1、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)【制订者】 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会【发布日期】 2000 年【出处】 现代实用医学 2003 年 10 月第 15 卷第 10 期【中文正文】 前言急性呼吸道感染(ARI)是小儿最常见的疾病，高居门诊就诊数、住院数和病死数的首位，同时也是小儿感染性疾病的“百病之源”，是使用抗生素频率最高、数量最多的疾病。而今，儿科工作者要实现 ARI 病死率的减少，仍有许多工作要做，其中 ARI 抗生素合理使用的现实意义很大，这是因为一方面我们总是在“经验性 ”地选用抗生素，忽略病原学的研究，另一方面日趋严重耐药病原菌的资料恰恰提示，经验治
2、疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一。针对这一矛盾状况，我们组织国内呼吸方面专家召开专题研讨会，从中国国情出发，制订了 ARI 合理使用抗生素指南，将其作为全国各级各类医院医疗实践的参考。中药及抗病毒类药物的选用不在此指南中论及。本指南分为上呼吸道感染(URI)和下呼吸道感染(LRI)两大部分，两者的解剖界限在喉部，喉本身属于上呼吸道。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(URI)是一个统称，它包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等。不同感染部位的病原学有同有异。因此，要倡导 ARI 抗生素合理使用，就必须对 URI 作出明确的定位诊
3、断。不宜笼统诊断为 URI，否则客观上极易为滥用抗生素创造条件。1 普通感冒1.1 概况1.1.1 大部分儿童 1 年中可患普通感冒 36 次，约 10%左右的反复呼吸道感染患 1 年中可发生普通感冒达 8 次以上。1.1.2 20 世纪 6090 年代，文献资料中普通感冒时抗生素使用与否的双盲对照试验一致表明，抗生素既不能改变本病的病程和转归，也不能因此而有效地预防普通感冒的细菌性并发症。1.1.3 本病一般为自限性，通常 37d，个别达 10d。而咳嗽( 占 31%)、流涕(占 35%)症状可持续2 周以上，加之本病年发生率 3 6 次，造成有些患儿两次普通感冒的间隔较短并被误以为“ 久治
4、不愈”或“继发感染 ”。1.1.4 普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准( 下述) 。1.2 病原学90%以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占 60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。1.3 抗生素合理使用原则1.3.1 普通感冒不宜给予抗生素。1.3.2 对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。1.3.3 鼻分泌物呈黏稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻寞炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7 10d 无改善或反而加重，
5、或伴发热、白细胞增高、C 反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。2 中耳炎2.1 概况2.1.1 中耳炎是小儿 URI 使用抗生素的主要指征，但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。2.1.2 区分急性中耳炎(acute otitis media，AOM)与渗出性中耳炎(otitis media effusion，OME)是合理使用抗生素的关键。OME 指中耳内有渗液，持续 6 周以上，但无急性感染的症状和体征，患儿多为1 3 岁。 AOM 诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充
6、血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱，鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。2.1.3 复发性急性中耳炎(recurrentAOM，RAOM)指 6 个月内有3 次或 1 年中有4 次的典型AOM 发作。诊断 RAOM 时仍应强调 AOM 的诊断标准，以免与持续性 OME 相混淆。对 RAOM 患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21 三体综合征等。2.2 病原学常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型) 、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。2.3 抗生素合理使用原则2.3
7、.1 65%以上 OME 可以自行缓解，故 OIVlE 初始治疗中不使用抗生素。如果 OME 患儿的中耳渗液持续 3 个月以上则应考虑使用抗生素。2.3.2 对难以确诊的早期 AOM 患儿应临床严密观察 12d 而暂不使用抗生素。2.3.3 国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊 AOM 就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液做细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。2.3.4 抗生素选择 首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异恶唑(SMZco)，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯
8、类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。2.3.5 抗生素剂量和疗程(1)剂量：青霉素 G 每次 510 万 U/kg，每 6h 1 次肌肉注射或静滴；青霉素 V 每次 812mg/kg ，每 68h 1 次口服；SMZCo(TMP/SMZ) 每次(4/20)mg/kg最大每次(160/800)mg ，每 12h 1 次口服；羟氨苄青霉素 每次 1525mg/kg，每 812 小时 1 次静滴，或每次 812mg/kg，每 68h 1 次口服；羟氨苄青霉素+棒酸(AMO/CLAV) 每次(25/5)mg/kg最大每次(1000/200)mg，每 8h 1 次静滴，或(25/6.25)(50/1
9、2.5)mgkg-1d-1最大每次(500/125)mg，分成 34 次口服；头孢克洛 每次 10mg/kg(最大每次 500mg)，每 8h 1 次口服；红霉素 每次 15mg/kg(最大每次 500mg)，每 8h 1 次口服，或每 12h 1 次静滴；罗红霉素 每次 4mg/kg(最大每次 150mg)每 12h 1 次口服；阿齐霉素 每次 10mg/kg(最大每次 500mg)，每天 1 次，口服 3 天。(2)疗程：AOM 无并发症者疗程 710d ，对鼓膜穿孔者和 2 岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过 10d 不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。
10、2.3.6 RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用 SMZco 或羟氨苄青霉素 (剂量同前)。抗生素的预防应用疗程不宜超过 26 个月；疗程在 1 个月以上的预防性应用，选择 SMZco 为好，因其相对较少促使细菌产生 -内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对 RAOM 是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。3 鼻窦炎3.1 概况3.1.1 鼻窦炎可由感染或非感染因素( 变态反应性)所致，根据病程长短可分为急性(30d)、亚急性(3 个月 )和慢性(3 个月) 。3.1.2 急性感染性鼻窦炎仅 0.5%5%是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高，这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似 OME
11、，约有 60%的自愈率。3.1.3 单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病毒性抑或细菌性，两者区分的关键是局部细菌感染征象及其持续 1014d 以上。3.1.4 急性细菌性鼻窦炎诊断标准 非特异性上呼吸道感染症状和体征(即流涕、鼻塞伴咳嗽) 持续10 14d 而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热39 、鼻分泌物持续呈黏液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。3.1.5 鼻窦部影像学检查的诊断价值对鼻窦部 X 线平片、CT、MRI 结果在小儿期尤其 1 岁以下小儿的解释要慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦 5
12、6 岁才出现 )，结构不清楚，单凭影像学容易造成“ 鼻窦炎 ”过多诊断。影像学检查宜针对以下的病例：复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟做鼻窦部手术的患儿。3.2 病原学病毒病原学参见“普通感冒”节。细菌病原类同急性中耳炎，要注意：细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物、鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。3.3 抗生素合理使用原则3.3.1 单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。3.2.2 细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素(剂量同前 )。疗程：症状、体征改善后 7d，一般为 1014d 。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结
13、果调整抗生素的使用。3.2.3 复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上述治疗 3d 临床无好转者，应选用对 -内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至 34 周。4 咽炎和扁桃体咽炎4.1 概况4.1.1 扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症。4.1.2 病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其是 3 岁以下的婴幼儿。4.1.3 A 族链球菌 (GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝组织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染后 24 周引起非化脓性并发症，如风湿病、肾小球肾炎等。C 族、G 族链球菌(GCS、GGS)也可引起化脓性扁桃体咽炎，但
14、相对较少。4.1.4 单纯根据临床症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等，均不足以区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭子培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时咽拭子勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。GAS 的抗原检测特异性强，可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况，包括GCS、GGS。4.2 病原学4.2.1 病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB 病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显，例如腺病毒引起咽结膜热，EB 病毒引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。4
15、.2.2 细菌病原有 GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。4.2.3 肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。4.3 抗生素合理使用原则4.3.1 病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。4.3.2 对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件应进行病原学检查。4.3.3 明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎等) 者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对 -内酰胺类抗生素耐药的 GAS，故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头
16、孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素(剂量同前) 。4.3.4 疗程 无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程 57d；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎1014d ；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时须及时做外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。5 喉炎5.1 概况5.1.1 感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管 -肺炎。5.1.2 原发性细菌感染性喉炎不多见。5.
17、1.3 小儿喉腔狭小、黏膜柔嫩、血管淋巴管丰富、黏膜下组织疏松、喉软骨发育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小儿远比成人容易发生喉梗阻，且常常在夜间发生。5.2 病原学5.2.1 常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。5.2.2 常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。5.3 抗生素合理使用原则5.3.1 无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，57d 可自行缓解，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。5.3.2 细菌性喉炎首选青霉素 G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲
18、氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) ，应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素+ 棒酸或第二、三代头孢菌素类。5.3.3 抗生素剂量和疗程 青霉素 G、羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛，剂量同前述(详见“中耳炎”节 )。苯唑青霉素每次 50mg/kg，每 6h 1 次静滴；万古霉素每次 1015mg/kg，每 68h 1 次静滴；头孢噻肟每次 50mg/kg(最大每次 2g)，每 8h 1 次静滴；头孢曲松每次 50mg/kg(最大每次 2g)每天 1 次静滴。抗生素疗程一般均为 57d。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。6 急性会厌炎6
19、.1 概况6.1.1 急性会厌炎是一种声门上喉炎，进展迅速，易出现严重喉梗阻征象，但多无声音嘶哑，极少咳嗽，患儿常取前倾坐位。本病在我国小儿中少见，儿科医生对本病认识不足。6.1.2 学龄前儿童、婴幼儿是发病机率较高的年龄段。6.1.3 虽然咽部体检就可以确诊本病，但这种普通检查可能引发气道梗阻，故必须备好气管插管后方可进行。6.2 病原学细菌是主要病原，尤其是 b 型流感嗜血杆菌(Hib)，其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。6.3 抗生素合理使用原则Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。可首选第三代头孢菌素类如头孢噻肟或
20、头孢曲松，剂量同“细菌性喉炎” 节。疗程通常为 57d 。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。急性下呼吸道感染下呼吸道感染(LRI)是指气管、支气管、细支气管和肺组织(包括肺泡和肺间质) 等部位的炎症，其中肺炎是严重威胁小儿健康的首位感染性疾病。小儿肺炎的主要病原之一是细菌，合理使用抗生素常常成为治疗的关键。本部分重点论述急性气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎抗生素的合理使用问题。1 气管支气管炎1.1 概况1.1.1 临床上诊断的急性支气管炎同时累及气管，故又可称为急性气管支气管炎。1.1.2 气管支气管炎的病因有感染性和非感染性。此外，小儿气管支气管炎也可能是多种急性传染病
21、，例如麻疹、百日咳、流行性感冒等的一种临床表现。1.1.3 气管支气管炎的主要症状是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部啰音的多变性是本病的特征。1.2 病原学1.2.1 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等，细菌不是主要致病原。1.2.2 免疫功能缺陷、营养缺乏病、原有呼吸道疾患( 不包括哮喘) 如支气管肺发育不良、不动纤毛综合征、胃食道返流病伴反复吸人的患儿以及小婴儿和病程7d 的患儿，细菌病原的可能性大大增加。主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革兰阴性杆菌所致。1.2.3 百口咳杆菌仍是
22、重要病原之一，尤其在 3 个月以下和 7 岁以上儿童。1.2.4 肺炎支原体是又一重要的病原，多发生在其流行期和 5 岁以上儿童。衣原体也是小儿气管支管炎一个易被忽视的病原。1.3 抗生素合理使用原则1.3.1 应该指出本病是仅次于上呼吸道感染(URI)的容易滥用抗生素的疾病。国外有将本病归人咳嗽性疾病，并明确其主要病原是病毒或系反应性气道疾患，因此病程7d 者很少有使用抗生素指征。1.3.2 明确为急性细菌性、肺炎支原体性、衣原体性气管支气管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。对病毒病原者病程7d、咳嗽明显加重伴痰量增多和( 或)脓痰增多者、外周血白细胞升高者也有
23、经验性使用抗生素的指征。1.3.3 细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，调整抗生素时应参考细菌培养和药敏结果。病原菌明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，病情轻者也可以选用 16 元环大环内酯类，如螺旋霉素、交沙霉素等。1.3.4 抗生素剂量和疗程 剂量参见表 1，疗程 710d 左右。病原为肺炎支原体、衣原体者平均疗程常需 2 周以上。2 毛细支气管炎2.1 概况2.1.1 见于 2 岁以下婴幼儿，2 6 个月龄是发病高峰年龄段，本病是上下呼吸道同时受累的疾病，典型症状有频咳和发作性喘憋。2.1.
24、2 广义地讲，本病是病毒性肺炎的一种特殊类型，呈常年散发和间歇流行。在我国北方多发生于冬季和初春，南方则发生于春夏和夏秋。2.1.3 早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素。值得注意的是本病首次患病后可有再发，1/3 左右日后可能发展为支气管哮喘。2.2 病原学2.2.1 病毒是主要病原，约占 90%，其中呼吸道合胞病毒最常见，其次是副流感病毒 3、2、1 型、腺病毒、流感病毒和呼肠病毒等。2.2.2 近年肺炎支原体、衣原体引发本病者已屡有报道。2.2.3 细菌不是主要的原发致病原。2.2.4 两种病毒或混合感染致毛细支气管炎的可能性存在。2.2.5 早期进行咽拭或
25、鼻咽抽吸物培养、鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测、血清特异性 IgM 测定对及时明确病原很有帮助。2.3 抗生素合理使用原则2.3.1 本病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续 35d，全病程约 714d。对症治疗居重要地位，应保持气道通畅和吸人气湿化。2.3.2 本病无常规使用抗生素的指征，抗生素既不能缩短病程，也不能有效地预防继发细菌感染。2.3.3 下列情况下有使用抗生素指征：病情严重者、病程7d 者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者。2.3.4 抗生素选择 首选青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，或第 1 代头孢菌素，如头孢拉定、头孢唑啉、头孢羟
26、氨苄等。病原明确为肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。2.3.5 抗生素剂量和疗程 剂量参见表 1。疗程一般为 510d，平均 7d 左右。对严重细菌感染或高危儿以及支原体、衣原体感染者，疗程需延长至 2 周或更长。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。3 肺炎3.1 概况3.1.1 肺炎是威胁我国儿童健康和生命的四大常见病之一，其发病数、病死数均居小儿疾病之首。发展中国家小儿肺炎病原细菌多于病毒，因此在 LRI 中使用抗生素最多的是肺炎。3.1.2 小儿肺炎的诊断必须是全面而综合的：症状、体征、X 线胸片、实验室检查包括病原学检查等
27、。3.1.3 从病原学和抗生素合理使用角度，有必要将小儿肺炎分成社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和院内获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia，HAP) 两大类。CAP 是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院 48h 内发生的肺炎，而 HAP 则指住院 48h 后发生的肺炎，又称医院内肺炎(nosocomial pneumonia，NP)。3.1.4 新生儿感染性肺炎，其可以发生在宫内、产程中或出生后。产前和产时感染性肺炎多在生后1 周内起病，早者在生后 24h 内起病，引起肺炎的途径有经胎盘的母婴传播、产程中吸人污
28、染羊水以及断脐不洁导致的血行感染。生后感染性肺炎起病多在生后 1 周以上，经呼吸道和血行感染是两大主要途径，其中包括了新生儿 HAP。3.2 病原学3.2.1 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。我国小儿肺炎细菌学检查依然不够普及，采集下呼吸道合格标本的困难是细菌学检查滞后的重要原因之一。小儿肺炎病原学可因不同省市或区域、不同年份或季节、不同年龄或人群而异，因此在分析病原学时必须与当时当地微生物流行病学资料结合，即使某一具体患儿的病原也可能在住院期内发生变化。还应注意多种病原混合感染的可能性，最常见是病毒感染基础上继发细菌感染，HAP 的混合感染率远较 CAP 为高。3.2.2 病毒和细菌是
29、各年龄期小儿肺炎的两大主要病原。我国常见病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、ED 病毒、巨细胞病毒等。常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等，偶有嗜肺军团菌、A 族链球菌、厌氧菌等。3.2.3 肺炎支原体、肺炎衣原体也是小儿肺炎的重要病原，尤其在 5 岁以上小儿。肺炎支原体在非流行年间约占小儿肺炎病原的 10%20%，流行年份则可高达 30%以上，约每隔 35 年发生 1 次地区性流行。沙眼衣原体是 6 个月以内尤其 3 个月以内小儿肺炎的病原之一，约占该年龄段小儿肺炎的3% 15%不等。3
30、.2.4 真菌(念珠菌、组织胞浆菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、芽生菌等) 和卡氏肺孢子虫是某些高危人群肺炎的可能病原，这包括早产儿、新生儿、营养缺乏病儿、先天性或继发性免疫功能低下儿(包括爱滋病儿) 、恶性肿瘤和血液病患儿、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿等。3.2.5 CAP 病原学 病毒、细菌、支原体和衣原体是四大类主要病原(详见前述) 。病毒病原尤其在肺炎初始阶段居重要地位；细菌病原中以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，在我国金黄色葡萄球菌是又一个重要致病菌。3.2.6 HAP 病原学 远比 CAP 复杂，特别要注意混合感染的可能性，建议在送检呼吸道分泌物细菌培养同时送检血培
31、养。HAP 病原除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和肺炎支原体外，特别要注意：(1)原寄生在患儿口咽部或肠道的细菌，多为革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等)；(2)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA)、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌 (MRSE)和产其他 内酰胺酶的耐药菌株；(3)厌氧菌；(4)真菌：以白色念珠菌居多；(5)疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘带状疱疹病毒；(6)卡氏肺孢子虫；(7)嗜肺军团菌。3.2.7 新生儿感染性肺炎病原学 产前和产时途径的感染性肺炎病原菌有肠杆菌科细菌(包括大肠杆菌、克雷伯杆菌)、B 族链球菌(GBS)、李司特
32、氏菌，偶见肠球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(CONS)等。巨细胞病毒、风疹病毒、梅毒螺旋体、沙眼衣原体、弓形虫等虽可在产前或产时引起感染性肺炎，但发病常较迟。产后途径的感染性肺炎病原菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，合胞病毒、腺病毒、流感病毒、沙眼衣原体、解脲脲原体等也可致病。新生儿 HAP 病原菌有 MRSA、MRSE、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞杆菌等，偶有厌氧菌和真菌。3.3 抗生素合理使用原则3.3.1 应强调多病原学联合检测，尽早地确立病原学诊断，但检测方法要严格规范。病毒性肺炎无使用抗生
33、素指征，以对症疗法、支持疗法为主，并动态观察有无继发细菌感染，一旦确立细菌感染就应该使用抗生素。细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎均应使用抗生素。3.3.2 抗生素经验治疗 由于小儿肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待 35d，故小儿肺炎多始于经验性选用抗生素。所谓 “经验性”的依据是小儿肺炎病原学的构成谱，因此 CAP、 HAP、新生儿感染性肺炎抗生素选用方案各不相同，医生应该根据患儿肺炎严重程度、年龄、胸 X 线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等而选择抗生素。3.3.2.1 CAP 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄
34、球菌。我国幅员辽阔，各地经济水平、药源供应差别较大，而细菌流行病学分布和耐药性也不尽相同，因此抗生素选用只能是原则性的。(1)轻中度 CAP：轻度和一部分中度 CAP 患儿可在门诊治疗。首选青霉素 G 或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第 1 代头孢类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第 2 代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。(2)重度 CAP：需要收住院治疗，可视患儿具体情况选择下列用药方案之一。方案(羟氨苄青霉素+克拉维酸 )或(氨苄青霉素+ 舒巴坦)。方案头孢呋新或头孢曲松或头孢噻
35、肟。方案苯唑青霉素或氯唑青霉素。适用考虑为 MSSA、MSSE 肺炎者。方案大环内酯类+(头孢曲松或头孢噻肟 )。适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体等感染者。3.3.2.2 HAP 准确的病原学诊断对选用抗生素十分重要。(1)轻中度 HAP：可用上列重度 CAP 方案/。(2)轻中度 HAP 伴有下列特殊危险因素之一，即原有心肺基础疾病者、恶性肿瘤患儿、机械通气及其他长期 ICU 患儿、长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿、胸腹部手术后患儿、昏迷伴有吸人患儿、糖尿病或肾功能不全患儿等，可采用以下方案之一。方案方案/+克林霉素或甲硝唑，适用考虑合并厌氧菌感染者。方案(替卡西
36、林+克拉维酸 )或(哌拉西林+ 他唑巴坦)，适用考虑为假单胞菌感染者。(3)轻中度 HAP 并存多种危险因素，可以参照下述重度 HAP 方案。(4)重度 HAP：可视患儿具体情况选用方案或下列方案之一。方案头孢他啶或头孢哌酮或(头孢哌酮+ 舒巴坦)或头孢吡肟，适用考虑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染者。方案方案/+氨基糖苷类，限于 6 岁以上患儿或病情严重、必须使用氨基糖苷类药物者。方案亚胺培南或美洛培南，适用考虑为产超广谱 内酰胺酶(ESBLs)细菌感染者。方案方案/+万古霉素，针对极重度 HAP 和考虑为 MRSA、MRSE 肺炎者。3.3.2.3 新生儿感染性肺炎 经验选用羟氨苄青霉素或氨苄
37、青霉素，病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟或参照“HAP”节选用抗生素，高度怀疑沙眼衣原体或解脲脲原体者可以选用大环内酯类抗生素，如红霉素或罗红霉素。3.3.3 肺炎病原菌已明确时抗生素选择病原治疗 可以根据抗生素药敏试验，下述选用原则供借鉴。肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素 G 或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素 G，但剂量要加大(见表 1)，也可选用第 1 代或第 2 代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌：首选(羟氨苄青霉素 +克拉维酸)或(氨苄青霉素+ 舒巴坦)，备选第 23 代头孢菌素或新
38、大环内酯类(罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 )。葡萄球菌：MSSA、MSSE 首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第 1 代、第 2 代头孢菌素。MRSA、 MBSE 首选万古霉素或联用利福平。卡他莫拉菌：首选(羟氨苄青霉素 +克拉维酸)，备选第 2 代或第 3 代头孢菌素或新大环内酯类。肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等 )：首选头孢曲松或头孢噻肟，单用或联用丁胺卡那霉素，备选有(替卡西林+克拉维酸 )或氨曲南或亚胺培南或第 4 代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素。铜绿假单胞杆菌：首选(替卡西林 +克拉维酸)或(哌拉西林+ 他唑巴坦)或美洛西林或头孢他啶或(头孢哌酮+ 舒巴坦) 或头孢吡肟，
39、单用或联用氨基糖苷类抗生素 (丁胺卡那霉素或庆大霉素)，备选有氨基糖苷类联用氨曲南或亚胺培南。B 族链球菌：首选青霉素 G 或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大。厌氧菌：首选青霉素 G 联用克林霉素或甲硝唑，或(羟氨苄青霉素+ 克拉维酸)或(氨苄青霉素+ 舒巴坦)。单核细胞增多性李司特菌：首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素。嗜肺军团菌：首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联用利福平。百口咳杆菌、支原体、衣原体：选用大环内酯类抗生素。真菌：首选氟康唑(一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌 )，备选二性霉素 B、5- 氟胞嘧啶(一般针对念珠菌、隐球菌)、咪康唑(一般针对芽生菌属、念珠菌、隐
40、球菌、组织胞浆菌 )、伊曲康唑(一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌)。3.3.4 合理使用抗生素包括抗生素的选择、其剂量和给药途径以及用药间隔时间等，同时要密切观察抗生素的不良反应和毒副作用。喹诺酮类抗生素在实验动物中显示其对幼年动物长骨软骨发育有不良影响，临床上又缺乏这一不良作用的远期随访资料，故在小儿 ARI 时不予推荐。根据中华人民共和国卫生部医政司 1999 年编写的 常用耳毒性药物临床使用规范一书中建议，氨基糖苷类抗生素在 6 岁以下小儿禁用，6 岁以上小儿慎用，必须使用者要监测药物血浓度和听力。3.3.5 经验治疗或病原治疗，在初选抗生素治疗 48h 左右应对病情和疗效进行评估。有效者表
41、现体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善，而升高的外周血白细胞和 C 反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为更换抗生素的主要依据。初始治疗 72h 症状无改善或一度改善复又恶化均应视为无效。无效时应即重新评估肺炎的诊断，如仍确诊肺炎者，初始治疗无效可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等以及患儿存在免疫缺陷可能；最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内，例如长期气管插管、机械通气、长期静脉置管、长期留置导尿管等，此时要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应作抗菌药物血浓度测定并重复病
42、原学检查，必要时采用纤维支气管镜、肺穿刺等侵人性检查技术，明确病原及其对抗生素敏感性而调整治疗方案。3.3.6 常用抗生素剂量和疗程 (1)剂量详见表 1。(2)疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后 3 7d。疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程7 10d，流感嗜血杆菌肺炎 14d 左右，葡萄球菌肺炎尤 MRSA、MRSE 疗程宜适当延长，平均 28d 左右，肠杆菌肺炎 1421d 左右，铜绿假单胞杆菌肺炎 2128d 左右。支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需 21d 或更长。真菌性肺炎疗程则需 12 个月左右。表 1 小儿 ARI 常用抗生素
43、剂量和方法 抗生素 剂量(mgkg-1次-1) 最大剂量(g/ 次) 给药间隔和给药途径 青霉素类 青霉素G(Penicillin G) 常用剂量 25 万Ukg-1次-1 q6h 肌肉注射或静脉滴注 大剂量 510 万Ukg-1次-1 q6h 肌肉注射或静脉滴注 青霉素V(Penicillin V) 8 12 q68h 口服 氨苄青霉素(Ampicillin) 2550 2 q68h 口服或肌注或静脉滴注 羟氨苄青霉素(Amoxicilin) 1525 1 q68h 口服 羧苄青霉素(Carbenicillin) 2550 2 q6h 肌肉注射或静脉滴注 美洛西林(Mezlocillin)
44、75 3 q68h 肌肉注射或静脉滴注 哌拉西林(Piperacillin) 2550 2 q68h 肌肉注射或静脉滴注 苯唑青霉素(Oxacillin) 12. 550 2 q68h 静脉滴注 氯唑青霉素(Cloxacillin) 12. 550 2 q68h 静脉滴注 氨苄青霉素+ 舒巴坦(Ampicillin/ Sulbactam) (25/ 12. 5) (1/ 0. 5) q68h 静脉滴注 羟氨苄青霉素+ 克拉维酸 (25/ 5) (1/ 0. 2) q68h 静脉滴注 (Amoxicllin/ Clavulanic acid) (25/ 6. 25) (50/ 12. 5) mg
45、kg-1次-1 (0. 5/ 0. 125) 分成 3 4 次口服 替卡西林+ 克拉维酸(Ticardllin/ Clavulanic acid) (75/ 5) (3/ 0. 2) q68h 静脉滴注 哌拉西林+ 他佐巴坦(Piperacillin/ Tazobactam) (50/ 6. 25) (2/ 0. 25) q68h 肌肉注射或静脉滴注 头孢菌素类 头孢拉啶(Cefradine) 1525 1 q68h 肌注或静脉滴注或口服 头孢唑啉(Cefazolin) 1525 1 q68h 肌肉注射或静脉滴注 头孢羟氨苄(Cefadrxil) 1525 1 q12h 口服 头抱克洛(Cef
46、aclor) 10 0. 5 q8h 口服 头孢丙烯(Cefprozil) 15 0. 5 q12h 口服 头孢呋新(Cefuroxime) 1525 1 q8h 肌肉注射或静脉滴注 头孢噻肟(Cefotaxime) 50 2 q8h 静脉滴注 头孢曲松(Ceftriaxone) 50 2 qd 静脉滴注或肌肉注射 头孢哌酮(Cefoperazone) 、头孢他啶(Ceftafidime) 1525 1 q8h 静脉滴注 头孢哌酮+ 舒巴坦(Cefoperazone/ (10/ 10) (1/ 1) q8h 静脉滴注 Sulbactam) 头孢吡肟(Cefepime) 3050 1. 5 q8
47、12h 静脉滴注或肌肉注射 氨基糖苷类 3 丁胺卡那霉素(Amikacin) 6 8 0. 5 qd 肌肉注射或缓慢静脉滴注 庆大霉素( Gentamycin) 5 7 0. 2 qd 肌肉注射或缓慢静脉滴注 大环内酯类 红霉素( Erythromycin) 15 0. 5 q8h 口服;q12h 静脉滴注 罗红霉素(Roxithromycin) 4 0. 15 q12h 口服 阿奇霉素(Azithromycin) 10 0. 5 qd 连服 3d , 停药 4d 为一疗程 克拉霉素(Clarithromycin) 10 0. 5 q12h 口服 其他 万古霉素(Vancomycin) 101
48、5 0. 5 q68h 静脉滴注 利福平(Rifampin) 6 0. 3 bid 口服 氨曲南(Aztreonea) 1525 0. 5 q68h 肌肉注射或静脉滴注 亚胺培南( Imipenem) 15 0. 5 q6h 静脉滴注 美洛培南(Meropenem) 1020 0. 5 q8h 静脉滴注 克林霉素(Clindamycin) 10 0. 45 q68h 静脉滴注 甲硝唑(Metronidazole) 12. 5 0. 5 q12h 静脉滴注 抗真菌药 氟康唑(Fluconazole) 6 0. 2 qd 静脉滴注 二性霉素B(Amphotericin B) 初始 0. 10. 2 , 渐增至 1 0. 05 qodqd 静脉滴注 52 氟胞嘧啶(52Fluoroeytosine) 1525 1 q68h 静脉滴注 酮康唑( Ketoconazole) 4 8 0. 4 qd1 次顿服 咪康唑(Miconazole) 1015 0. 6 q8h 静脉滴注 伊曲康唑( Itraconazole) 2 4 0. 2 qd 1 次顿服 注: 氨基糖苷类抗生素在 6 岁以下小儿原则不用,6 岁以上慎用
