荷兰腰背痛物理治疗指南.doc

1、荷兰腰背痛物理治疗指南在过去 10 年间，循证医学已经越来越得到重视，它对于监督和提高医疗质量十分重要。在这一过程中各种治疗指南应运而生，目的在于规范医疗专业人员的行为。腰背痛(low back pain，LBP) 的治疗是其中的经典范例，至少已出版了 12 种 LBP 初期治疗指南的版本，但没有 1 种是明确针对物理疗法的。本文系统介绍了 LBP 患者理疗的诊断和治疗程序，以提高 LBP 患者治疗的效率和效果。1. 腰背痛的生物学特征治疗指南中“LBP”的概念是指“非特异性 LBP”，即不伴特定身体疾病的腰背部疼痛。腰背痛者中约 90%未确诊。复发性 LBP 是指 1 年内多次发作的 LBP

2、，总病程6 个月。LBP 按持续时间可分为：急性(6 周)、亚急性(7 12 周) 和慢性 (12 周) 。在人群中，有60%90%曾经历 1 次 LBP 发作，其年发病率是 5%。就诊于物理治疗师的所有患者中达27%患有 LBP。物理治疗师用功能缺损、残疾和参与困难等词汇来描述 LBP 患者的健康问题。功能缺损是对身体结构或生理和心理功能异常的一种描述，例如肌力降低、疼痛、感觉异常或运动恐惧。残疾指活动执行困难，例如弯腰、伸展或行走。参与困难指个人在社会生活(如工作) 方面的障碍。在传统生物医学模式中，疼痛是病理变化直接导致的结果，而在目前的生物-心理- 社会医学模式前景下，在急性 LBP

3、转为慢性及慢性 LBP 中，心理因素被认为尤其重要。在一开放人群中 LBP 预后通常是良好的：估计有 75%90%患者在 46 周内背痛会自发消失。但因背痛而就诊的患者预后会稍差，其中 65%在 12 周后症状缓解。LBP 经常复发，75%就诊患者在 1 年内至少复发 1 次。持续性 LBP 并不一定提示预后较差。现在越来越认同的是，残疾的范围及程度在 LBP 的预后评估中最为重要。Linton 做了一项涉及心理因素和颈、背痛关系的系统综述，内容包括 36 个前瞻性研究。基于一些与临床有关且方法得当的研究，Linton 推断心理因素与急性疼痛转为慢性的过程及残疾均有密切联系。Waddell 等

4、就社会因素对背、颈部痛的影响进行了系统综述。他们提出，尽管许多结果提示社会因素可能与背、颈痛有关，但相关的研究方法质量不高。2. 指南的产生依据“荷兰理疗指南进展” 的方法，使得指南得到系统的发展。腰背痛指南的工作组成员都是 LBP 方面有经验的物理治疗师或者是理疗和 LBP 的研究者。来自相关学科的 1 个外部小组的 10 位专家审查了指南的起草版本，工作组成员和外部成员宣称他们没有利益的冲突。100 位随机选出的物理治疗师和荷兰皇家理疗协会的所有成员被请来填写了 1 张评估指南草案质量的表格以对其作出评论，工作组对其讨论，必要时对指南进行调整。如果出现新的证据有悖于指南，在出版后的 35

5、年内会安排指南的修订。由计算机协助，对 LBP 患者理疗有效性进行调查系统综述或荟萃分析的研究已经开展。Medline 数据库(19822000 年 9 月)、Cinahl(19822000 年 9 月) 、Cochrane 图书馆(2000年 9 月 3 日)和卫生专业联盟荷兰研究所数据库 (到 2000 年 9 月)被检索，使用以下关键词： back pain，physiotherapy，physical theraphy，behavioural therapy，massage，education ，mobilization，elect rotherapy，laser，ult rasoun

6、d，thermo therapy，systematic review 和 meta-analysis.这项研究发表了 188 篇文章，有英语、德语、法语或荷兰语论文；系统综述或荟萃分析；非特异性 LBP 患者的干预治疗；荷兰理疗专业领域的干预和患者身体功能预后评价。包括13 篇综述： Ernst，1999；Hagen 等，2000；Hilde 和 Bo，1998；Tulder，1996；Van der Heijden 等，1995；Van Tulder 等，1997，1999，2000a b；Waddell 等，1997 。另外有 5篇综述涉及肌肉骨骼疾病患者电疗应用的有效性。除了科学文献以外

7、，近来的专业学术发展和其他可考虑性建议(如实用性刊物) 在这些指南的构建中都起到作用，这些指南与其他的荷兰指南的建议是一致的，包括：荷兰皇家全科医师联盟指南，作业治疗师联盟指南和国际腰背痛指南。3. 荷兰腰背痛物理治疗指南3.1 源自系统回顾的证据 3.1.1 保持活动 2 篇综述描述了建议(亚) 急性 LBP 患者保持活动的效果。它们都认为保持活动能使患者更快回到工作岗位，引起较少的慢性功能障碍和复发，因此保持活动对(亚) 急性 LBP 是有用的。3.1.2 反对卧床休息 3 个系统性回顾描述了卧床休息对急性 LBP 患者的影响。最近的回顾包括 9 个临床试验(其中 5 个研究质量很高) ，

8、这些回顾一致表明，卧床休息对急性 LBP不利，甚至可导致恢复延迟。3.1.3 锻练 Van Tulder 等(2000a) 的系统回顾中包括 39 项锻炼对 LBP 的影响的随机对照试验。在急性 LBP 患者中，有力的证据表明锻练并不比安慰剂、不活动的其它治疗更有效。但在慢性 LBP 中，有力的证据表明锻练与物理疗法(通常包括热包裹、按摩、牵引、运动、短波疗法、超声、牵张、活动操练、提高协调性和电疗)疗效相同且比全科医师提供的常规治疗更有效。Hide 和 Bo 认为，锻炼方法的质量、剂量和训练的类型是否会影响对慢性 LBP 的效果尚不清楚，哪种锻炼方法最好也不清楚。3.1.4 行为疗法 Van

9、 Tuder 等(2000b)开展了一项关于行为疗法对慢性非特异性 LBP 的效果的荟萃分析，它包括 21 项研究，结果显示，行为疗法(与不治疗，对照或安慰剂相比) 能中度缓解疼痛，轻度改变患者的一般功能状态和行为结果。行为疗法的效果与其它治疗相比还不清楚。没有证据表明哪种行为疗法更有效。有一些证据表明其与慢性 LBP 的常规治疗(物理疗法、多学科治疗、药物治疗) 联用对功能状态有短期疗效，而对疼痛程度或行为结果无短期疗效，但对功能状态和行为结果有轻微的长期疗效。Turher 在其荟萃分析中总结了 14 个有关认知和行为疗法对 LBP 患者影响的文献资料，认为认知和行为疗法在改善疼痛和功能障碍

10、上优于对照组，但未发现认知和行为疗法与其它积极治疗之间存在疗效差异。3.1.5 牵引术 在 1995 年 Van der Heijden 等就颈、背部疼痛牵引治疗的有效性系统性回顾了 17 个随机对照试验，其中 14 个是有关腰部牵引的。他们认为研究方法质量太低。Van Tulder 等的一个近期系统性回顾也得出类似结果，仅一篇发表于 1995 年的随机对照试验的方法学质量较高。此研究没有阐述任何一般情况、疼痛或功能状况的改善。Van Tulder 等认为这有力地表明牵引疗法对慢性 LBP 不是一种有效的治疗方法。3.1.6 生物反馈疗法 Van Tulder 等的系统性回顾包括了 5 项关于

11、慢性 LBP 患者生物反馈治疗效果的研究，它们的方法学质量都很低。作者们认为有一定证据表明生物反馈治疗对这些患者无效。3.1.7 按摩 Ernst 等(1999)完成了一份关于 LBP 患者按摩疗效的综述，包括 4 个随机试验，其中都把按摩作为对照性治疗且方法构建都很差。因此按摩对 LBP 有效的证据不足。3.1.8 经皮神经电刺激治疗 1999 年 Tulder 等完成了关于经皮神经电刺激疗效的综述，包括 2 项研究急性 LBP 患者的试验(其中 1 项的方法学质量较高)和 4 项比较经皮神经电刺激与安慰剂对慢性 LBP 患者疗效的研究(其中 3 项为高质量试验)，结果提示经皮神经电刺激疗效

12、对 LBP 的效果不确切。3.1.9 超声治疗 Van der Windt 等(1999)系统回顾 38 项有关肌肉骨骼疾病中运用超声治疗的研究，其中仅 1 项涉及 LBP 的风湿性退行性变患者超声治疗效果。作者们认为证据不足以支持超声在治疗肌肉骨骼疾病中的效用。这与 1995 年由 Gam 和 Johannsen 所作的荟萃分析得出的结论一致。3.1.10 电疗法 1999 年 Van der Heijiden 等作出的一份对 LBP 患者进行电疗法的疗效综述，包括 11 项试验。电疗法包括直流电疗和交流电疗。作者认为，和安慰剂比较尚没有足够证据证明电疗的疗效；即便和其它形式的电疗、联合电疗

13、或者其他积极方法比较也是一样。3.1.11 激光治疗 Gam 等(1993)作出了一项关于在肌肉骨骼疾病中行低能量激光疗法疗效的荟萃分析，包括 23 项随机对照试验，其中只有一项试验是针对 LBP 患者。作者得出结论：激光治疗对于肌肉骨骼疾病的止痛无效。De Bie 等(1998) 完成了一份关于激光(904nm) 治疗肌肉骨骼疾病患者的系统性综述，包括 25 项试验(其中 2 项针对 LBP 患者)，都不能说明激光治疗有效。3.2 治疗过程 3.2.1 治疗正常病程的 LBP 患者 疗程起始于患者深受疾病困扰的时候，在治疗期间因物理治疗师要帮助患者加深对疾病的认识并且进行运动疗法，因此 1

14、个疗程时间应该充分。为了评估功能障碍的过程和处理治疗期间出现的问题，必要时可能再需要 1 个疗程。3.2.1.1 患者教育 物理治疗师需要向患者解释 LBP 通常是一种良性病程，同时描述负荷与承重量之间的关系。事实上逐渐增加的练习活动对于腰部是有益的。物理治疗师指导患者并鼓励他们继续目前的运动，从而建立全方位的活动和参与体系。物理治疗师和患者应共同探讨此过程中可能会出现的问题并寻求解决的办法。3.2.1.2 运动疗法 为了支持这项建议，物理治疗师让患者体会适当运动并没有害处，使患者从参与活动中获得正面的日常活动所必需的经验，并且把这些经验推及到日常生活的其它方面。3.2.2 治疗异常病程的 L

15、BP 患者 此时最重要的干预措施是对患者的教育和运动疗法。3.2.2.1 患者教育 治疗 LBP 患者的物理治疗师的主要作用就是给予指导，让患者恢复对功能和活动的控制。为了达到这个目标，物理治疗师需向患者介绍 LBP 的相关知识、该疾病的本质和病程、负荷与承重之间的关系以及积极生活方式的重要性。让患者知道通常LBP 并没有害处，LBP 加剧并不一定提示腰部结构的损害。指导则包括鼓励患者，让他们有信心和主动性，判断病程及给予患者积极反馈。有效的患者教育需要相应的知识和技巧。1996 年 Van der Burgt 和 Verhulstv 建立了一个针对联合卫生职业训练的患者教育模型，这个模型假设

16、行为的易变性是由以下几种因素的相互作用决定的：态度(这个人的认知行为是如何改变的？)、社会影响(其周围的人是怎样看待的？) 和自我功效(行为改变起作用没有？) 。该模型包括 6 个步骤，即“ 开放”、 “理解”、 “期望”、 “行动”、 “能动”和“坚持” ，采集的病史提供了在患者教育中应注意的问题。为了增强自我管理能力，可能有必要改变处理问题的方式、提高自我认知和消除内在恐惧。3.2.2.2 运动疗法 行为学派侧重于预防患者功能障碍的加重。治疗可着重于疼痛行为( 操作学派) 、识别压力 (感应学派) 或关注患者的期望和想法(认知学派) 。操作学派最符合物理治疗师的职业范畴。操作学派的目的就是

17、提高活动水平、减少疼痛，这样患者才能在疼痛的压力下做自己想做的事。特征性行为原则就是积极参与和随机化管理。按照随机化原则增加活动量，基于前述的方法，而不是疼痛本身，来逐步增加活动。其目的就是增加活动水平、学会利用自身体力。为了尽量满足患者的要求，应该告知患者哪些活动最受限制、哪些是最重要的，而这些活动正是治疗的起点。首先，应该确立练习活动的基线水平，要求患者保证参与时间和次数尽可能多。为了更可靠地评价起始水平，宜多次评估。根据描述的参数(时间、耐力、体重、次数 )，计算每次活动平均值即每项活动的基线水平。在评估基线水平时物理治疗师需要注意运动的质量。接着，每个活动的可行性目的必须一致。物理治疗

18、师会对活动分级，逐步从基线水平以下推进到所设计的结果水平，保持负荷和承载量之间平衡。开始水平和所设计的结果水平之间的差异及个体承载量决定了治疗的方式(规模和步骤) 。物理治疗师必须就此作出一个评估。重要的是，疼痛的存在并不妨碍练习任务的完成。在治疗过程中患者应该按照商量好的练习任务进行练习，不能多也不能少。患者也可以在家中练习，但是需作过程记录。3.2.2.3 其他的治疗措施 由于实践中生物反馈和牵引并没有表现明显疗效，所以不予推荐。对于 LBP 患者，按摩、电疗(包括经皮神经电刺激) 、超声或激光治疗是否有效还不清楚。基于个体情况(如患者个人喜好 )，物理治疗师可能会运用上述方法，但是这些仅作为治疗的辅助部分短期采用。3.3 评估 物理治疗师针对治疗目的定期系统评估疗效。在这个基础上，可以相应修改治疗计划。如果治疗在 3 周后没有改善患者的功能，物理治疗师应该和相关医生联系。