1、,寿险核赔,小组成员：訾圆圆 程星烨 潘丹青 叶威胡潮洋 王伟 田淼,寿险核赔,（一）保险核赔我们通常说的核赔是以保险公司为出发点，而理赔更倾向于从客户出发。核赔的概念 ：是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受损或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为。其中人身险是以人的身体或生命作为保险标的，所以我们常常称其为给付。,寿险核赔的特点：复杂性：由于核赔双方信息的不对称，保险核赔双方期望的差异性，寿险标的的特殊性等因素都增加了寿险核赔的复杂性。时效性：人寿保险的索赔时效一般为5年，其他险的时效为2年。超过时效，被保
2、险人或受益人不向保险人提出索赔。,有效开展保险核赔的重要性对保险公司：通过保险理赔，可以检验承保业务的质量，暴露防灾防损工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，进一步改进和提高公司的经营管理工作和信誉。对被保人：理赔工作做得好，被保人的损失才可能得到应有的补偿，保险的职能作用才可能发挥，社会再生产的顺利运行和人民生活的正常安定才可能得到保障。,人身保险核赔的内容包括： 通常意义上的身故、残疾、重大疾病、住院医疗及防癌医疗之保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 豁免保费,核赔内容,寿险核赔,核赔三
3、大原则,1、从实原则从实原则指从事实和证据出发，判定事故的性质和原因，以条款和法律为基准，认定保险责任的归属与范围。2、效率原则在确定了保险责任以后，客户最希望的就是快点拿到给付金，合理而迅速的理赔有利于对被保险人及其受益人的及时保障，同时树立保险人优质服务的形象。,3、公平原则指公正维护公司与主顾双方的正当权益。保险公司扮演的是一个保险基金的善意管理人的角色，必须维护主顾与公司双方的正当权益，如不遵守公平原则，则可能诱发道德风险或导致公众对保险管理机制的怀疑，有悖于业务发展的初衷。例如，大连一案以死去六年的人为被保人签具保单，一年后说被保人死亡，进行保险索赔。经过调查，拒绝赔偿。,受理立案,
4、报案登记,审核,调查取证,签批,核赔操作规程,报案登记,含义：即保险合同的有关当事人或关系人将发生的保险事故及时尽快地报告给保险公司并提供相应的资料。及时报案便于及时调查，有利于证据的收集和证据的有效性。能正确及时理赔。报案的方式：客户直接上门报案、业务员代为报案、电话报案、传真报案、通过网络报案等。,相关法律：新保险法第二十一条、二十六条。 保险公司做法：应立即登记备案，应了解报案人自然情况：报案人姓名、与出险人关系、与报案人联络方式。并详细了解出险人情况：出险人姓名、性别、证件类别（身份证等）、证件号、投保险种、出险人身份。和事故情况：出险时间、出险地点、出险原因、出险简要经过及结果。 对
5、于存在非正常原因导致保险事故可能性的案件，如车祸、凶杀、不明原因死亡以及保险事故造成对第三者的损害，可能会引发诉讼的案件等，除了向保险公司报案外，还应该及时向公安、交警等政府执法部门报案，以便尽快侦破案件，尽快理赔。 电话报案，可以录音!,报案登记,可提供证明： 事故类证明:意外事故证明、伤残证明、死亡证明、销户证明等。 医疗类证明：诊断证明、手术证明、门诊病历及处方、病理及血液检验报告、医疗费用收据及清单等。 受益人身份证明：指受益人本人持身份证即可；若委托他人代领，则需要提供当地公证处出具的委托公证书及其本人身份证明。 被保险人关系证明：如夫妻关系、子女关系证明,报案登记,人身保险事故中，
6、理赔申请书、被保险人的身份证明、受益人身份证明、户籍证明及与被保险人的关系证明是所有保险事故理赔中必须要提供的。,Ps,查阅和核对保险合同的各项信息：合同是否有效？该次事故是否属于所保险种责任范围？出险时间是否在保险期间？是否属于责任免除？据此来受理是否立案。 注：不立案，需解释！ 相关法律：保险法第二十三条,受理立案,调查取证,以下案件一般需要调查： A 属于责任免除事项；B 被保险人因疾病或意外伤害事故造成伤残；C 有保险欺诈、保险犯罪或责任免除可能；D 疑难案件；E 预计给付金额达到一定标准时；F 理赔人员认为应当调查的其他案件。 调查和费用关系需要遵循的原则： 成本效益原则、重点调查原
7、则、统筹规划原则。,调查取证,多数保险公司理赔人员采用的调查标准为：1.需要现场调查的; 2.在同一保险事故死伤三人以上的或者在社会上有重大影响的; 3.预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型给付1万元、医疗津贴型给付超过常规住院时间的; 4.合同成立2年内死亡，且给付金额在1万元以上的; 5.难以用客观指标、仪器确定残疾的;相关法律：保险法第二十三条,相关法律：保险法第二十三条,6.重大理赔案件给付后需跟踪调查的; 7.疾病的愈后期明显大于合同期限的; 8.疾病的病程明显高于保险合同期限的; 9.存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的; 10.出险原因与结果不相符的;
8、11.有挂床住院、不合理用药的、不合理检查可能的; 12.上级理赔人员认为有必要进行调查的。,审核,保险人经过对事实的调查与核实，依据保险合同审核确定是否属于承担责任的范围。如果是，则应确定赔偿或给付保险金数额。 步骤： 审核保险合同的合法性及有效性 审核被保人及受益人状况 审核保险事故的原因、经过、性质 审核各证件的真实性、合法性、有效性 保险责任的归属与范围,核赔要点,疾病身故责任审核,被保险人若在投保两年内因疾病死亡，应注意是否带病投保或有其他不实告知。若被保险人在国外死亡，应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。,宣告失踪或死亡案件核赔要点,1、合同效力保持,法院判
9、决宣告之日为其死亡日。 宣告失踪期间或宣告死亡之前，提醒被保险人的关系人继续缴纳保险费，以保持合同效力。 若被保险人的关系人未按期缴纳保险费，导致保单永久失效，保险人有权按照保险条款的规定解除保险合同。,宣告失踪或死亡案件核赔要点,4、特别处理因宣告给付保险金的， 保险人应与被保险人的受益人签订理赔协议。明确若被宣告死亡的人重新出现或者确知他没有死亡时，保险人有权追回理赔金。,宣告失踪或死亡案件核赔要点,2、意外事故因意外事故下落不明，满两年被宣告死亡的，无论法院有没有写明意外死亡，保险人都以意外死亡给付保险金。注：保险合同无效或带病投保的除外。,3、宣告死亡，死因不明无法举证意外死亡的，以疾
10、病死亡赔偿五年内可补充举证，证明意外死亡的给付意外死亡保险金保险合同无效或带病投保的,自杀死亡责任审核,核赔要点,行为人必须有结束自己生命的意愿。行为人在主观上实施了足以使自己死亡的事实。人寿保险条款两年后自杀身亡者，可按疾病死亡给付保险金。被保险人投保前疾病、合同无效或者两年内自杀身亡者不负保险责任。,住院医疗费用型保险,核赔要点,1、时间审核住院时间在保险合同有效期内。疾病住院医疗保险有一个月等待期。意外住院的医疗保险没有等待期。 2、费用及标准诊断治疗的费用应符合卫生部门药品管理办法的规定。不论一次或多次的住院，其累计给付金额不能超过被保险人投保的总保险金额。,住院医疗费用型保险核赔,3
11、、转院手续 转下级医院或非定点医院须经公司批准，方支付转院后保险费用。 提交转院申请书，及治疗医院主治医师以上资格医生签署的诊断书及转院证明。 4、三者责任 第三者负全责，则由第三者承担赔偿责任，保险人不赔付。 被保险人负全责，保险人赔付。 被保险人负部分责任，则按责任比例赔付。,意外医疗费用型责任审核,确认出险事故是否为意外伤害。 因意外事故在外地或非指定医院诊治的，须出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。 意外事故所致伤势应与治疗费用相符合。,医疗津贴型责任审核,1、根据病历判断是否需住院治疗及需治疗时间2、根据医院提供的材料确认入、出院时间与实际住院时间是否相一致。3、若所提供的资料有疑
12、问，则需提起调查。4、医疗津贴条款未列明的疾病，参照相应的疾病住院日给付。,残疾（含高残）责任审核,残疾指永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能（身体组织、器官的永久丧失；身体器官机能的永久丧失）。暂时丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能，不被认为是残疾。指定或认定的医疗机构进行鉴定。遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。,住院病历是否详实 检查项目、报告要齐全 必要时提起复查 重大疾病的诊断需符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”。 特别注意提请调查重大疾病的诊断报告是否为首次，防止不实告知。 注意一年内和一年后的界定，根据重大疾病条款规
13、定确定赔付金额。,重大疾病保险责任审核,例如：癌症保险责任的审核,签批,案件缮制完毕，按各类赔给付案审批权限分别报批。经办单位审批人在调查报告和赔给付批单上签字，上报上一级在审批报告上签注审批意见。重大疑难案件，应进行集体讨论。相关法律：保险法第二十四条、第二十七条、第四十三条。,案例：2008年12月26日，原告王某夫妇的儿子王某某出生。2009年3月17日，舞阳县某村村医张某（被告某保险公司的业务推销员）代理原告在被告保险公司投保终身寿险（分红型）5份和附加险5份，基本保险金额每份1万元，5份计5万元，被保险人为王某某。该保险合同约定:“被保险人未满18周岁的，本公司按身故或全残时有效保险
14、金额的50%给付身故或全残保险金，并向投保人无息返还其根据合同的约定已缴纳的保险费，本合同终止”。3月28日，被告开具了原告缴纳终身寿险860元和附加险155元的保险费发票，打印了人身保险保险单和配套保险条款，于4月2日向原告送达签收。到2011年3月9日，原告已依据保险合同约定按期缴纳了三年的保险费。,2011年5月9日，王某某感冒发烧，王某夫妇把儿子送到医院检查，诊断为先天性心脏病。2011年11月10日，王某某入住某大医院治疗，该院对其行先天性室间隔缺损修补术。同年11月18日，王某某还是因多脏器功能衰竭而死亡。事故发生后，原告向被告提出索赔，被告以被保险人出险属于保险条款责任免除而作出
15、拒赔。王某夫妇起诉到法院要求保险公司支付保险金和退还保险费。,法院审理认为，被保险人王某某在保险期间身故，作为保险人的被告应按照合同的约定履行给付保险金及退还保险费的义务。但被告提供证据抗辩，认为王某某身故于先天性心脏病属于责任免除范围，不应给付保险金。原、被告签订的人身保险保险单于2009年3月24日生效，4月2日才将所涉保险合同条款送达给原告签收，被告不能举证证明双方签订合同时，提供格式条款合同的被告向投保人就免责条款的内容履行了说明义务，且被告在保险合同订立前未对原告就被保险人的有关情况提出过询问和对被保险人的健康进行体检审查。另外，王某某于合同成立超过两年的法定期间身故，加之原告已连续缴纳保险费已三年，被告的合同解除权已消灭，被告不能证明免除其保证责任的情形存在，故该院不予支持被告提供的人身保险提示书、客户权益保障确认书暨保险合同回执、现场勘验笔录而进行的抗辩意见。 被告应当依法承担返还保险费和按合同约定给付保险金的民事责任。,
