1、再谈糖尿病患者心血管并发症的防治2014-06-18 15:11 来源：丁香园作者：郭艺芳字体大小-|+长期以来，糖尿病一直被视为最为重要的心血管危险因素之一，至少 70% 以上的糖尿病患者死于心血管并发症，因此如何有效的防治糖尿病心血管并发症是内分泌科与心血管科医生关注的话题。新近，Holman 等人在 The Lancet 杂志发表文章【Cardiovascular outcome trials of glucose-lowering drugs or strategies in type 2 diabetes. The Lancet 2014;383(9933):2008-2017】，系
2、统回顾了现有以糖尿病患者为基础的心血管终点随机化临床试验，并对正在进行中的一些研究进行了介绍。认真阅读此文，对于正确认识糖尿病心血管并发症的防控现状很有帮助。降糖与心血管获益的临床研究证据在 Holman 等人的文章中，系统回顾了包括 UGDP、UKPDS、DIGAMI、ACCORD、ADVANCE、VADT、HEART 2D、BARI 2D、PROactive、RECORD、TIDE、ORIGIN、EXAMINE、SAVOR-TIMI53、ADDITION 以及 LOOK-AHEAD 共 16 项临床试验，所涉及到的降糖药物包括磺脲、双胍、噻唑烷二酮、DPP-4 抑制剂以及胰岛素等。概括的讲
3、，迄今无一种降糖药物被证实能够有效改善 2 型糖尿病患者心血管预后。虽然 UKPDS 研究 10 年延长期随访显示强化血糖控制组心肌梗死风险出现有统计学意义的下降，但由于此结果可能受到多种因素影响，其证据力度显然不足。目前有多项临床研究仍在进行中，诸如 TECOS、CANVAS、EXSCEL、LEADER 以及 CAROLINA 等，所用药物主要包括 DPP-4 抑制剂、GLP-1 以及 SGLT-2 抑制剂。这些研究结果的揭晓将有助于进一步阐明降糖治疗对糖尿病患者心血管终点结局的影响。现有研究的启示基于现有研究，在理解降糖与心血管获益方面应注意以下几个方面：1. 糖尿病与心血管病之间的关系仍
4、未明确，二者之间是否存在必然的因果联系仍有待论证；2. 尽管一些基础研究或替代终点研究发现，多种降糖药对心血管系统具有潜在有益的影响，如保护血管内皮功能、抗氧化应激、抑制炎症反应、对血脂参数或血压的有益影响、减轻体重等等，但迄今仍无确凿证据支持这些作用机制可转化为临床获益，因而不应将其作为心血管保护的证据；3. 避免两种极端认识。一些学者从根本上否认降糖治疗的必要性，这种观念应该摒弃。合理的降糖可以显著降低因急性高血糖事件与微血管并发症的致死致残，因此降糖不仅重要而且必要，不应因为缺乏大血管获益证据就否认降糖的功绩；与此同时还应避免另一个极端，即过分夸大降糖治疗的心血管保护作用以及对大血管预后
5、的改善作用；4. 目前国内外指南所建议的血糖控制目标（HbA1C）是基于微血管事件而做出的，关于血糖水平与大血管并发症的量效关系仍不明确。但目前来看，以 HbA1C 7% 为降糖目标是能够兼顾微血管获益与大血管安全性的。综合干预心血管危险因素是有效措施基于现有的降糖药物以及当前的治疗模式，单纯依靠降糖药物治疗可能难以有效改善 2 型糖尿病患者大血管预后，因此必须进一步强化对其他心血管危险因素的筛查与控制。1. 降压治疗：对于伴有高血压的糖尿病患者，降低血压对于心血管系统的保护作用是肯定的。虽然既往国内外指南均建议将 50 岁的男性或 60 岁的女性合并 1 项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的糖尿病患者 10 年心血管风险 10%，应服用小剂量（75150mg/d）阿司匹林作为一级预防；具有中危心血管风险 有 1 个或多个危险因素的中青年患者（即男性 50 岁或女性 60 岁），或 10 年心血管风险 5%10% 的患者 ：这类糖尿病患者可以考虑使用小剂量阿司匹林（75150mg/d）作为一级预防。除此之外，对于糖尿病患者，积极有效的生活方式干预对于降低心血管风险、改善远期心血管预后具有重要价值，应作为其治疗策略的必要内容。
