1、第八章 妊娠期合理用药,2010-03-19 09:19 作者:piaoyu261 因为医护人员的操作失误，一支本该注射给大人的杜冷丁被注射到刚出生的婴儿体内，导致婴儿夭折。 3月14日凌晨3时，宁强县医院妇产科2床产妇刘某的家属向妇产科值班医生郑某反映，前一天出生的男婴呼吸急促、吃奶费力。值班医生仔细检查，并请儿科值班医生会诊，认为新生儿无异常，并下医瞩继续严密观察。同科室30床病人袁某(剖宫产术后第二天)反映手术切口疼痛，郑某给袁某开医瞩单：杜冷丁100毫克肌肉注射，并且口头叮瞩值班护士张瑞(临聘护士，于2009年通过护士资格考试)执行。张瑞没认真查对医瞩，于14日凌晨3时25分误将本应注
2、射给30床袁某的100毫克杜冷丁注射给2床刘某的新生儿。 注射后，新生儿出现脸色发青的症状，值班医生和护士立即将患儿送到儿科抢救，同时报告医院领导。院领导立即组织抢救，采取胸外心脏按摩、人工呼吸、应用呼吸兴奋剂抢救，但新生儿于14日凌晨4时40分抢救无效死亡。,医护人员误注杜冷丁导致新生儿夭折,3,妊娠期用药问题受到重视的原因,化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。 妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。 烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。 妊娠期中药的应用也存在隐患。,2019/4/3,4,妊娠期用药数量,2019/4/3,5,典型
3、事例（）,反应停(Thalidomide)： 镇静、催眠药。50年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。澳大利亚首先有一组报道，肢体缩短合并或完全缺失。德国：1959- 1963年报告 13000多例1962年5月1963年3月，仅仅10个月中，西德就有5500名“海豹儿”出生，还有相当多孕妇出现流产、早产和死产不包括在内。,2019/4/3,6,典型事例（）,己烯雌酚(Diethylstilbestrol ,DES,乙底酚) 50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，量达 1-300mg/日。 1953年已有研究证明其无效性。 60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代
4、的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（6-27）。 1971年FDA禁止使用。,2019/4/3,湖北发现首例“人鱼胎儿” 双腿粘连2012年,羊水是超声检查中必不可少的“透声窗”，对清晰成像起重要作用。正常怀孕26周的孕妇应有300-400ml羊水。但该孕妇几乎没有羊水。 从胎儿头部开始依序扫查，扫到上腹部时发现明显异常胎儿没有胃泡。双肾、膀胱及外生殖器等重要器官全部没有。下肢自髋部往下融为一体，只有一条腿，没有臀沟。据此初步认定胎儿为“美人鱼综合症”（也称作“人鱼综合症”、“并腿畸形综合症”）. “美人鱼综合症”以肛门闭锁、泌尿生殖系统异常、下肢发育不全为主要特征，因患儿两腿粘连或完全
5、融合，形似童话中的美人鱼而得名。这种病症极其罕见，出现概率仅为1.67/10万。,人鱼胎儿的CT片,8,药物对妊娠的影响,2019/4/3,“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。,是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。,仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。,主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。,药物,9,一、 妊娠期药代动力学特点,2019/4/3,第一节 妊娠期母体药物代谢动力学,10,妊娠期药物的吸收,1.药物口服时，生物利用度与其吸收相关。 早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。 临产孕妇口服给药，胃内残留量多影响吸收。
6、 妊娠期由于雌、孕激素分泌增多，致使胃酸和胃蛋白酶分泌减少(早期及中期)，分泌增多(晚期)，胃排空延迟、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。,2019/4/3,但由于药物通过肠道时间延长，使难溶性药物的吸收程度增加，提高生物利用度，如地高辛。,11,妊娠期药物的吸收,2.心输出量增加，肺通气过度，肺潮气量和肺泡交换量增加，使吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多。 3.孕妇滴鼻给药易吸收；阴道栓剂、霜剂、软膏、灌洗液等制剂中药物可由阴道黏膜吸收加快并增多。皮肤用药如控释贴片、酊剂、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收增加。,2019/4/3,12,妊娠期孕妇血容量约增加3
7、550，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000ml，故妊娠期药物分布容积明显增加。,妊娠期药物的分布,2019/4/3,1.血浆容量的扩大 2.血浆蛋白浓度的减低,13,药物与蛋白结合,妊娠期血容量增加，白蛋白浓度降低，使药物分布容积增大。 血容量增加，血浆蛋白被稀释，造成生理性血浆蛋白浓度低下。同时，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。 体外试验游离型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等。,2019/4/3,14,妊娠期药物的代谢,妊娠期孕激素分泌量增加
8、的影响，使胆汁淤积，药物排除减慢； 妊娠期肝血流量的改变不大，但可诱导或抑制肝微粒体酶活性。a.妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。b.茶碱的代谢受到抑制，易产生蓄积中毒。,2019/4/3,15,妊娠期药物的排泄,妊娠时肾血流量的增加约25%-50%，肾小球滤过率增加约50-70% ，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。,2019/4/3,硫酸镁、 地高辛、碳酸锂、庆大霉素、氨苄西林,16,二、 妊娠期妇女用药注意,妊娠期用药
9、原则 妊娠早期用药 妊娠中期和晚期用药注意 分娩期用药注意,2019/4/3,17,妊娠期用药原则,必须有明确诊断和具有确切的用药指征。 权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的利弊后再用药。 当必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，且采用适当剂量、正确的给药途径及合适的给药间隔时间，最好进行血药浓度监测，以更好地调整用药剂量。 尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方，因这些多属未经对胎儿及新生儿影响的充分验证。,2019/4/3,冯远征讲述浴血的母爱,2006年12月27日，在武汉发生了一起严重的车祸。一辆中巴车与一辆装载烧碱的大型罐车迎面相撞，车体严重损毁。
10、整车烧碱倾泻而出，造成9人不同程度的伤亡。 而幸存者当中受伤最严重的，是湖北省仙桃市某剧团的一名花鼓戏演员熊丽。车祸发生那天，熊丽已经怀有6个多月的身孕。熊丽的伤势严重，全身上下几乎所有皮肤都已经被烧碱烧焦，面部化学烧伤面积达80%，唯独腹部皮肤上留有两个清晰的手印。车祸瞬间，熊丽用双手护住了胎儿。 而生死关头，熊丽为了让腹中胎儿不受影响，拒绝使用抗生素，任由浑身被烧碱腐蚀灼伤的创面日渐恶化、腐烂。整整37个日日夜夜，这位坚强而伟大的母亲，时时刻刻承受着常人无法想象的钻心彻骨疼痛。她以惊人的忍耐力，在不使用任何麻醉及止疼药品的情况下，历经两次血肉剥离的“剔腐削痂”手术，终于等来了腹中胎儿的那一
11、声啼哭。,车祸瞬间，熊丽用双手护住了胎儿，奇迹般的让孩子未受伤害；而生死关头，熊丽更为了让腹中胎儿不受影响，拒绝使用抗生素，任由浑身被烧碱腐蚀灼伤的创面日渐恶化由于错过了化学烧伤的最佳治疗期，曾经美丽的花旦容颜尽毁。这位母亲再也不愿穿戴上心爱的凤冠霞帔、登上昔日的舞台。,贝因美母爱总动员 真情耀中华,20,妊娠早期用药,着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。 在妊娠的3-12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。,2019/4/3,21,妊娠
12、中、晚期用药,此期间胎儿绝大多数器官已形成，药物对胎儿的致畸的敏感性降低、可能性减少，但对尚未分化完全的器官系统，如生殖系统，牙齿等仍可能受到药物的损害。 神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的损害影响一直存在。孕妇服用己烯雌酚致其子代的女性在青春期生殖道畸形或阴道腺癌,2019/4/3,22,在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。,胎盘对药物的转运和代谢,2019/4/3,第二节 胎盘药代动力学,23,2019/4/3,24,药物在胎盘的转运部位,胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物膜特性，由羊膜、叶状绒毛膜
13、和底蜕膜构成，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(vasculo-syncytical membrane，VSM)，膜的厚度与药物的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关。 妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的10左右。,2019/4/3,合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞,25,胎盘的药物转运,扩散作用 脂溶性扩散，被动转运：简单扩散胎盘药物转运的主要方式。O2 CO2 琥珀胆碱 安替匹林 膜孔滤过 少见。只容许分子量小于100Da的药物或物质通过 易化扩散 不消耗能量 葡萄糖、铁经过胎盘转运（果糖及半乳糖）。 主动转运 需
14、消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。 。 胞饮作用 胎盘的合体细胞具有胞饮、吞噬作用，免疫球蛋白，母体血浆小滴进入胎儿；某些蛋白质抗体、病毒也是此方式进入胎儿。,2019/4/3,26,药物通过胎盘的影响因素,胎盘血流量、有效膜面积、厚度 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。子宫收缩、孕妇体位不当、麻醉、脐带受压等可引起胎盘血量改变。 药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。 药物分子的大小 分子量小的药物易通过胎盘。 药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。 药物与蛋白的结合率 药物与蛋白的结合率与通过胎盘的药量呈负相关。,2019/4/
15、3,27,胎盘对药物的生物转化,胎盘除具有转运功能外，尚具有代谢药物的功能。 胎盘中的代谢不及胎儿肝脏，但已确定胎盘也有氧化、还原、水解和结合等代谢形式的催化系统，以水解和还原最为活跃。AD、组胺、雌激素、5-羟色胺、Ach和多肽类激素如胰岛素、缩宫素、加压素和血管紧张素等可被胎盘代谢。 氢化可的松、皮质醇及泼尼松通过胎盘转化失活为11-酮衍生物，而地塞米松通过胎盘时不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗孕妇疾病可用泼尼松，治疗胎儿疾病时宜用地塞米松。,2019/4/3,28,第3节 胎儿的药代动力学,药物在胎儿体内的吸收 胎儿药物分布 胎儿的药物代谢 胎儿的药物排泄,2019/4/3,29,药物
16、在胎儿体内的吸收,胎盘转运 是药物的主要吸收方式，药物由脐肝胎儿全身，通过肝脏时亦存在首过效应。 羊膜转运 药物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白含量仅为母体的1/101/20，药物以游离型为主，可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收。妊娠12周后药物还可被胎儿吞饮羊水进入胃肠道吸收入胎儿血液循环，从胎儿尿中排出的药物又可被胎儿吞饮羊水重新进入胎儿体内，形成药物的羊水肠道循环。,2019/4/3,30,胎儿药物的分布,血循环量对胎儿体内药物分布影响大 肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约有60%80%脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应； 胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。,
17、2019/4/3,一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入右心房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对母体直接快速静脉注射药物时值得注意。 正常状态下，母血pH为7.4，胎血pH为7.25，这一差异能影响非结合型药物的解离度，进而影响其胎盘转运。,药物与胎儿血浆蛋白的结合 由于胎儿的血浆蛋白含量低于母体，故胎儿药物血浆蛋白结合率低于母体，胎儿体内游离型药物比例较高，易于进入组织。,2019/4/3,31,32,胎儿药物代谢,许多药物的代谢在肝脏进行，而胎盘和肾上腺也承担某些药物的代谢任务。 肝脏代谢 自妊娠三个月起，富含微粒体酶的滑面内质网开始出现在胎儿体内
18、，胎儿肝脏开始具有代谢药物的能力并逐渐成熟。肝外代谢 与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。,2019/4/3,乙醚、巴比妥、镁盐、维生素B/C胎儿血药浓度高于母体,33,胎儿药物的排泄,妊娠1114周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。 药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，如沙利度胺（反应停）致畸是因为其水溶性代谢产物在胎儿体内蓄积所致。,2019/4/3,34,药物致胎儿生长发育迟缓,妊娠16周以后，胎儿宫内生长迟缓的发生率增高， 约
19、3%-8%。原因有： 营养不良 母体疾病或不良嗜好或遗传因素 母体用药不当 苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类（导致胎儿宫内生长迟缓、畸形）,2019/4/3,三、药物对胎儿的损害,35,胎儿药物治疗学,胎儿治疗学：为治疗孕妇宫内的胎儿而用药的新课题。 间断吸O2并用地高辛治疗胎儿心律不齐； 用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，预防早产儿呼吸窘迫综合征和透明膜病； 妊娠第十周始口服地塞米松可抑制胎儿肾上腺皮质增生，预防患先天性肾上腺皮质增生的女婴外阴男性化； 给予多种维生素如B12和叶酸等可减少神经管缺陷的发生。,2019/4/3,36,药物对胎儿毒性的判断,药物经胎盘至胚胎或胎儿的量 包括母亲用药
20、量、胎盘、胎儿的药代动力学影响。 包括药物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。,2019/4/3,第4节 药物对胎儿的影响及危险度分级,37,药物对胎儿毒性的判断,药物暴露于胎儿的确切时间及长度受精后2-3周（妊娠4-5周） ，孕卵着床前后，遵循“全”或“无” 定律。“全”严重影响，胚胎死亡，流产。 “无”无影响或极少量细胞受损，其它细胞分裂代偿。 受精后3-9周（妊娠5-11周）主要根据时间及各主要靶器官的影响，可以使特定器官发育停滞、异常此为“致畸形高度致敏期”。,2019/4/3,受精第10周（妊娠12周）后,其它器官持续生长发育以及功能逐步完成，但神经系统、生殖系统以及牙齿，尤以神经系
21、统的发育为持续的，以第二次世界大战的原子弹辐射损伤为例。,38,药物对胎儿毒性的判断,受药物暴露的时间 暴露时间长，受累器官多，程度严重 母亲、胎儿、胎盘的生理状态如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性 母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响 同时受其它化学药物的影响同相作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，难以预测。,2019/4/3,39,用药与致畸的关系,畸形主要发生在器官形成期 妊娠4个月以后，药物致畸的敏感性降低，对尚未分化完全的器官(如生殖系统、牙齿)仍有可能受损； 神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。 有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而
22、是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。,2019/4/3,40,致畸物质的定义,当胎儿暴露于某一种物质下可造成胎儿永久性身体残缺或功能损害，这种物质称为致畸物质。,2019/4/3,41,药物致畸性的评定,经临床实践证明有致畸作用的药物 ：乙醇；抗肿瘤药物 如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌灵等。抗生素 青霉胺、四环素、氯霉素等。 性甾体激素 如己烯雌酚、氯米芬等。,2019/4/3,42,药物对胎儿危险度的分级,美国食品药品监督管理局FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类
23、。,2019/4/3,43,A类：妊娠早期应用未见对胎儿有损害，其危险性相对较低，但仍必须坚持没有充分适应证绝不用药的原则。多数临床常用药属此类，如青霉素等。B类：动物生殖实验未证实有致畸作用，但尚缺乏临床对照观察资料或动物生殖实验中观察到对胚胎有损害，但临床对照观察未能证实。多种临床常用药属此类，如红霉素、地高辛、氯苯那敏、磺胺类等 。,药物对胎儿危险度的分级标准,2019/4/3,44,药物对胎儿危险度的分级标准,C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实；或动物和临床观察材料皆缺乏。如硫酸庆大霉素、 氯霉素、盐酸异丙嗪、异丙肾、吡嗪酰胺等。 D类：临床有资
24、料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、链霉素、 四环素类、氯磺丙脲等。 X类：动物实验资料和临床观察均证实对胎儿有严重的致畸作用，妊娠期禁用的药物。（例如：抗代谢药甲氨蝶呤 羟基脲、喹诺酮类，治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿发生中枢神经系统、面部及心血管多种异常。己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）,2019/4/3,45,妊娠期用药原则,单药有效的避免联合用药。 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。 小剂量有效的避免用大剂量。 早孕期间避免使用C类、D类药物。 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,20
25、19/4/3,46,第5节 妊娠期及分娩期常用药物的选择,抗感染药物 强心和抗心律失常药 抗高血压药 抗惊厥药 平喘药 降血糖药 止吐药 肾上腺皮质激素 性激素类药,2019/4/3,47,2019/4/3,48,抗生素,大部分的抗生素属于A类或B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。 青霉素类 Penicillins A 氨苄西林易透过胎盘屏障，适用于胎儿宫内感染。 头孢菌素类 Cephalosporins A 头孢噻肟和头孢他啶适用于绒毛膜炎的治疗。 红霉素 Erythromycin B(替代青霉素耐药)红霉素的胎盘转运率为10%，故在胎儿的血液循环中药物浓度相对较低，将限制其对胎儿潜在性
26、感染（梅毒）的治疗。,2019/4/3,49,链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害； 氯霉素可导致“灰婴综合征”； 四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓； 呋喃妥因可能导致溶血； 磺胺类药物致核黄疸； 抗结核药(利福平 乙胺丁醇)均有增加胎儿畸形的可能。 这些药物妊娠期不宜应用。,以下抗生素须引起足够重视,2019/4/3,氨基糖苷类：有耳、肾毒性，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，易致血药浓度升高；内耳淋巴液中药物浓度高。婴儿出现听力障碍主要与用药量有关，与妊娠月份的关系不大，但其发生率为311。该类药物妊娠全过程避免应用。如链霉素、卡那霉素等。 氯霉素类：可通过胎盘在胎儿体内蓄积，因胎
27、儿肝脏中缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故对此类药物的解毒功能受到影响；孕后期用药新生儿出生后可出现呕吐、厌食、腹胀，最终可导致循环衰竭，称为“灰婴综合征”，故孕早、中期慎用，孕晚期禁用。 四环素类：是典型的致胎儿畸形药物。孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短肢畸形；孕中期致牙蕾发育不良，先天性白内障；孕后期引起孕妇肝功能衰竭，故整个孕期应禁用四环素类抗生素。如四环素、土霉素等。,喹诺酮类：毒性低，无致畸致突变作用，但可引起年幼动物的关节病变，影响软骨发育；对神经精神方面也有影响，故妊娠期避免应用。如氟哌酸、环丙沙星等。 磺胺药：可通过胎盘进入胎体，与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位，使血浆游离型胆红
28、素增高，血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素，可渗入血脑屏障，致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸，故妊娠期避免应用。如磺胺嘧啶、复方新诺明等。 红霉素酯化物：该类可导致孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害，引起转氨酶升高、肝肿大及阻塞性黄疸等，其发生率高达40，这可能与酯化物的高敏反应有关，该类药物妊娠全过程避免应用。如依托红霉素（无味红霉素）、琥乙红霉素等。,52,应用克霉唑、制霉菌素、咪康唑未见对胎儿有影响； 灰黄霉素可致连体双胎； 酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊；酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的几率。,抗真菌药,2019/4/3,53,阿昔洛韦对动物无致畸作用，目前适用于中晚
29、期妊娠疱疹病毒感染的治疗，未见对胎儿有不良影响，但由于机制不确切，故最好不要用于无合并症的皮肤黏膜疱疹，仅用于重症病毒性全身感染； 阿糖腺苷、齐多夫定可用于全身性疱疹病毒感染及新生儿病毒性脑炎。,抗病毒药,2019/4/3,54,滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。 抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用； 氯喹的安全性相对较大，在东南亚疟疾高发区常用，利大于弊。,抗寄生虫病药,2019/4/3,55,强心和抗心律失常药,大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。 近
30、年用地高辛治疗胎儿宫内室上性心动过速，抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速，并取得疗效。,2019/4/3,56,抗高血压药,普萘洛尔治疗妊娠高血压疗效确切，但有报道可致胎儿宫内发育迟缓； 中枢性抗高血压药如甲基多巴、可乐定等列为C类药，孕期慎用；哌唑嗪因其对孕妇与胎儿的安全性缺乏证明，故孕期不宜选用； 卡托普利在动物中有致胚胎死亡作用，孕期应用有致畸或和致胎儿生长迟缓作用，应禁用； 不含巯基的ACEI既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用； 硝苯地平近年用于治疗妊娠中晚期高血压病，疗效较好； 噻嗪类不宜用于妊娠期，因早孕期有致畸作用和致水电解质的平衡失调
31、。,2019/4/3,57,镇静药,巴比妥类在胎儿体内的药物水平可达到或超过母体水平；妊娠早期应用是否致畸有争议，但小剂量、短期应用对胎儿可能无不良影响。 地西泮妊娠早期应用与婴儿口裂有关，发生率大约为自然发生率的2-4倍；妊娠后期重复应用可使药物蓄积，引起新生儿肌张力减退；分娩前15h给予30 mg或更大剂量的地西泮能引起肌力减退、进食减少和抑制产热等反应。 母亲长期应用这两类药，可导致新生儿戒断综合征（兴奋、不安、震颤、反射亢进、哭闹、睡眠障碍和呕吐），故应避免习惯性使用。,2019/4/3,58,抗惊厥药,适量应用硫酸镁治疗妊高症，未发现不良作用，但需严格掌握剂量，日总量在20-25g，
32、对母婴均较安全； 临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊： 一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，子代畸胎发生率达6%，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用； 另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效，应补充叶酸。苯巴比妥较安全，但与苯妥英钠合用时可增加畸胎的发生率，唇裂、腭裂、先天性心脏损害或小头畸形的危险性增加2-3倍。,2019/4/3,59,平喘药,近年应用拟交感药如特布他林、沙丁胺醇，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。 当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素、肾上腺皮质激素，但要及时停药，不可长期应用。 氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药；
33、,2019/4/3,60,降血糖药,胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60下降至3。 胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。 药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药； 第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。,2019/4/3,61,止吐药,早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗； 偶尔短期应用危害不大，但要选择用药； D类药禁用，C类药应慎用，可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。,2019/4/3,62,肾上腺皮质激素,孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙； 地塞米松被列为C类。 动物实验表明肾上腺皮质激素可使孕小鼠产生腭
34、裂的发生率增加，临床报道早期使用过皮质激素的妇女，娩出婴儿的腭裂的发生率为1.5%（自然发生率为0.045-0.1%）。,2019/4/3,63,性激素类药,妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起女婴男性化、男婴女性化。 孕早期用己烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。 习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。,2019/4/3,抗菌中草药大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故量大可导致早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用。 抗菌中（成）药穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可导致流产，孕早期禁用。 六神丸是清热消肿药
35、，其有效成分为蟾蜍，还有麝香，可引起子宫收缩，引起流产或早产，故孕妇禁用。,65,抗感染药细菌感染 青霉素类、头孢菌素类、红霉素真菌感染 克霉唑、制霉菌素寄生虫感染 甲硝唑(?)、氯喹强心、抗心律失常、抗高血压药大多安全,妊娠期常用药物（小结）,2019/4/3,66,抗惊厥药 MgSO4平喘药 2受体激动药降血糖药 胰岛素肾上腺皮质激素 泼尼松性激素类药 保胎用黄体酮（少量、短时）,2019/4/3,67,镇痛药 哌替啶麻醉药 采用局麻或硬膜外麻 引产和促分娩药 缩宫素 治疗早产药 直接抑制子宫收缩 MgSO4、沙丁胺醇 PG合成酶抑制剂 地诺前列酮,分娩期用药注意,2019/4/3,68,
36、吗啡可造成新生儿呼吸抑制，不宜应用。 哌替啶对呼吸中枢的抑制作用相对较轻，如计算好产程，使胎儿娩出母体时新生儿体内的药物浓度处于较低水平,能使药物对呼吸中枢的抑制作用降至最低程度。哌替啶im50-100mg，镇痛作用持续4h，血中最高浓度在用药后2-3h，总量不超过200mg对呼吸抑制的作用不明显。让胎儿在用药后1h或4h后娩出为好。,镇痛药的应用,2019/4/3,69,全身麻醉药由于同样具有呼吸抑制作用，剖腹产时应使用局部麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉。,麻醉药的应用,2019/4/3,70,麦角生物碱制剂因能使子宫强直性收缩，而对宫体和宫颈无选择性作用，故不适于催产和引产，仅用于产后出血和子宫复
37、原。 缩宫素用于催产和引产时，也应调整好剂量，防止子宫发生强直性收缩。 硫酸镁、钙通道阻滞药硝苯地平、选择性-受体激动药沙丁胺醇等可抑制宫缩而治疗早产。,子宫收缩药和抑制药的应用,2019/4/3,71,作用机制 肌松作用：与Ca2+拮抗，阻断N-M接头扩管作用：促进血管内皮PGI2合成，降压中枢抑制：降低依赖Mg2+的ATP酶， 减轻脑水肿毒性反应: 抑制心脏、呼吸、膝反射消失观察指标: 膝反射、呼吸、尿量抢救措施: 葡萄糖酸钙、吸O2、人工呼吸等,防治子痫抽搐药 MgSO4,思考题：硫酸镁防治子痫抽搐的作用机制及其中毒抢救措施。,2019/4/3,72,哺乳期用药原则,严格掌握适应症，尽量
38、选用已明确对乳儿安全无不良影响的药物； 用药时间可选在哺乳刚结束，尽量使下次哺乳时间间隔大于4h； 若药物剂量大或疗程长，可能对乳儿有影响时，最好对乳儿TDM； 乳母必须应用的药物对乳儿可能会不安全时，暂停哺乳； 如乳母应用药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，通常不影响哺乳。,2019/4/3,73,哺乳期妇女的用药,2019/4/3,必须重视 哺乳期用药,74,与药物从母乳进入新生儿体内的数量有关的因素,2019/4/3,雌激素类药 小剂量促进乳腺发育，大剂量抑制乳汁分泌 类固醇避孕药 短效口服复方类抑制乳汁分泌 多巴胺及其受体激动药 多巴胺、溴隐亭抑制乳汁分泌,药物对泌乳的影响,76,甲硝唑、异
39、烟肼、红霉素和磺胺类药物在乳汁中的浓度可达乳母血药浓度的50%。 由于新生儿肝脏的代谢能力和肾脏的排泄能力都较差，由哺乳所摄入的药物，可因蓄积而造成中毒。,2019/4/3,药物在乳液中的含量取决于药物本身的性质，例如分子量大小、解离度，脂溶性等。 乳汁为弱酸性，弱碱性药物在乳汁中解离度高、脂溶性低，故在乳汁中含量高。,2019/4/3,77,哺乳期禁用与慎用药物,十月怀胎到今天已不是美女 你孕育着新生命却是最美丽 又想顺产又怕疼心事我了然 检查正常为什么不尝试 顺产对妈妈宝宝双方都有利 而你孩子并不大而且头朝下 你的骨盆很宽敞 等待自然临产别紧张 需要加强产力 催产素给你 需要产程休息 杜冷
40、丁给你 规律宫缩到来了临产的消息 头三公分 是关键时期 连续胎心监护 宫缩有应激 破膜羊水清澈 左枕前衔接 满脸汗水咬着嘴唇手指紧握 你眼带笑意 面条你吃不下去 嚼着巧克力 想排尿都必须要 两人架起你 宝宝在肚子里踢小腿很调皮 你喊声医生已经很吃力 每次宫缩如潮水 你闭目忍痛 我看宫缩调点滴 你微笑示意 做妈妈真不容易 母爱的力量支撑着你,终于要入产房 我去推轮椅 还需要等多久 平均四小时 你乌黑的长发汗水已经湿透 活跃期里 腹痛更加剧 临产已十小时 主任来看你 子宫口已开全 你开始用力 每一次宫缩拼命屏气加腹压 你眼带笑意 能看见头发了 我来告诉你 缓解了松口气 休息一分钟 下一次到来还要像这样用力 喝点糖水 补充点力气 知道你很疲倦 大声鼓励你 哇的一声哭泣 生命的奇迹 小宝宝放在你胸前吸吮咪咪 你笑的甜蜜,79,谢谢！,2019/4/3,
