1、低磷性佝偻病,王文琰 2015,佝偻病,佝偻病是指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病发生在成人骨骺生长板闭合以后者称为骨软化症发生在婴幼儿和儿童骨骺生长闭合以前者称为佝偻病,病因,饮食中摄入维生素D不足或日照缺乏 维生素D需要量增加而未及时补充（如妊娠、哺乳） 维生素D吸收和代谢障碍（如胃肠大部分切除术后、慢性肝胆胰疾病、肝硬化、先天性1a羟化酶缺陷和维生素D受体突变） 某些肿瘤 重金属中毒 遗传性、获得性或肿瘤性低磷血症 肾病综合征、慢性肾衰竭和肾小管酸中毒、Fanconi综合征 其它：钙缺乏、骨基质生成障碍、高氟摄入及某些药物,低磷性佝偻病 (Hypophosphatemic Ri
2、ckets),发病率1：25000遗传性 X连锁低磷性佝偻病（XLH）常染色显性遗传性低磷性佝偻病（ADRH)常染色隐性遗传性低磷性佝偻病（ARRH）伴高钙尿症的遗传性低磷性佝偻病（HHRH）获得性 Fanconi综合征、肾小管酸中毒代谢性疾病、甲状旁腺功能亢进肿瘤相关性低磷性骨软化症（TIO ）等,血磷的生理,需要量 12mg/kg/d 吸收部位：小肠、空肠 吸收形式：酸性磷酸盐 影响吸收的因素：PH、不溶性盐、食物中的钙量 排泄：肾（70% ） 肠道 （30%） 生理作用：骨盐的主要成分促进骨基质合成和骨矿物质的沉积磷脂和氨基酸的代谢磷酸化合物是转运能量的载体,血磷的调节,甲状旁腺素 抑制
3、肾小管对磷的重吸收，促进尿磷排泄，血磷降低维生素D1,25- (OH)2-D3促进小肠对钙、磷吸收降钙素 抑制骨钙向血中转化降低血钙、血磷调磷因子 FGF-23、细胞外基质磷酸化糖蛋白、弯曲相关蛋白等,HR的病因,近端肾小管回吸收磷缺陷25-(OH)-D3转换为1,25- (OH)2-D3缺陷,临床表现,将近周岁时下肢开始负重才发现症状 “O”形腿 “X”形腿 手镯征、脚镯征、肋串珠、郝氏沟（较少） 缺乏肌张力低下（维生素D缺乏性佝偻病常见） 进行性骨畸形、多发性骨折 骨骼疼痛，尤以下肢明显 身高受限 牙质差、牙痛、脱落后不易再生,“O”型腿 两下肢自然伸直或站立时 两足内踝能相碰而两膝不能靠
4、拢,“X”型腿 两足并立时两膝关节碰在一起 两足内踝不能相碰,肋骨串珠 肋骨骨骺端因骨样组织堆积而膨大，于肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，以第7-10肋骨最明显，从上至下如串珠样突起,X线表现,1 干骺端的预备钙化带轮廓模糊、消失 2 干骺端变形呈杯形，杯口内可见许多细条状钙化 影如毛刷状 3 骨骺轮廓模糊，严重者可不显影 4 骨干皮质变薄，密度减低，轮廓模糊，表面可见有 轻度平行型骨膜反应 5 有的骨小梁因钙化不足而不显影，骨轮廓模糊 6 严重者可见长骨弯曲变形及病理骨折,实验室检查,低血磷为主，多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右 血钙正常范围或偏低 钙磷乘积多在30以下 尿磷增
5、加 碱性磷酸酶升高 PTH正常 25- (OH)-D3正常 尿常规正常，尿中无氨基酸 肾功能正常、血糖正常 血气分析正常,鉴别诊断,Fanconi综合征 + 高氯、低钾、 尿糖阳性、血糖正常酸中毒、蛋白尿,治疗,治疗原则防止骨骼畸形，尽可能使血磷升高，维持在0.97mmol/L(3mg/dl)以上，利于骨的钙化防止继发性甲状旁腺功能亢进，避免维生素D中毒所致高血钙、高尿钙 磷酸盐合剂 婴幼儿0.5-1g/kg/d儿童1-4g/kg/d （小剂量开始）1,25- (OH)2-D320-30ng/kg/d 50-65ng/kg/d,治疗,治疗过程中需要每3个月监测血清钙、磷、肌酐及尿钙肌酐比值及PTH水平如果尿钙与尿肌酐的比值0.4，维生素D的剂量太大，应及早减量，以减少中毒的机会肾钙化和甲状旁腺功能亢进症是磷酸盐治疗的潜在的严重并发症，用药之前和用药以后的每年都要做肾脏超声检查,Thank You !,
