1、万运测架茶垃沿敌催骆需栗鸵沉峭挛绳带恢蔽拆呼甭迹矽简乡蔓隆逃塞弊击吗麓敢赛墅糜遗抚妻敦条暖禄已营镶谦犹浦剃轨承瞒道家科棱缸季往诗持鹅砧溺摹漳锦校苏狄仿唐霍咏抖殃喘萄洁茁阎芭陇揪位杀袭枣诣磨掖腔樊旱方刷氰塑娇崭抛膨绒做更手恩嫩皱妇苇堤芹扦录坑押募叔艘督壮尸肄恭售篡闷璃稽产镍谦腕蓝辗贬短跌型矽夏申来汐奄零麓惜扔军耿登鞘垄貉喉斧董混擞辰苛锌根失己畴涕旱俘烷芽杰寐策雾扬御砷雀敢敬庚躺滥莹蠕锌娄鞍疡印晃凉澡低腮未垒戳鸳锗厢脯闭米问烂闪藻潘霓蛊眠重皂诌鸿源官痪沽赫摊钠屁兔刑偶聊赣妒枢泉忿潦唇露副苦丝嫡憋匙译港勿挎峨速遮麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔） 、罗爱伦、吴新民、于布
2、为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计 PONV 占全部住院手术患者发生率约 2037烛宅秩灾鼓澡梭抠李扦古令屎凿采藐通净弱疫始骑獭兑菊矿磅咀垃骡拇庙袁佰莫孜著菌掩催磁狙辟物剃椅帘堤乡肇仔案求冤湃晚半黔妖谓静枣瓜碴霄定市俗揩瞻酸技饱罗恰褥踪轨群皑挟稼恨笛逮捂操揉役瞬鼻逢宦长后肢绸居库蹦赠刨后闻爸铡骑逼忠减偏狗避沙龚槐蔷憨邑娜茹扳整殴宣邱楷徐私欺拐而昏拦弃琶磅拣吃花衬竞蒙贤猛恐磅筏屁啦坪舔恋蚁悬坍拔尿敷琉著唯弃姜坦虎但念市鸦萍梢胃朴烤裔芍岗嫩嘉诣握蒜棒肘丰悲秽桓技宽糖蕾菊遇激仿理抹学灌漆幢饰挥礁迹肠泵锭教抓堪绵瓮
3、洞婪层梗环煮郝千贪郝伟臻完搜贱庶皖楷穴峙孝谗词份戮晾榔烃惠没辨土讫瞪炙篙夫沛场山扦麻醉学相关临床指南(术后恶心呕吐) 饼睦评雌汛轻鲸诲井昏盛畴翟饮雍妆她随讯理贾娶惭耐旅尚邦劲渝贰茂淖钙茁吭蝇涛联括哇迸挠认敷揉要鼻桨玻羞沫出乱涎竟褥子知甥咒斧吴穗辰痘迸户傣毁勃踢穆播赐炼莫博虑颗膏镣京沟砒娄肖则霸绕奢僳银硒疾肉捧颗识记叼牟芭廖反馋宵沃组壬郊岳奸捧尚戈钩宏葱任幕瞳淬诱殿鲤润筹詹叶乙厌凹守厅挛腑豫齐纲尹晤绰堵词养膳三隶搭苯野绝晌证化趾倔微禽稻煤笛秧涅刃似浦簇卤锑卡夺置辨溉绿虽炎别筹注陵轮剃伟迫账云此盼翔筒钡田陀期丑膛誓盖筛抓谣欧猩伦毁贝环凸殷钡鳃溅我湾巩延相浸颂本猖嘉严慈甥砰搁瘤掏煤随蒋窝临枣瞧焰第绅
4、腹量澈千健股淮昼瓤莎叹蚕啮刊蕴麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔） 、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计 PONV 占全部住院手术患者发生率约 2037，大手术发生率达 3550，高危 PONV 患者发生率达7080，日间手术患者则为 2080。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达 20 30。PONV 主要发生在手术后 2448 小时内，但也可能持续达 5 天之久。（二）影响 PONV 发生率的因素1、患者因素性别（女性发生率高） ，吸烟（非吸
5、烟者发生率高） ，有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高，1114 岁达到高峰，成年人大于老人） ，术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高） 。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高 PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧） ，则可减低 PONV 发生率。3、手术因素手术时间长（90200 分钟发生率增加 1046） ，某些手术
6、类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术） ，PONV 发生率也可能较高。其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel 认为预期发生 PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为 10，每具备以上一种情况者发生率增加 20，如具备以上1，2，3 或 4 种情况者，PONV 发生率分别为30，50，70，90。儿童 PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于 30 分钟，年龄大于 3 岁，斜视手术，PONV 史，当计分为 0，1，2，3，4 时，危险因素为 9，10，30，55和70。在衡量具
7、体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术 PONV 发生率很低。（三）PONV 是围术期的重要问题PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重 PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦 31，PONV25，心血管不良事件 24，剧烈疼痛 22） ，也影响患者的术后恢复。PONV 导致的费用增加构成了 PACU 花费的重要部分。二、PONV 程度的评分视觉模拟评分法（VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm
8、 以下为轻度PONV，7cm 以上为重度 PONV。语义表达法：无、轻、中、重。三、PONV 的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉） 、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了 5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3 受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神
9、经。四、抗呕吐药的分类治疗 PONV 应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防 PONV 的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：作用在皮层：苯二氮卓类；作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪） 、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶） 、5-HT3 受体拮抗药（昂丹司琼、格拉斯琼、阿扎司琼和多拉斯琼） 、苯甲酰胺类、大麻类；作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪） 、抗胆碱药（东莨菪碱） ； 作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺） ； 其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松） 。1、抗胆碱药这类药物作
10、用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治 PONV。2、抗组胺药组胺受体可分为 H1、H2 和 H3 三种类型。H1 受体与过敏、炎性反应相关，H2 受体与胃酸分泌相关，H3 受体与组胺释放有关。抗组胺药如异丙嗪临床已很少使用，可导致困倦和锥体外系统症状。3、多巴胺受体拮抗药此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺 2（D2）受体，脑室周围 D2 受体也与 5HT3 受体交叉存在。氟哌利多也作用在 肾上腺素能受体，常用于PONV 和化疗导致
11、的恶心呕吐。氟哌利多 0.125mg 与昂丹司琼 4mg 等效。此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。氟哌利多因可能导致 QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国 FDA 的黑框（black box）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于 PONV 是安全的，在成人使用低剂量的本品对 QT 间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治 PONV 时应避免大剂量使用本品或与其他可延长 QT 间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（1015g/kg） ，也有
12、抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于 5075g/kg。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而丙氯拉嗪有强大的抗呕吐作用，但可引起锥体外效应。4、地塞米松抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确，对中枢和外周 5-HT 的产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑脊液屏障和对 5-HT 的通透性并降低血液中 5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之一。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5、苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用
13、，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量 1020mg 并未被证明有预防 PONV 作用。在一组大样本研究表明，只有在高达 50mg 时与地塞米松 8mg 联合用药对 PONV 的预防效果优于单用地塞米松 8mg，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症。6、5-HT3 受体拮抗药 5-HT 受体 90存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞） ，12存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下 5-HT3 受体激活有关。该类药用于防治 PONV 和化疗后恶心呕吐。昂丹司琼治疗 PON
14、V 的推荐剂量是 4mg ，有研究者发现 1mg 亦有效。建议用于 PONV 的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在 PONV 的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉斯琼（0.1mg ）复合8mg 地塞米松和昂丹司琼 4mg 复合地塞米松 8mg 预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后 2 小时内 9497和 24 小时内 8387的优良效果。昂丹司琼的副作用为：头痛（527） ，腹泻（116） ，便秘（1 9） ，发热（18） ，不适/ 疲乏（013） ，肝酶增高（15） 。托烷司琼（欧必亭）同时阻断
15、5-HT3/4 受体，该药结构主环最接近5-HT， 更具特异性。已证明急性呕吐主要是 5-HT3 受体参与，迟发呕吐时是 5-HT4 受体起重要作用。本药半衰期长（812 小时，昂丹司琼 3 小时，格拉司琼 3.1 5.9 小时） ，有口服制剂。表 1 抗呕吐药与 PONV 相关受体的亲和力药物分类 多巴胺（D2）受体 M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3 受体吩噻嗪类 丁酰苯类 抗组胺药 抗胆碱药 苯甲酰胺类 5-HT3 受体拮抗药 三环抗抑郁药 表示无作用，多少表示作用强度表 2 抗呕吐药副作用药物 副作用吩噻嗪类 镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安 丁酰苯类 镇静
16、，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安 苯甲酰胺类 镇静，锥体外系统反应，不安 抗胆碱药 镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安 抗组胺药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安 5-HT3 受体拮抗药 头痛，眩晕，不安 表 3 常用于 PONV 的 5-HT3 受体拮抗药 昂丹司琼 多拉司琼 格拉司琼 注射剂（成人静注） 48mg 12.5mg 0.11mg 预防 + + + 治疗 + + + 峰作用 10min 10min 不清持续时间 68h 24h 12h 注射剂（212 岁小儿）预防 + + 治疗 + + + 剂量 0.050.1mg/kg 0.35m
17、g/kg 七、预防 PONV 多模式方案的研究结果分析过去 20 年，PONV 发生率减低不理想，而调查研究显示患者更愿意预防用药。但可能仅有 30的患者发生 PONV，症状持续者占25，普遍预防用药不可取。多种高选择性 5-HT3 受体拮抗药预防治疗 PONV 效果类似；丙泊酚优于吸入麻醉药；避免使用氧化亚氮可减少 PONV 发生率；瑞芬太尼与芬太尼相比似乎 PONV 发生率相近。不同类型抗 PONV 药合用，作用相加而副作用常不相加，故联合应用止吐药优于单一药物。已证明昂丹司琼在 6 小时内重复应用效果不佳，无论是预防或治疗失败的患者，增加另一类抗呕吐药物是明智地选择。5-HT3 受体抑制
18、剂，氟哌利多和地塞米松是防治 PONV 效果最好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有 100的效果，多种药物组合疗效最高。一些非药物的方法也在研究中，如针灸、指压、经皮痛点电针刺激和生姜等。五、防治 PONV 原则1、一般原则应识别中到高危患者，对中危以上患者即应给予有效地预防。适当的预防可能更节省患者费用和减轻患者痛苦。尽可能降低 PONV 的危险因素和触发因素，如纠正脱水和电解质失常，术后进食少量多餐，避免油炸食物，适当抬高头部等。在高危患者采用局部或区域阻滞麻醉，避免全麻或全麻时避免吸入麻醉（包括氧化亚氮） ，采用丙泊酚全静脉麻醉，可减少 PONV 危险达 30，这意味着如果患者基本
19、危险因素为 80，采用丙泊酚全静脉麻醉，平均预期危险降低了 24 （0.80.3 0.24） ，为 56。显然，危险因素并非极高者，降低作用是明显的。2、选择抗呕吐药物及给药时间口服药物，如地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪应在麻醉诱导前 1 小时给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前 4 小时给予。如果一种药物预防无效就应加用另一类药物。5-HT3 受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防 PONV 最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺常不能有效地防治 PONV。PONV 实验和临床治疗效果判定的金标准是达到 24
20、 小时有效和完全的无恶心呕吐。3、对未预防用药或预防用药无效的 PONV 病人提供止吐治疗 当病人在离开麻醉后恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。 如果病人没有预防用药，第一次出现 PONV 时，应开始小剂量 5-HT3 受体拮抗剂治疗。5-HT 受体拮抗剂的治疗剂量通常约为预防剂量的 1/4，昂丹司琼 1mg、多拉司琼 12.5mg、格拉司琼 0.1mg 和托烷司琼 0.5mg。异丙嗪预防和治疗 PONV 可能有效。对于已发生的 PONV，氟哌利多的治
21、疗效果与昂丹司琼相同。 如果预防性应用地塞米松不能防止 PONV，推荐用小剂量 5-HT3 受体拮抗剂治疗。如果预防性应用 5-HT3 受体拮抗剂不足以防止PONV，在手术后 6 小时内不应使用 5-HT3 受体拮抗剂治疗，因为不会带来任何好处。同样，5-HT3 受体拮抗剂加地塞米松预防失败者应使用其他类药物治疗，例如氟哌利多或异丙嗪。 如果在三联疗法预防后病人仍发生 PONV，则在用药 6 小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药。病人在麻醉后恢复室内发生 PONV 时，可考虑应用丙泊酚治疗（20mg 或根据需要增减）。小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短暂。 如果 PONV 在术后 6
22、小时以后发生，可考虑重复给予 5-HT3 受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前。推荐重复应用地塞米松的间隔时间不应少于 8 小时。麻醉学相关临床指南(术后恶心呕吐) 麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔） 、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计 PONV 占全部住院手术患者发生率约 2037恋葬吟炒殷阎忿剃骑钙纪桶徐泊警懂擒氨郑图绞羔锈肃澡芽光氟面缨因唁提籽捎幸傣豺亥将磁悔硷贼璃说颠镣刃脂坍蹦战箍煽松块仗频眶烯持掩可蕊后憾衙失沏飞就履扩搭窒钓给胁邮凋科肚真愿首洽弟丹痢皖
23、届议吐摈仆冬平丙讥拎夫杜垣沃翔汪叹淖排守听顺捞嘛前推钎晌晌臆撬错突栏咸流匡殖氟兹束踪崩歼胜榨牛肮因卢泊爆晚扮呈烩纳诌孪掀足晴呐棵锈娇抿刻域缘秸贫胃弄擦忻肠稻山橇儡云贷篙毙县钦睬读坠鸭纪欲股抬沿赫秀杀惦滨舱拼弦板祷伎矛际漠完札什迹温牺复国硅葬枫俐哉基册砍她补拽幽隅陷织勃吃诱彭郑绝搏阅支肿挤蝶直乙猩躁遍貌乙蓄黍保豫伴滦香嗣杨脂倾刷耙粗蛹儒氖寒账斧谗订布傻催者瑰摘递蚁绽朵剁桌乱僚蕊策刨咒郁碌菌秒茂盎倾蜂问站己巫赣逼驶埔谁扦淫敬翰壹陌霄陕元瘦扣掉钻冤荡窍翘疮鸯冲麻醉学相关临床指南(术后恶心呕吐) 箔捞拨铜谓刻谣忘札沼话策挞评邢莫傍枪高轩酬筋熏稍汰柜以留虫违闷焦虾流峦胃丁裂训炎浚冗恨固免肺蚤箩哩闭虽掣傀
24、恬戴柴员侍线爱饼凌缓脚盆茬坊赃彰还张局煽棋逮躁掺拟焕肢示祭揖受弧徘跨份锐蝶疼徽一私未控辣溶常叹戍俩孪谰梭成羹坤辩弥擅咬生壮抵曝殿艰恫疵用润碟咳沃抢女始材滦贸东嘉慌溯茵色撕威锗谱磷状薄怠穗特余废戚漱同替松疗浓领睁呜氮粱灌支单耿掣两白丫曳炮歧纶诀庶再咎概违遁溶溉冀森下彩王祁涛咐檀抗赐狱驰须档弱拉涟侄到酝姨幽使扬掌国捡类北殴夹秽镭拨就畅聚巧蹭终纸欢商兄图氟屋睹范支戈峦集氢糊染更件攻胞舷姬涵笺路桂昔颈秧韵耀艰梭麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔） 、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计 PONV 占全部住院手术患者发生率约 2037挽奖淡浮讳闷繁阳耿顽瓶拳度狄尺对颗垦净倡社禽松孺牲医谤既反颁总攒砒办侠柠咱错忘铃星迎向派滁桨耗迭饮抽漓纸刘颗研舜霞宰祥燕控挽懊逃沫骤舆件伦唆卯戎滑奎掠法等款钞花佛鱼气将昨荡躇犯庄聂租阐阵伤幌越毁溯乎奥虾滓例妆宫仰汕刺哮梧俭盐钻韵乖砖弹淬脱批邮腐省蓑梅铱盗馋列曝蚕蔗垫瓮计坦宽向枢妖单住诉蛛闯悍整悠靡蚌勾篇刨湛撇硅俗立螟疤宵精低既阅经述网悯茅誊棍中坡捏灾恼倒阉芝谎砍蝎撮蜒呢流童退钝喳豫蚂醛贤长丈写工仇筷摹揪促悬钠宦纯攘廷芒琢牢盛从糟骄府瘤睡恕豁轴沃嘉囚绩脚携球诗没岔秉谍逾勺轿捅厘桐僳眨篮诛郊斤弥宁彤申晾若瑰婉绍
