1、中 国中医急症 2015 年 9 月第 24 卷第 9 期 JETCM. Sept. 2015，Vol. 24，No.9*基金项目：国家自然科学基金项目（81202803）通信作者（电子邮箱：）专家经验 急性心肌梗死 （AMI）是指主要由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂 ，引起血栓性阻塞 ，导致心肌细胞因长时间缺血而死亡1。 AMI 属于急性冠脉综合征的范畴 ，包括 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死 。据 中国心血管报告 2013估计 ，目前全国心肌梗死人数为 250 万 ，2011 年 AMI 死亡率农村为 48.53/10 万 ，城市为 47.36/10 万2。中医治疗 AMI
2、 具有一定的优势及特色 。 九痛丸出自 金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治第九 ，由附子 、巴豆 、吴茱萸等药物组成 ，有破积逐寒 ，宣痹除痰之功 ，主治 9 种心痛及诸积冷邪闭血疾 ，在临床上合理应用常收奇效 。然纵观近代医家著述 ，竟无人用此方 ，弃医圣奇方于茫茫书海若此 ，实为可惜 。 何庆勇副教授系中国中医科学院广安门医院心内科副主任医师 ，何师心怀继承发扬往圣绝学之志 ，夙耽于医圣之书而以为乐 ，擅长运用经方治疗疑难杂症3-4。 现仅就其应用九痛丸治疗急性心肌梗死的经验介绍如下 。1 九痛丸的方证金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治第九 说 “九痛丸治九种心痛 兼治卒中恶 ，腹胀痛 ，口不能言
3、 ；又治连年积冷 ，流注心胸痛 ，并冷肿上气 ，落马坠车血疾等 ，皆主之 。 忌口如常法 ”。 张仲景用九痛丸治疗 9 种心痛 ，亦可治中恶不通 、沉寒痼冷而致胸痛及冷肿上气 ，又可治疗外伤类疾病 。关于此方主治 ，后世医家有不少论述 。如唐代孙思邈在 备急千金要方 卷十三 中说 “九痛丸治九种心痛 ：一虫心痛 ，二注心痛 ，三风心痛 ，四悸心痛 ，五食心痛 ，六饮心痛 ，七冷心痛 ，八热心痛 ，九去来心痛 。此之谓九痛 。 此方悉主之 好好将息 ，神验 ”。 药王之言稍详于仲景 ，解释了九痛的具体含义 。再如 ，明代王肯堂的 杂病证治准绳 诸痛门 有言 “温利谓治口食寒物于里者 ，如仲景九痛
4、丸 治大实心痛之类是也 ”。王氏以为九痛丸可用来治疗大实寒心痛类疾病 。此外 ，清 尤在泾在 金匮要略心典 胸痹心痛短气病脉证治第九 说“九痛者 而并以一药治之者 ，岂痛虽有九 ，其因于积冷结气所致者多耶 ”。尤氏认为 9 种心痛多由积寒所致 ，治病求因 ，是可以九痛丸温开之 。何师反复品读仲景原文及结合临床实践 ， 认为人体经脉脏腑当以通为顺 ，以结 、塞为逆 ，而寒邪性收引凝滞易结 ，热邪性炎上易动 。 又 神农本草经 言附子“味辛 ，温 。 主风寒咳逆邪气 ，温中 ，金创 ，破症坚积聚 ，血瘕 ，寒湿 ”；又巴豆 “味辛 ，温 。 主伤寒 、温疟 、寒热 ，破癥瘕 、结聚 、坚积 ，留饮
5、 、淡癖 开通闭塞 ，利水谷道”，可知附子 、巴豆皆性温味辛而具温通之性 ，所以九痛丸当以附子 、巴豆为君 ，以温通荡涤五脏六腑之沉寒痼冷 、癥瘕积聚 。 又吴茱萸 、干姜 、狼牙 3 药有温中散寒 、除痹祛痰之功 ，以之为臣 ，以逐脏腑之寒热 。 佐以人参以补五脏 、除邪气 。 故九痛丸可治疗心胸积冷 、卒中恶及外科血疾等 。 何师充分梳理古文献及结合自身临床实践 ，认为九痛丸的方证是 “心痛或胸闷 ，遇寒诱发或加重 ，舌淡苔白 ，脉沉弦紧 ”。2 运用九痛丸治疗急性心肌梗死的经验2.1 方证辨证与抓主症 辨证论治是中医的特色 ，其可简化为 “辨方证 ，抓主症 ，定方剂 ”。 经方大家胡希恕
6、曾强调 “方证是辨证的尖端 ”，可见方证是一种高级的辨证论治方法5。 何师认为 伤寒杂病论 是仲景当年临床的实践记录而方证辨证便是在还原以及重复仲景当年的临床实践过程 。 譬如 ，若遇见某位患者出现 “常欲蹈其胸上 ”，遂用旋覆花汤 ，此过程便是 金匮要略 五脏风寒积聚病脉证并治第十一 记载的 “肝着 ，其人常欲蹈其胸上 旋覆花汤主之 ”，即医圣某日某时诊疗经过的再现 。 古代医家亦有类似论述 ，柯韵伯在 伤寒论翼 说 “仲景之方 ，因症而设 ，非因经而设 ，见此症便与此方 ，是仲景活法 ”。那么何为方证 ？方证便是应用方剂的依据凭证6。 而九痛丸证 ，根据 金匮要略 原文可归纳为 “九种心痛
7、 ，卒中恶 ，积冷流注心胸痛 ，冷肿上气 ，落马坠车血疾 ，舌淡苔白 ，脉沉弦紧 ”。徐灵胎 伤寒何庆勇运用九痛丸治疗急性心肌梗死的经验*吴海芳1，2尹湘君1，2指导 何庆勇1（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）中图分类号 ：R249.8 文献标志码 ：A 文章编号 ：1004-745X（2015）09-1556-03doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.018【关键词 】 九痛丸 急性心肌梗死 方证辨证 经方叠用 经验1556- -中 国中医急症 2015 年 9 月第 24 卷第 9 期 JETCM
8、. Sept.2015，Vol. 24，No.9类方 序中有言 “不论从何经来 ，从何经去 ，而见症施治 ，与仲景之意 ，无不吻合 ，岂非至便之法乎 ”，可见方证辨证在临床上既实用又便捷 。 虽尔 ， 经方的方证往往多个 ，临床上患者病情千变万端 ，临证之时常思绪繁杂 、彷徨于诸方之中而莫之指归 。故在方证辨证的同时还应抓主症以执简驭繁 。 何谓主症 ？ 何师认为每首方必有与其相对应的主症 ，此主症能揭示该方的病机 。通常情况 ，一方有一个主症 ，一般不会超过 3 个 。 关于九痛丸的主症 ，何师临床经验总结是 “心痛 ，遇寒诱发或加重 ”，而急性心肌梗死患者无论是 ST 段抬高型还是非 ST
9、 段抬高型 ，只要符合 “心痛 ，遇寒诱发或加重 ”方证者 ，皆可用之 。2.2 重视相对剂量及煎服法 近代名医岳美中 岳美中医学文集 说 “在学习古方时 ，不但要牢记方内的药物 ，而且应当牢记药物的剂量 ，各药之间的比例关系 ，以及煎服法等 ，只有这样做 ，才能真正学到方剂的妙处 ”。经方作为万方之祖 ，尤当重视临床上的药物剂量 。 至于药物剂量的重要性 ，以经方为证 。四逆汤原方 “炙甘草二两 ，干姜一两半 ，生附子一枚 ”主治阳虚阴盛之四肢厥逆 ，恶寒倦卧 ，下利清谷 ，脉微细 。 若在四逆汤中生附子用大者一枚 ，干姜增至三两 ，则变为通脉四逆汤 ，主治里寒极盛 、格阳于外之手足厥逆 ，
10、身反不恶寒 ，面赤 ，脉微细欲绝 。 加大干姜 、附子用量 ，以有破阴回阳 ，通阳复脉之功 。 同样的药物组成 ，剂量一变 ，方名就变 ，主治也变了 。 再如桂枝汤 ，桂枝 、芍药等量 ，加桂二两则为桂枝加桂汤 ，倍芍药则为桂枝加芍药汤 ，主治功用皆因剂量改变而变化 。 仲景之书中诸如此类例子不胜枚举 ，可见医圣用心良苦 ，唯恐后世医家忽视剂量的重要性 。 尽管当代名医李可呼吁 “恢复经方剂量 ，中医再造辉煌 ”，然而实际临床上应用经方时往往难以遵从原方原量 ，故选择使用相对剂量 （即方剂中各药物之间的比例用量 ）。九痛丸原方剂量是 “附子三两 ，生狼牙一两 ，巴豆一两 ，人参 、干姜 、吴茱
11、萸各一两 ”，实际中由于药房常不备巴豆 、狼牙 ，故舍去之 。 何师秉承尊崇医圣经方本义及尊重临床事实的精神 ，强调遵循相对剂量 ，即人参 、干姜 、吴茱萸等量 ，附子剂量应该是方中诸药的最大剂量 （一般应在15g 以上 ，为安全起见可逐渐加量 ）。仲景之书是东汉之前中医临床经验的结晶 ， 极其重视煎服法 。 徐灵胎 医学源流论 亦言 “煎药之法 ，最宜深讲 ，药之效不效 ，全在乎此 病之愈不愈 ，不但方必中病 ，方虽中病 ，而服之不得其法 ，则特无功 ，而反有害 ，此不可不知也 ”。 考虑到急性心肌梗死患者病情危重 ，遂将丸剂改为汤剂 ，取其 “汤者 ，荡也 ”之意也 。何师强调九痛丸原方是
12、 “酒下 ”，所以在服用前 ，可以往温药液中兑入 1020 mL 左右白酒 （具体量可视患者平日喝酒情况而定 ）。酒 ，千金翼方 米谷部二十八味 言其 “味苦 ，甘 ，辛 ，大热 主行药势 ”，知其可以温通心阳 ，故效果更佳 。2.3 经方叠用 经方叠用是方剂应用的特殊形式 ，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用7。 经方叠用首见于仲景 ，如治疗表郁轻证的桂枝麻黄各半汤 、 桂枝二麻黄一汤以及治疗太阳少阳并病的柴胡桂枝汤等方剂 。 后世医家受仲景启迪常经方叠用而获奇功 ， 如刘完素的三一承气汤即大小承气汤与调胃承气汤的叠用 。何师受先贤的启发影响 ，临证多叠加使用经方 ，并在
13、临床上常取得较好的疗效 。 九痛丸可用于治疗遇寒诱发或加重的疾病 ，如急性心肌梗死 ，而临床上此类患者可兼有胸闷 、心前区刺痛 ，心悬痛 ，小便不利等症状 ，故可叠加其他经方 。若患者出现胸闷 ，后背发紧 、疼痛 ，舌苔厚腻等症状 ，可以合用瓜蒌薤白半夏汤 。若患者出现胸腹逆满 ，两胁下不适 ，脉弦等症状 ，可以合用枳实薤白桂枝汤 。 若患者自觉心脏有悬空感 ，胸胁闷痛 ，便可合用桂枝生姜枳实汤 。若患者感觉心前区刺痛 ，皮肤粗糙起屑 ，舌质暗 ，舌上有瘀点 ，即可合用桂枝茯苓丸 。若患者出现小便淋漓不尽 ， 口苦口干 ， 尿色黄赤等症状 ，可以合用当归贝母苦参丸 。3 典型医案患某 ，男性
14、，74 岁 ，初诊日期 ：2015 年 1 月 26 日 。主诉 ：间断胸痛 16 年 ，加重 4 d。患者于 1999 年因受寒劳累后出现胸痛 ，就诊于北京急救中心住院治疗 ，诊断为急性心肌梗死 ，予输液治疗后 （具体药物不详 ），症状缓解出院 。 2002 年患者因胸痛反复发作 ，就诊于北京朝阳医院 ，诊断为 “冠心病 ，不稳定型心绞痛 ，陈旧性心肌梗死 ”，冠脉造影提示冠脉 3 支病变 ，予冠脉旁路移植术治疗 ，术后胸痛程度及发作频率较前明显缓解 。同年后 ，又因心慌 ，就诊于某医院 ，诊断为 “心律失常 、房颤 ”，曾予口服盐酸胺碘酮片治疗 ，症状稍有缓解 ，后未系统治疗 。 其后 ，
15、患者定期就诊于我院门诊 ，接受口服灯盏生脉胶囊 、丹蒌片等中成药治疗 ，但胸痛 、心慌仍间断发作 ， 症状未见明显缓解 。 2015 年 1 月 22 日下午 ，患者因劳累 、受凉后突发心前区疼痛 ，疼痛放射至左上臂 ，自行吸氧 ，舌下含服速效救心丸 ，1 h 后症状缓解 。 近 4 d 来 ，上述症状于饥饿 、饱食 、受凉后反复加重 ，今日就诊于本院急诊 ，考虑急性心肌梗死 ，予硝酸甘油 、丹红注射液等药物静滴治疗 ，症状未见明显缓解 。遂前往我处以求诊治 。 刻下症 ：频繁发作心前区疼痛 ，疼痛剧烈 ，严重时不能忍受 。 每次疼痛持续 1015 min，一受寒则诱发 ，以刺痛为主 ，偶可放
16、射至左上臂 ，几乎每天均发作心前区疼痛 ，今晨 200 小便后受寒 ，即发作疼痛 ，疼痛持续 20 min，动则气喘 ，胸前区不适 ，平素全身怕凉 ，少量白痰 ，不稠易咳 ，时有心慌 ，双下肢轻度水肿 ，口干 ，纳眠差 ，尿频尿急 ，尿淋漓不尽 ，夜尿 3 次 ，大便每日 2 次 ，成形 。 舌淡暗 ，苔白腻 ，中间部分无苔 ，1557- -中 国中医急症 2015 年 9 月第 24 卷第 9 期 JETCM. Sept. 2015，Vol. 24，No.9夏 、人参 、白术 、茯苓 、甘草组成9-10。 方中君药半夏 ，燥湿化痰 ，降逆止呕 ，消痞散结 ，专治湿痰冷饮 ，呕吐 ，反胃 ，并
17、可外消痈肿 ；臣药人参专于补中温阳益气 ；茯苓利水渗湿 ，白术和胃燥痰 ，两药合用 ，和胃除湿之功更强 ， 陈皮利中气 ， 合半夏之辛温以纠正中焦逆乱之气机 ，共为佐药 ；炙甘草益气和中 ，调和诸药 ，为使 。 六味药性皆平和 ，但温不燥 ，补而不峻 ，调理中焦枢纽 ，纠正气机之逆乱 、祛痰化湿 ，对于纠正脓毒症胃肠功能障碍有重要作用11。 在六君子汤对脾虚证大鼠胃肠激素影响的实验研究12中发现 ，六君子汤能明显改善脾虚证的一般状态 ， 显著升高血浆中胃动素 、 生长抑素的含量 ，明显降低血浆血管活性肠肽含量 ，有升高血清胃泌素的趋势 ，使胃肠道蠕动和张力得以恢复 ，促进胃肠运动 ，并协调幽门
18、的收缩 。参 考 文 献1 Sands KE，Bates DW，Lanken PN，et al. Epidemiology of sep-sissyndrome in 8 academic medical centersJ. JAMA，1997，278：234-240.2 Meakins JL，Marshall JC Multiple organ failure syndromeJArch Surg，1986，121（2）：196-208.3 李晶菁 ， 沈雁波 . 胃肠功能障碍与脓毒症严重程度及预后相关性分析 J. 交通医学 ，2013（04）：337-338.4 刘洋 . 益气健脾法治疗脓
19、毒症胃肠功能障碍脾气虚证的临床研究 D. 济南 ：山东中医药大学 ，2013.5 石变 ，修丽娟 ，魏品康 . 脓毒症患者胃肠功能障碍的中医药治疗进展 J. 现代生物医学进展 ，2011（S1）：4772-4774.6 中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会 ，中国中西医结合学会急救医学专业委员会 . 脓毒症的定义 、诊断标准 、中医证候诊断要点及说明 （草案 ）J. 中华急诊医学杂志 ，2007，16（8）：797.7 Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving SepsisCampaign： Internationalguidelines
20、for management of severesepsis and septic shock： 2012J. Crit Care Med，2013，41：580-637.8 孔立 ，卢笑晖 ，江涛 . 全身炎症反应综合征的根本病机是气机逆乱 J. 中国中西医结合急救杂志 ，2005，12（2）68-70.9 陆娟英 ，江荣林 ，张永建 . 香砂六君子汤预防危重病脾胃虚弱型患者胃肠功能障碍临床观察 J. 浙江中西医结合杂志 ，2015：（1）：37-39.10 沈震 ， 钱静华 . 香砂六君子汤加减治疗危重病胃肠功能障碍 J. 浙江中医药大学学报 ，2008，32（5）：621-622.11
21、齐清会 ， 刘凯 . 脾气虚证大鼠胃肠动力障碍和香砂六君子汤治疗 C./第 9 届全国中西医结合普通外科学术交流大会暨胆道胰腺疾病新进展学习班论文汇编 . 北京 ： 中国中西医结合学会 ，2005：6.12 张仲林 ，臧志和 ，钟玲 ，等 . 六君子汤对脾虚证大鼠胃肠激素影响的实验研究 J. 中医药 ，2010，4（4）：32.（收稿日期2015-05-06）脉弦滑 。辅助检查 ：心肌肌钙蛋白 （CTNI）16.445g/L。心电图提示心房颤动 ，频发室早 ，室内传导阻滞 ，陈旧性下壁心肌梗死 ，V1V6T 波低平 。西医诊断 ：急性冠脉综合征 ，急性非 ST 段抬高性心肌梗死 （广泛前壁 ）
22、，冠脉旁路移植术后 ，永久性心房颤动 ；中医诊断 ：真心痛 ，证属心阳痹阻 、沉寒痼冷 、血瘀湿停证 。 治则 ：温通心阳 ，活血利湿 。方用九痛丸合桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸 ：黑顺片 15 g（先煎 ），党参 13 g，干姜 13 g，制吴茱萸 13 g，桂枝 15 g，茯苓 15 g，桃仁 15 g，白芍 15 g，牡丹皮 15 g，当归 20 g，苦参 20 g，滑石块 10 g，浙贝母20 g。 急煎 1 剂 ，水煎服 ，日 1 剂 ，分 2 次服用 。 服用 5剂药后胸痛已愈 ， 全身怕冷明显缓解 。 遂将黑顺片降至 10 g，制吴茱萸降至 9 g，余药不变 。服用 7 剂药后尿频
23、尿急尿亦明显减轻 ，CTNI 降至 0.254 g/L。 随访患者 2 个月 ，病情稳定 ，未见明显不适 。按语 ：本案患者为老年男性 ，平素嗜食膏粱厚味 ，吸烟日久 ，遂致化运失司 ，瘀血水湿 ，诸邪互扰 ，阻遏阳气 ，阳气受阻 ，荣卫相干 ，阳损阴胜 ，阴寒蓄结 ，经脉凝滞 ，结塞不通 ，瘀血诸邪 ，愈发积结 ，久之以成心阳痹阻 、沉寒痼冷 、血瘀湿停之证 。 患者心阳痹阻 ，阳损阴胜 ，遂其症可见 “平素畏寒 ，每因受凉而诱发心痛 ”，符合 “心痛 ，遇寒诱发或加重 ”的九痛丸方证 。 患者 “心前区疼痛 ，以刺痛为主 ，舌淡暗 ”，此为久病成瘀 ，瘀血痹阻经脉的表现 ，符合桂枝茯苓丸证
24、 。 又患者阳气受损 ，州都之腑 ，化气失司 ，津液难出 ，小便失约 ，水湿难行 ，湿停生热 ，故可见 “双下肢轻度水肿 ，尿频尿急 ，淋漓不尽 ，夜尿 3 次 ”，符合当归贝母苦参丸证 。综合本案四诊信息 ，据方证辨证 ，遂用九痛丸合桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸 ，3 方叠用 ，共奏温通心阳 、活血利湿之功 。参 考 文 献1 Thygesen K，AIPert JS，White HD，et al. Universal definitionof myocardial infarctionJ. J Am Coll Cardiol，2007，28（20）：2173-2195.2 陈伟伟 ，高润霖
25、，刘力生 ，等 . 中国心血管病报告 2013 概要 J. 中国循环杂志 ，2014，29（7）：487-491.3 钟小雪 ，赵桂芳 ，何庆勇 . 何庆勇副主任医师应用木防己汤治疗顽固性水肿的经验 J. 中国中医急症 ，2015，24（3）：447-449.4 尹湘君 . 何庆勇运用黄连阿胶汤治疗顽固性失眠经验 J.中国中医药信息杂志 ，2015，22（3）：104-105.5 冯世伦 ，李惠治 ，张长恩 ，等 . 经方传真 M. 北京 ：中国中医药出版社 ，1994：5.6 熊兴江 . 论方证对应中证之内涵 N. 中国中医药报 ，2010-12-06（04）.7 何庆勇 . 经方叠用 M. 北京 ：人民军医出版社 ，2014：2.（收稿日期2015-04-22）（上接第1534页）1558- -
