1、新型隐球菌性脑炎护理查房记录查房内容 新型隐球菌性脑炎参加人员护士长级护士 10 名内容记录：A：最近我们上课学习了怎么样把 GCS 评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲 GCS 评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请 B 护士汇报病例。B：患者，女性，49 岁。因“头痛，头晕 35 天，加重 20 天”于 2012 年 2月 6 号入院。既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。无外科手术及药物过敏史。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力 4 级，右下肢肌力 3 级，左上肢肌力 3 级，左下肢肌力 4 级。入院当天头颅 MRI 及增强结果显示：1，左
2、侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。3，脑萎缩。行脑电图检查显示轻度异常。行腰椎穿刺术测脑压为 380mmHO 取淡黄色脑脊液 15ml 送检结果显示：氯109.2mmol/L 葡萄糖 9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。结合病史及辅助检查诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排） 。入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。2 月 7 日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。住院期间患者间断诉头痛并呕吐。2 月 10 日患者出现神志不清，瞳孔对光反射消失，立即予脱水药治疗，急查头颅 CT 显示：脑积水较严重，
3、并于当天行左侧侧脑室钻孔引流术，引流出血性脑脊液。2 月 11 日 PPD 试验（） ，考虑为隐球菌性脑膜炎，停用抗结核药，加用抗真菌药。2 月 17 日行腰椎穿刺术测脑压为 180mmHO，WBC 为 380M/L，潘氏试验（+） ，予夹闭左侧侧脑室引流管。2 月 18 日患者出现喷射状呕吐，血压 170/104mmHg。将左侧侧脑室引流管打开，患者现神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝，介绍完毕。A：病程介绍的比较完整，下面请c床边查体。c：患者神志呈嗜睡状，瞳孔等大等圆，均为2.5mm。GCS评分为13分，四肢肌力均为4级，听诊双肺无湿罗音，双侧胸廓对称，腹部无
4、包块，硬结，留置侧脑室引流管，小肠管，尿管，均固定通畅。A：下面请D介绍下GCS评分标准D：睁眼反应：自动睁眼 4 分，呼之睁眼 3 分，疼痛引起睁眼 2 分，不睁眼1 分；言语反应：回答正确 5 分，应答错误 4 分，回答含糊不清 3 分，只能发声 2 分，不语 1 分；运动反应：能按指令动作 6 分，刺痛定位 5 分，刺痛躲避4 分，刺痛肢体屈曲 3 分，刺痛肢体过伸 2 分，无动作 1 分。总分等于或大于 13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或 8 以下为严重损伤A：通过D 的介绍我们也基本了解了这个评分的标准，但这种评分标准也存在一定的局限性，比如我们很多气管切开，插管的，还有
5、一些失语的病人他们都无法发声，语言反应这项我们就不太好判断，还有一些睁眼昏迷的患者，他们的睁眼反应我们就不能判断为自然睁眼了，所以我们也不能完全依耐这GCS评分标准来进行工作。下面请E说说言语反应好的标准是什么？疼痛刺激屈曲是指什么？疼痛刺激伸直是指什么？E：言语反应好的标准是：时间、地点、人物都回答正确。刺痛肢体屈曲是去皮层屈曲。上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺痛肢体过伸是去脑强直。上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。A：说得非常正确下面请 F 说说该患者的主要护理问题有哪些F：1、疼痛，与脑水肿有关 2、留置脑室引流管 3、潜在并发症：脑疝，感染。与
6、脑水肿留置脑室引流管有关 4、舒适的改变，与头痛及长期卧床有关。A：接下来请 G 说说头痛的护理G：首先应绝对卧床休息，了解患者疼痛的部位，性质、程度、规律，减轻诱发因素给患者提供安静舒适的环境，避免嘈杂。护理动作应轻柔缓慢，密切观察患者神志瞳孔精神状态及生命体征变化并及时报告医生防止发生脑疝，加强其心理护理，消除病人易怒、紧张等不良情绪，以避免诱发其他疾病，按医嘱适量给予止痛药。A：请 H 说说脑室引流管的护理H： 1、一般护理 绝对卧床休息，床头抬高 1530 ，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、
7、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带。2、脑室引流液的观察 正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后 12 天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。每日分泌 400500 ml，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适量增加3、保持引流管通畅，防止引流管脱出 保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处，脑室引流也不例外。引流管不可折叠、扭曲、受压。同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间，进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是：脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口 1015 cm4、预防感染 脑室引流是引起
8、脑室感染的途径,所以必须注意每个环节,严格无菌操作原则,每日定时在无菌操作下更换无菌引流袋,更换引流袋时应先夹闭引流管避免管内脑脊液逆流引起感染,同时在进行相关检查如需搬动患者时也应夹闭引流管防止因体位的改变引起不适。搬运患者时一定要缓慢进行特别注意保护好头部及引流管。5、拔管，正常情况下脑室引流管一般放置 34 天，有时延长至 7 天。拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管，如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管。反之则推迟拔管。拔管后注意引流管是否完整，并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。发现异常及时通知医师妥善处理，以免引起颅内感染。A：请 I 说说脑室引流管过高或过低的并发症有哪些？I：过高，颅内压增高一定程度不能通过引流管引流，易发生脑疝。过低，引流过量引起低颅压或颅内压突然降低，易发生颅内出血或小脑幕孔上疝。
