1、护理记录存在的问题及书写要求医疗事故处理条例第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。要求在病历中一并保存。护理记录体现不医院护理质量、护理记录承载着病人的信息，受到法律制约，面临病人社会的挑剔。护理记录包括：一般患者护理记录单危重患者护理记录单特护记录单生命体征观察单出入量记录单手术护理记录单护理记录的原则：客观 真实 准确 及时 完整要记录客观资料，不做主观分析。记录书写应当使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。一、护理记录中存在的问题1、 护士主观记录、描述模糊不量化、客观性差。生命体征平稳，各项生命体征较平稳，患者日间
2、无发热，血压较高，血糖偏高，现患者低热，嘱其多饮水。状态一般，精神状态较差。21：00 记录 晚间可安静入睡。2、 记录相互矛盾生命体征平稳，SpO70-90;意识模糊、呼之不应；精神萎靡、呼之不应；护理记录与体温单记录不一致（体温单、出入量）3、 病情观察未突出重点，记录未体现专科性，千篇一律，为体现个性（1）21:00 观察患者晚班精神状态一般07:00 患者昨日晚间精神状态较差 晨起精神状态较差，T：37.0。交班继续观察患者老年女性，体质较弱，肺那感染较重，有发展至败血症、感染性呼吸衰竭的可能。继而出现心脏衰竭甚至多器官功能衰竭，加之患者进食差，可能出现离子紊乱，而危及生命，故报病危。
3、详见危重患者记录单。（2）1-3 入院1-4 8:00 6:00T：36.5 患者夜间病情平稳，晨起精神状态尚可，常规标本已留取。1-7 9:27 患者现病情危重，故报病危。详见危重患者记录单。（3）患者于 10:51 步入病房 诊断：糖尿病肾病。主诉：多饮、多尿、 （ ） 间断双下肢浮肿 2 年，间断呼吸困难 1 个月，恶心、呕吐 1 周。观其精神状态差。遵医嘱予内分泌科级护理，对症治疗。患者为老年女性，糖尿病诊断明确，已合并大血管及微血管病变。目前存在心衰，随时有可能因心衰加重而危及生命，故报病危。（4）心衰、 患者神情、语明、4、 解决问题言语不清（问题、措施、效果） 记录不连贯SpO9
4、6 口服倍他乐克 25mg物理降温15:30 入院 Bp 200/80 mmHg15:50 遵医嘱口服硝苯地平 10mg，半小时后测 Bp便秘、拔尿管后排尿的观察；止痛剂应用效果评估；镇静剂应用效果5、 用语不当、赘述过多(1) 患儿因咳嗽、呛奶，加重 1 天。于 5:48 入院。观察 R 66 次/分，心率 130 次/分。遵医嘱给予血氧饱和度监测 。氧饱和度可维持在 90以上。(2) 患者今晨起自觉发冷，体温渐升高至少 38.7，伴咽痛，无其他部位感觉症状，无出血倾向，复查血常规（3） 过敏性休克： 精神状态差17:40 吸氧流量 2L/min 地塞米松静滴17:50 患者血压降至 70/
5、30mmHg 遵医嘱给予生理盐水 250ml 肾上腺素 1 支现口唇紫绀、呼吸困难有所减轻。心率为 54 次/分。21:00 患者因有呼吸困难，血压下降、心率减慢，病情危重20:59 报病危口唇紫绀已减轻转为粉红色呼吸困难已减轻给予患者测量 Bp（4） 患者因宫颈癌今日在硬膜外麻醉下行手术，术中顺利，测Bp90/60mmHg观察：切口敷料包扎完好、无渗血；尿管通畅、尿色清；引流管通畅，引出血性液体；更换体位好，皮肤无压伤。给予去枕平卧位 6 小时， （腹）部压沙袋 6 小时。因术中失血 700ml，遵医嘱报病危。术后当日记录：未诉不适 7:30 患者晚间无胸闷、气短、呼吸困难、大汗淋漓等其它不
6、适主诉。（5） 患者 39.3 入院 危重记录中 青霉素皮试青霉素皮试阴性嘱患者放松心态，保持愉悦心情（6） 患者现血压高，报告后未予特殊处置患者血压偏低，报告医生，给予调整升压药物患者血压升高，协助翻身，按摩受压皮肤，预防压疮15-30min 巡视病房一次有痰及时吸出睡眠较差 小便正常 协助翻身，按摩后背6、 空项 涂改 他人代签名 缺乏可信度7、 记录不及时 （1）记录不能按时完成（2）特殊治疗（用血、化疗、检查）当日无记录（3）病情变化不能及时反映8、主诉描述不恰当：间断尿化验改变 10 年多，双下肢浮肿 1 周反复心悸、胸闷、四肢乏力 10 年，加重 3 个月周身弥漫性红斑、风团样、痒
7、伴轻微呼吸困难 1 小时8、 缺乏健康教育停级护理改级护理定于明日上午在全麻下行鼻内窥镜鼻窦手术21:00 患者无不适主诉，观其精神佳，术前常规医嘱已执行出院指导已做二、护理记录书写要求1、 新入院护理记录记录内容：首次护理记录，护士应于病人入院接诊班次内完成记录 T、P、R、Bp 并注明测量时间记录入院时间、入院方式、诊断、病人主诉、病情观察医嘱下达的护理等级、特殊治疗、护士给予的相关教育内容记录要求：入院当日，白、晚、夜三班记录2、 围手术期的护理记录记录内容：（1） 术前记录：术前 1 日 记录术前准备，病人情况及术前教育。术前日晚记录处置及效果 ， 睡眠情况。术日晨记录 T、P、Bp，
8、术前医嘱执行完成情况。（2） 手术后回病房要记录回病房时间、麻醉方式、准确术式、麻醉是否清醒、生命体征、 术后医嘱（3） 手术后观察要记录：全麻苏醒时间及拔除气管插管时间、生命体征、引流管、引流液、切口敷料、饮食、排便排气、疼痛等观察情况，术后指导。记录要求：大、中手术手术当日班班记录，术后 1 天、2 天白班记录，连续三天。小手术记录当日3、 住院期间记录记录内容：（1）记录治疗后效果和治疗相关性损害（P、I、O 方式）（有效、无效、有无不良反应）（2）特殊检查、特殊治疗的准备、实施及反应（3）随时记录病情变化，病情危重时注明见危重护理记录单记录要求：（1）级护理 3 天记录一次级护理 5
9、天记录一次级护理 7 天记录一次4、出院记录：记录出院时间，注意事项及健康教育手术病人应记录切口情况，有无引流及拆线情况5、转科记录：应交代转出原因及转向科室6、危重护理记录：记录内容：（1）首页开始，应简述病情或手术情况（2）生命体征、病情观察、用药速度、出入液体量、治疗效果、病情变化、护理措施与效果。（3）基础护理相关内容记录要求：（1）体现专科特点（2）随时记录，反映病情变化（3）死亡患者应扼要交待病情变化、抢救经过、呼吸、心跳停止的时间 （护理记录、病程记录、医嘱单时间一致）（4）每班交班前作一次清楚扼要小结7、出入量记录：白、晚班小结，在次日晨 7:00 夜班总结。三、如何提高护理记录书写质量1、重视2、通过学习提升自身的能力（ 描述）3、沟通（医生、护士、患者）
