凝现象铺筑间歇时间符合要求，无初凝现象 / /主控项目5 混凝土养护表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计要求表面保持湿润；连续养护时间基本满足规范要求 / /1 砂
22、浆铺筑厚度宜为 23cm，均匀平整，无漏铺厚度宜为 23cm，均匀平整，无漏铺 / /2 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及时 无外部水流入，泌水排除及时 / /3混凝土表面保护保护时间、保温材料质量符合要求保护时间、保温材料质量符合要求 / /一般项目4 脱模脱模时间符合施工技术规范或设计要求脱模时间符合施工技术规范要求 / /施工单位自评意见主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签
23、字，加盖公章） 年 月 日附表 8抽水机房单元工程施工质量验收评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 地面类型 符合设计，所用材料符合国家标准 符合设计，所用材料符合国家标准 合格2 水泥或细石面层 密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、起砂 密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、起砂 合格3 模板稳定性、 刚度、强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求 合格4 钢筋 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求 钢筋的规格、数量、品种
24、、尺寸、安装位置符合设计图纸要求 合格5 混凝土振捣 优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振 无架空漏振 合格6 混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%；合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。抗压强度最低不低于设计强度的85%。 合格7 外观质量 表面平顺、无裂缝、无破损 池壁表面平顺、无裂缝、无破损 合格8 砖、砂浆质量 砖 、 砂 浆 标 号 应 符 合 设 计 要 求 砖、砂浆标号符合设计要求 合格9 组砌方法 砌 法 正 确 ， 无 通 缝 ， 转 角 处 斜 搓 和 直搓 通 顺 、 密 实 砌 法 正 确 ， 无 通 缝 ， 转 角 处 斜 搓 和直 搓 通
25、 顺 、 密 实 合格主控项目7 砌缝砂浆饱满度 饱 满 度 80%为 合 格 ， 95%为 优 良 饱满度80% 合格1 模板表面 表面光洁，无污物 表面光洁，无污物 合格2 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格3 混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 合格4 埋件、预留孔 位置、尺寸符合设计 位置、尺寸符合设计 合格5 抹 灰 接搓平整，线角顺直、清晰、洁净，色泽均匀 接搓平整，线
26、角顺直、清晰、洁净，色泽均匀 合格一般项目6门窗及玻璃品种、规格及安装门窗品种、规格符合设计要求，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露门窗品种、规格符合设计要求，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日
