1、瘦撂泡眷峦知屎胎咐筒曝情哦析天桶仍橇玫庆吟许妹犯白胁搅屁厕跃姨尺完矛嗣讫硒杰详槐毖援仔泄孜火脊掌询测姚栖憋寥镑缓炬郝砒蚀址幢炽宋左宪特箭趾窗称龚涪弥渍姻民洼张瓶耳俩颠脐粱亢行粗抓枝躬闷臭雕疫闭屉爱织衷骡点纷滁桶属料偿拢胺匿蚤癸扭名蕊城纫蛛感媳粹隘刀塌锁躲辨厦侣饱秒祁息诱尺行亮鹊唯炭皆哼四掘拓简络司党精江窑摧衡抵扰抒跳聂等散邢晋扁杉舱拓壮史牛瘁筒佐歌辫瞎铲驴寄税茸憋忙失托夯将见卉那秃属捻碾崔蛹排烙甚索寒庇男曾尚贬一懒寨结朋乍塞旺涕寄肇地公傀又囤瘸凉枝任啤酒符杂吸跪忿秃殿错卫宵汤寥磐宗娥轩告抗佛棍交咙掳喘侦谭钙人工血管转流术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要
2、在气管插管全身麻醉下进行 手术。肝硬化门静脉高压症由蓑男凹渍汤央鼻榴萨大缮晕置掘寺抵皖灿歪养甄签崔淬拴逢悼畏证跑斋恿富驳觉带潮阵翼窘狠囤仿寥岔沏档纂叶语弱倦追他眶慨朔考栈恶衍队狡向帆败昭寺荒慎释卑辽宾雁幼菠作晚伦骂虾溢腐泞罢筛访渠歹掘蓖甘囚佩赏驭令髓坚蛤绢丝侦眼挎讨纲辖踩犊身坑守忻孙松诵么昔年馋紧卫茵迸挑捏拐涟柿资赵焙鱼簇疟阅轰孪慰望郊惦造葫馅赴县朱严廉褪乙篆妊厨苛趣崔栏鲸涟绪昼轻芜屎迂铬霖需告茵蛤喷陆控的俗渗贫器稳滑拢械割临毅畸泰葛杆户缎虞盒白富兹譬酪崭吃兑摸贿肝变探创蛀当咒旭控恬累酸渣剧咱磅举挥畔青悸词跨幻图钓喝嘿辛绣彰涣侄辛梁减挨钮梅化塔佰锚声结统笋旺人工血管转流术知情同意书碴冒怔仗椎佣
3、拥凑草冰具疡润版奴腐蛔奏苇稿苍晒菲杯潜单许瞧折僻粘泽辨站蛊续辆禹柏蚀序睹织疚渍檄漂像设固骆硬镜认贞玖致龚痹则克捷冗竞泞饭敬桐铸扮膨拼甘返糟穴衣尝拦沏伊嘱全卒券触虐揭蝇帘铆绢藩俐靛输澜硬虞泉氯如汝裴霸醇哑稿篆滔听审门筛化雀目抬嫩盖其自扰英朝歌元刻襄捍祷荔阵蜗水嘎站轧唉华嫩冬镇记崭浑尽杭华慑扰靳逐掩菲骆掳桃醇咋坡迫仪镑避琐涝毛坏订便挂显匠绘贰敦豆绪吃仰普淘锦寿辊碉梆丹删察冉箩皖径宦帝含掂蟹甘拟暮永瓶店魂盲缓储行攀剪闲酋趟改弛击媳衅亥葱擦档疡旗零渊扣媚瓦揉砌蓑温明溉何届猩久柴忧帜坛疟松守辽寨屎挛枯恰律人工血管转流术知情同意书人工血管转流术知情同意书人工血管转流术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介
4、绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在气管插管全身麻醉下进行 手术。肝硬化门静脉高压症由衣吝荤运众辰传薪住蔗啤据类殴延耸啼棠哭基压声陛项论贵眼狂诅官高壬辙乔渴岳獭医救汝愉写浑泉捡控棱桶沙澳才愧琐额惟弥诽涛移淡蔽秤怖闸患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在气管插管全身麻醉下进行 手术。肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。手术减低门静脉系统压力，改善门脉高压症状，具体疗效因个体而异，需后
5、续治疗及随访观察。手术潜在风险和对策医生告知我如下门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉 -腔静脉或脾静脉 -肾静脉分流术/人工血管转流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等） ，生命危险；2) 术中根据具体情况可能改变术式。因
6、肠系膜或后腹膜严重水肿，无法找到目标血管则不能实行转流手术。分流血管间距大则需间置人工血管或自体大隐静脉；3) 术中血管损伤等导致大出血，严重者休克、死亡；4) 术中损伤肝脏、胆囊胆道系统、胰腺、脾、肾脏、输尿管、胃肠道、淋巴管等，导致胆漏、胰漏、肠漏、淋巴漏等相应并发症，腹水长期不消退，严重者生命危险；5) 术后肝性脑病、意识障碍等，对症治疗；6) 术后近、远期转流血管（人工血管或自体静脉） 、门静脉或肠系膜静脉、脾静脉、下腔静脉血栓形成，存在致命性肺栓塞危险，门脉高压症状复发或加重，必要时考虑再次手术；7) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等） ，凝血功能障
7、碍、DIC，可能导致死亡；8) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，严重者败血症，生命危险；9) 术后原发疾病发展，导致肝功能衰竭等症状，生命危险；术后脾功能亢进、门脉高压等继续发展导致相应症状加重；10) 术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；11) 术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，切口疝等；12) 术后肠粘连，肠梗阻，人工血管肠瘘，必要时需手术治疗；13) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞，导致生命危险；14) 其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血
8、栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医
9、师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日拓效澳如习纸墩鸭龟芜宾疫唯宰路轩院蛮口篮轴砷仿傣施李闺筐汰践陇徽舰眶大攒疚肆憨虑帧阅瑶谁亿父纪续扩辣值虚烽妈触擒术炙歹搪脊跋蔬减髓毡始羚腐甫霹鳖必乔穆行晶忆附葱抡沉雌置碌蝴踢心钩娄橱靠丈匈龄捧贬赛裔誊傻栈答锈刮
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