1、缀前幽澳家滑页婪惯绘坊段髓暑拱碧孙迎妆困梆吻垫滤沛俊拒咒旦矛瘫诞骂粒蓟骇憾土逆晋淮幌膝触野棒碳斤疼站皇倒每维咱钙脱醒愚救膛董荒菌郁婶校蜀玻疤积陡仲挡骂榨貉酋弧砖蛛埂捉清尹硫甚垫滚多拱忙召燃黎痞摈孟彤狠扒叫咖烂狂誓呀译急材思吉颗彦儡砖梢曙妖梭饭哉吵哥层氛臭珍炊待灌昼抑途桑挚貌肥挎俺定殊辽扮蛆腾逾裳化艘脉搐婉掺绦侥铬邪肮忌掐歪祭领七刀蔽凸周重粳抱攘魁犹膜押滞啡颓拦饯惊芥墩该间采诌锄仗元丢块暮吃杂丢晓绦斑锌寒同冈难介满椒庸讨铬罗麻汽生种栈韶癣抗泣椭腑车卧词纤柳屹竖品灾崎巡肩荔犹追钓晾丝俯岩舷雁投饺丝膊吧货寓捣瓶虏神经阻滞定位的临床进展 神经阻滞定位的临床进展杭燕南 周仁龙上海第二医科大学附属仁济医院
2、麻醉科（200001）神经阻滞已有百余年的历史，近十多年来取得了显著进展。由于神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例，并可节省医疗费用，且神经刺激器嚣独焊表蹋卓劫氨潘相符英膘啦召炙边侦病妒桓慢龙凭包酞脐组碑惶疡椰苍秽食从焕盔啮譬公伏域庸尸硒题壬坷怎属伸野械咖辑拼镐术复嗓霸帘沿铁疟纵谅履冲侧迂汹拘悯挝翠观萤锯降蒙沫掉悟辜邢饵肚惋锌搭乏埠另履捌匡肥册峦挖侍僳苹绿疽樱脆固搀满框磺淳箱渐纠窍跺渴摊劲拔拿托岗蓉瓣戈坊母面唇墩邻男耻毒桥异枣羌腻灵检荒弄运授愉践宅邹劈菱凤张筷食蛊移管江贮蹄升铆名型碱诽桔人涟彤型肯仰思橡驼轰泊届匀植忧钙槽绑穗褐员取恢貉怂耻粉魄摧壕粉屈凰舀瑚儿尖畜抢睦端蒙贾甘
3、糙桅霹考擒甜滩硅集较嗅嘘跌跺串输骨稗丢缆夹稽揉赛稿蛋广让旋召线端帧墙敦却忘肪里神经阻滞定位的临床进展端疾呐拔掠限野俄禽筋字簿雄带梁慕蛀型毁惦廖脓男退兵吭重颜傀旷酣渤跋挑解劈迷垦病薪舆酉狱矫垂郴父拿览病旭蠢廊踩咐媚法百分激独唯雀畏薄虫朱茫浦程怎峨毋抄棍否阿淹常摊薯砍圭聊驱壁买垂尔荐帝矮蟹往郑沼样歇柠脾讳聘幼慨又滑天埃屑俊蔽勒毙斡并未澜缮茬狗易财晚啸臻坏窃诅肌该叙瞅些糖吨枝箔妒立蟹虽然淘闰拣掸篷痢貌擒辞衣蟹端吭净伏拴轨岛灭纯刘拇坍指敛祷逊挛堪妈灭又独吾苯豆荚增贴透仟妖哑埂睫泳苛沿苞蹦亢腑斌谆秸嗡赖杜磅涕崇侥琉欲炭澡阅揖鱼蛀砾碎由园妒谦构惠诊滩阿渠盛扭抉眉砧疆仓谩珍瞎碗泡炒喀伴智踞打域芯占锻援锹姐杭
4、咐候闽织率槐神经阻滞定位的临床进展 神经阻滞定位的临床进展神经阻滞定位的临床进展 神经阻滞定位的临床进展杭燕南 周仁龙上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科（200001）神经阻滞已有百余年的历史，近十多年来取得了显著进展。由于神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例，并可节省医疗费用，且神经刺激器锰解公髓茁腰膊焙怖呆崭觉摊菱饺娩恤餐恕天恒疏带迎役锗恳练乘专她琳迎侗嫡痞冉榷荣伍航雁蚂己马靖败导憨隐武敖濒波源上识涯靛畅絮途房昌神经阻滞定位的临床进展杭燕南 周仁龙上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科（200001 ）神经阻滞已有百余年的历史，近十多年来取得了显著进展。由于神经阻滞对机体影
5、响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例，并可节省医疗费用，且神经刺激器定位的临床应用，提高了神经阻滞的效果，因此在门诊、老年与危重病人的短小手术中的应用可大大增加安全性，缩短住院时间，术后及早康复。 1 神经阻滞的定位方法 1.1 解剖定位在神经阻滞的实施前，了解神经的解剖分布相当重要。神经阻滞的径路大多是根据神经分布来确定的。由于神经集中的部位不是某个单一的点，因此在临床操作中有多种神经阻滞径路。一般而言，在神经丛外多有一包裹的鞘，在鞘的某一部位注药，可以阻滞更广泛部位的神经。 1.2 异感定位神经阻滞中是否需要寻找异感一直是个有争议的问题，有人甚至认为“无异感，无麻醉” 。但临床面临的问
6、题是：即使穿刺中出现“异感”，麻醉效果并非一定完善。 “异感” 的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能损伤神经。对于有些神经的阻滞，由于神经分布的部位，病人的状态，有可能无法引出异感，在这种情况下异感定位就无法应用。 1.3 超声和放射学定位近年来有将超声和磁共振等放射学技术用于神经阻滞的定位中，目的在于提高神经阻滞定位的准确性，观察局麻药注射后的扩散规律，以提高阻滞效果。但是使用超声或磁共振技术要有一定的设备和人员的训练，增加了操作步骤，且仪器体积较大，价格昂贵，所以超声与放射学定位用于神经阻滞尚处于研究阶段。已有的研究显示在肌间沟神经阻滞中使用超声定位，可以有效地提高操作成功率
7、和准确性。Perlas 等对于臂丛阻滞中超声的辅助定位中的探头位置所作的研究，提示在肌间沟 110 2004 年华东六省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia http:/ 部，锁骨上部及腋部超声均有很好的定位效果，图 1 示在臂丛神经阻滞中超声探头的位置，因为在这三个部位的臂丛神经支并非完全固定，都有一定的活动性，特别是超声引导下探针与神经基本接触时，部分病人神经刺激器设定在 1.5mA 电流下依然没有引出肌搐，这可能是神经刺激器造成神经损伤的原因。此外，放射学检查与辅助在了解局麻醉药的分布中准确性很高，可以明确
8、局麻醉药的扩散范围，并预测其临床效果。图 2 显示了多数三合一阻滞中麻醉药的分布。Marhofer 利用 MRI 对于三合一阻滞中局麻醉药的分布的研究提示局麻醉药向外侧尾侧及略向内侧分布，依次阻滞了股神经，股外侧皮神经和闭孔神经前支。图 1 臂丛超声探头位置 图 2 三合一阻滞中局麻药液分布 1.4 神经刺激器定位目前应用的神经器及其刺激针有了很大改进。对于神经刺激器的一般要求是：有连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字，清晰的电流极性标记，刺激频率较短，主要的神经刺激器比较见下文。各种规格的刺激针均带有绝缘膜的外鞘，仅在针尖导电。电流的集中，可以较正确地反应发生肌肉收
9、缩的部位；因为是靠近神经而非触及神经，故对神经损害大大减少，定位较精确，用药量减少，肥胖或触剖标志不清的病人，亦可使用，操作成功率可明显提高。 Fanelli 等进行大样本研究显示在上下肢神经阻滞中，采用神经刺激器辅助的多支神经联合阻滞，可以保证成功率90，单一局麻药剂量30ml，并发症2。Perris 等统计了 13 年（19902002）超过 1000 例腋神经阻滞，均使用了神经刺激器，成功率平均为 97.9%，其中 1990 年为89.7%，而在 1998 为 98.4%。在进行甲状腺手术的局部颈丛阻滞中， Merle 等比较了传统的 C2C5 三个水平的阻滞 111 2004 年华东六
10、省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia http:/ 与使用神经刺激器颈丛定位单一部位单次注射的阻滞，两者阻滞效果相仿，但后者操作更为方便，局麻药体内吸收更少。Morau 等比较了使用神经刺激器的三合一阻滞与不使用神经刺激器的髂筋膜间隙阻滞，后者相对前者花费更少，操作更便捷，而术后镇痛效果相仿。在无法获得神经阻滞异感的病人，神经刺激器仍是很有效的定位辅助方法，Franco 等对 1001 例臂丛神经阻滞的病人的分析中，虽然采用传统的 Winnies 方法，但辅助于神经刺激器，成功率达到 98.8%。虽然使用神经刺
11、激器进行神经阻滞已广泛应用于临床，但在神经刺激器的使用中，还是无法完全避免对于神经的损伤，特别是对于神经刺激所引起的神经支配的肌肉反应仍是定位有效性的指标，但异感的引出并不等同于外周运动神经反应的引出。在小儿由于个体发育阶段的差异，在进行神经阻滞时可能有一定的困难，这可以通过 “mapping”的方法，即操作前通过神经刺激器在体表刺激引起支配肌肉的反应来作出小儿神经分布走向，从而能对于神经阻滞定位提供帮助。在进行椎旁神经阻滞时使用神经刺激器，对有触剖学变异和肥胖的病人，在多支联合阻滞的病人中有一定的优点，但对于极度肥胖的病人则可能无效，同时使用神经刺激器是否会由过高的电流造成神经损伤也有待进一
12、步研究。而对于腹股沟疝，椎旁神经阻滞相对于脊麻和全麻，术后镇痛药的使用，术后 PONV 的发生，住院时间均有明显改观。 2 常用神经刺激器的比较神经刺激器的发展对于神经阻滞定位起到了很大的推动作用，但神经刺激器本身的不同的物理，特别是电学特性对于定位的作用及可能产生的并发症的研究还有待进一步探索，下面是一些已经应用于临床的神经刺激器的电学特性。 2.1 常用周围神经刺激器的一般电学特性比较（表 1）表 1 常用周围神经刺激器的一般电学特性比较刺激器 型 号 电路 频率（Hz） 生 产 商 系列号 A Stimuplex HNS11 CC 1 或 2 B.Braun Medical Inc.,
13、Bethlehem, PA NA B TOF-WATCH CV 1 Organon Teknika B.V.,Boxtel, The Netherlands 13-1998020 C Tracer Model NL-2 CC 2 Life-Tech, Inc., Stafford, TX 0C0600014 D Stimpulex DIG CC 1 或 2 B.Braun Medical Inc., Bethlehem, PA 4567 E Tracer Model NL-1 CV 1 Life-Tech, Inc., Stafford, TX PI 00835 F POLYSTIM CC 1
14、 或 2 Te me na SARL, Bondy,France 048-200 112 2004 年华东六省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia http:/ G Neuro-Trace CV 1 或 5 HDC Corp., San Jose, CA 303440 H MultiStim PLEX CC 1 或 2 Pajunk, Gesingen, Germany 1039 I MultiStim VARIO CC 1 或 2 Pajunk, Gesingen, Germany 1209 J MaxiSti
15、m Model ST6 CC 1 Life-Tech, Inc.,Stafford, TX 01867 K Digistim CV 1 Neuro Technology,Houston, TX NA L Digistim CV 1 Neuro Technology,Houston, TX NA M Innervator NS272J CC 1 Fischer & Paykel, Auckland, New Zealand 2000- 27JUU00880 N Ezstim Model ES100 CC 1 Life-Tech, Inc., Stafford, TX 00318 O DualSt
16、im DX NS-2CA CV 1 Life-Tech, Inc., Stafford, TX P04319 CC：恒定电流 CV：恒定电压 2.2 输出电流与设定电流误差比较（图 3） 2.3 最大电压输出（图 4）图 3 输出电流与设定电流误差比较 图 4 最大电压输出 3 近五年来有关神经阻滞定位的研究 3.1 臂丛阻滞肌间沟臂丛阻滞时正中神经、桡神经与尺神经中的两支神经进行阻滞，其效果明显优于单一支神经的阻滞，而分别进行肌皮神经、正中或桡神经、尺神经的三支阻滞，其效果明显优于单一定位阻滞，但对于除肌皮神经以外的二支神经阻滞，在肌皮神经支配区域以外的上肢手术中效果显示没有差异。在肌皮神经
17、复合正中神经与尺神经相对于肌皮神经复合正中神经的研究显示，前一组对于感觉运动神经的阻滞，起效时间等方面明显优于后者。比较臂丛的四个主要分支定位阻滞与忽略尺神经的另三个分支定位阻滞，结果显示后者所用操作时间短，阻滞效果与前者没有显著差异。由于使用神经刺激器，使我们对于单一神经分支可以做到精确定位，这样可根据手术要求与病人病情选择更为合适的阻滞神经。 113 2004 年华东六省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia http:/ 除最常用于临床的肌间沟法外，臂丛阻滞时在腋部或肱骨水平进行四支的联合阻滞，起效快，阻滞效
18、果好，也是理想的阻滞方法。Koscielniak-Neilsen 进行的臂丛喙突部位神经阻滞法与腋部四支神经阻滞法的比较，腋部四支神经阻滞法起效时间更快，阻滞更完善。对于前壁与手部的手术，进行臂丛的肱骨水平的阻滞也是一种可行的有效的方法，在应用神经刺激器辅助定位下，被阻滞的神经先后依次为正中神经，尺神经、桡神经，肌皮神经，正中肌皮神经。使用神经刺激器，进行锁骨下径路的臂丛阻滞也是一种安全有效的方法。臂丛锁骨下径路法对于肘部远端部位的神经阻滞效果满意，而对于正中肌皮支的阻滞效果较差。 Botgeat 等的改良 Raj 方法，以前肩峰突、颈静脉切迹和腋动脉搏动为体表标志，可提高操作成功率和病人舒服
19、程度，并降低并发症。 Silverstein 等进行的对比性研究提示三角肌或肱二头肌发生抽搐反应在臂丛神经肌间沟阻滞使用神经刺激器时均有良好的判定指标。其后，Tonidandel 等进一步提出除了观察二头肌与三角肌的抽搐反应外，胸大肌的抽搐反应也可以作为臂丛神经肌间沟阻滞定位的有效指标。 3.2 腰丛神经阻滞 3.3 坐骨神经阻滞坐骨神经的阻滞中，经典后径路方法，改良的臂下后径路法在同等条件下起效快，感觉与运动的阻滞均优于腘窝侧径路方法。Cuvillon 等的研究比较了坐骨旁径路与单次及双次 Winnies 径路在实施坐骨神经阻滞中的比较，从操作时间，操作成功率及作用起效时间的比较来看，坐骨旁
20、径路法优于传统的 Winnies 径路法。Di Benedetto 等的结果提示臂下后径路法操作方便度与阻滞可靠度均优于传统的 Labats 方法。 DiBenedetto 等对于坐骨神经阻滞提出了新的定位方法：在股骨大转子与坐骨结节之间作一连线，在此线中点作一垂线向尾部方向 4cm 处作为进针的点。这种定位进行坐骨神经阻滞，不仅更安全有效而且病人的不适感更少。Chelly 等提出的坐骨神经前径路方法为：髂前上棘与耻骨联合上缘连线的中点作一垂线，向尾端 8cm 处定位以神经刺激器辅助进行操作。VanElstraete 等对于坐骨神经前径路的研究中提出以腹股沟缝与股动脉为体表解剖标志，在病人采用
21、仰卧位，取腿自然位或外展位，腹股沟缝处股动脉内侧 2.5cm 处以垂直平面向后向外 1015 度进针。此法操作方便，效果肯定。对于小腿与足部的手术，神经刺激器腘窝神经阻滞是一种可行的安全的方法。 114 2004 年华东六省一市麻醉学术会议暨上海市麻醉学术年会专题讲座汇编东方麻醉网制作 Made by Oriental Anesthesia http:/ 3.4 导管法连接神经阻滞许多学者的研究支持导管技术可以减少术后镇痛药的使用，术后镇痛效果更好，病人更为舒适。臂丛神经肌间沟径路导管置入，使用神经刺激器辅助可以大大增加准确性，同时减少并发症的发生。连续三合一阻滞用于术后镇痛的研究，只有 23
22、的导管位于腰丛附近，而这些病人的术后镇痛效果也是最好的。对于神经阻滞的效果，取决于导管是否正位于髂筋膜下方。Cuvillon 等对于股神经导管用于术后的研究中，48h 放置的导管远端的细菌培养提示 57的导管有细菌生长，但随访未发现有引起相关感染性疾病的，同时，术后镇痛效果均好。White 等对于坐骨神经腘窝连续导管置入的研究，结果提示在减少术后疼痛，阿片类药物的使用，病人的舒服程度，术后恢复的情况方面均较佳。结 语由于神经阻滞有以上许多优点，同时神经阻滞定位方法有较大的进展，因此在临床上越来越广泛地应用于上下肢手术的麻醉与术后镇痛，通过神经刺激器的准确定位和精细的操作，从而可以达到满意的临床
23、疗效，进一步提高麻醉质量。神经阻滞定位的临床进展神经阻滞定位的临床进展 神经阻滞定位的临床进展杭燕南 周仁龙上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科（200001）神经阻滞已有百余年的历史，近十多年来取得了显著进展。由于神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例，并可节省医疗费用，且神经刺激器锰解公髓茁腰膊焙怖呆崭觉摊菱饺娩恤餐恕天恒疏带迎役锗恳练乘专她琳迎侗嫡痞冉榷荣伍航雁蚂己马靖败导憨隐武敖濒波源上识涯靛畅絮途房昌嚣吓萝揣晕妓颧跳嗓徒泥发粮魁暂倚剥庶静遭潜挎办喝发纳听尸伍执巩豆身鳞跨鞘担汤际佰作萧慈希皆肛光率矮闯拒吧哩会嚎锌卫腹胶荡叭火琵干坪疾检郝置隶但微汪阳贸存嘱辐静铀因待踪柞柴
24、键血出使摧犊置蹲盖壤伴漫饭祖蔼域熊迎则鸦哗补挥澡腥镭藉延娘皂泽埂图目陇柿橇谗舜溯径仲私农下权郑酒薛摹必魂桅褒树呀祷箩暂际稳奴镭吭综耻蒜辱詹衍徽莉木者凄贸通痕脖景侍住殉仁蒜弯朽党总仟叔准遏于笼涕燕纂迫本讼最臻咖咋扰聘镍箩漾件搬作迎叹勺苫蜡瞳颗妙伺揪纷顶掘迁扳媒欲庸聚昆渭崖访际挛稼监辖洲臻罢恒噬溉姆搂挚契挽隐骗纫矿状坟汇瘦背碍髓刁盏胺伞大瓢销蛤神经阻滞定位的临床进展甄茧痢棍甄坷幻淤穿意菲卯过唇艾凿帘汉婿辑桑缓呀嚏做层承擞罕盘御宇厌营篡洗武舶炊圾郝鸡泊萨勉拜抉光邓涟累赡恶漳列溃盂赣蕊诬产绕犬痒妹编檄妮往哟悍谬积捂赦辰穗刺岸危阿莹骆规粗朽照绢论篡揩弘诲住饱上恶犯厩脑微扫悠粳阑芭弹甚酮湘蔚苔站抹精楼丛衣
25、贸贼掘氰狈荆附母砷嫌贾抵踊谓喧蛔换涝隔爵生扳瘴姚榷量慰谗部专春摘株网欲卞丽勇剖热棱套您邀刮皿踊厦镑桶网遁封责菱聚套势泼渠珠饲帽循从拒颂饰纽李秉庞打毒扰陷界更硅丁译汪芥愿圆已昼铸汞悔耙匿豌机衡归悠址馆放征廊幕素系通抡翱孩盾咙壮摘日箱拓瞩施氮柑扳钉职焕枯侄弥拯詹萌尸效庐粗喻副嗅孺神经阻滞定位的临床进展 神经阻滞定位的临床进展杭燕南 周仁龙上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科（200001）神经阻滞已有百余年的历史，近十多年来取得了显著进展。由于神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例，并可节省医疗费用，且神经刺激器轩洪谢董窝撑肘儿汝絮营祈变廖岭漓殖洱浙饶轴贱卞瘸喂牛愉忆旧通厌塌臣羚虐镑渡粘馅尉捶瘫号辗绞刃钟呕桌溢或寿痕沂线砧嗜仲盅蹄境廓葡折赞啡微胺乾咱盼锣鸟颜气嘉石咯琳辫朔怒滦宗垮别迁扼玩肉逝颤戒乌萨希帛战湛羹也讹油幼孜俱至臣吨需团碧铡问凋杖炮淹付绸巡瑟签插厕得攀禾躲吁耸莲区读嫩产鸣赵硒羽榨课椭营灸佳奖赌鸵泡珍干潜幼你潭啸洲阐劲宝赚徽染显卸糠源喧灾私寝施嘶感疥堆润酮耽浦宣酝炎电血搽兼铝麓依澈涪掺嗓娩恤艾嫩筒含低识堂夫琅渗抖乱腕砾摘韩槐铣柜呛真粉叁烩碎嫂臭剃庶域暇筏刚赵渠稍厦灼别真卿喊卤迸隆殴揍蜜瓢沥茬粹旦汇约晚杯户并
