1、环抱器肋骨内固定连枷胸对肺挫伤的治疗中的作用摘要：目的：比较连枷胸伴肺挫伤患者用钛合金环抱器重点固定法治疗多发性肋骨骨折前后肺氧合、通气功能、呼吸力学及血管外肺水比较，揭示环抱器肋骨内固定连枷胸对肺挫伤的治疗中的作用。方法：比较手术前后呼吸力 PICCO 测定血管外肺水，结果：环抱器肋骨内固定连枷胸后能增加胸肺顺应性，改善氧合，肺水含量没有改变。引论：多肋骨折连枷胸合并肺挫伤是机械通气最常见原因，通过环抱器肋骨内固定连枷胸增加胸壁稳定性，术后有无对合并肺挫伤患者通气、氧合及呼吸力学及及肺水产生影响，如何改变及意义，国内少有文章报道，我们对 15 例病人手术前后比较，并分析其意义，现报道如下：1
2、 资料与方法11 一般资料20092011本院重症医学科收治15例连枷胸伴严重肺挫伤患者，男性12例，女性3例；年龄2465岁，平均39岁。致伤原因：车祸伤9例，房屋倒塌及重物压伤4例，高处坠落伤2例。患者人院时均有呼吸窘迫、口唇发绀、血痰、呼吸频率30次/min，心率120次/min，伤侧肺部可闻及痰鸣音或湿罗音，胸片、胸部CT见伤侧肺野大小不等的片状阴影；9例呈休克状态，四肢湿冷。损伤情况见表1。15例损伤情况肋骨骨折 肋骨骨折数 肺挫伤 血胸和或气胸 合并伤 休克左 右 双侧 36 79 左 右 双侧 左 右 双侧 头部 腹 四肢例数 5 4 6 9 6 5 3 7 4 5 4 5 2
3、6 912 诊断标准收治病例有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，产生明显的反常呼吸运动；并且伴有肺挫伤，血气分析示Pa02667kPa。1.3 治疗方法本组15例患者人院时给予气管插管，机械通气，5例人院时因伴有脑损伤立即气管切开.呼吸机为PB840(美国PB公司生产)、Drager Evita II(德国Drager公司生产)，通气模式为控制通气模式，设定潮气量(VT)810 mlkg，通气频率(RR)1422次min，PC 1018 cmn20，Fi02 04 06，根据患者氧合情况加用PEEP 510 cmH20，加强气道管理，采用密闭式吸痰。保持呼吸道通畅，对休克患者立即行液体复苏、血管活性
4、药等抗休克治疗，适度镇静、镇痛。酌情使用糖皮质激素减轻渗出，针对肺挫伤患者注意液体出入量。及时处理血气胸，预防肺部感染，呼吸循环稳定后立即予以营养支持。1.4 连枷胸治疗方法全麻下采用经“听三角”入路，采用“重点固定法”，即只固定主要的支撑肋骨而在其上下两端各保留2-3根断裂肋骨不予固定。用镍钛合金环抱器(上海昕昌记忆合金科技公司生产) 将骨折牢固定以达到治疗连枷胸的目的，常规放置胸腔闭式引流。1.5观察指标入院时常规留置经颈内上腔静脉及股动脉PiCCO导管留置，监测术前及术后1、2、3天动脉血和混合静脉血行血气分析，GEM 300血气分析仪进行血气分析(pH稳态)，根据血气分析结果计算1、肺
5、内分流率(QsQt)。QsQt= (CcO：一CaO：)(CcO 一CvO：)，CcO 为肺毛细血管中的血氧含量，CaO 为动脉血中的氧含量，CvO 为混合静脉血中的氧含量。CaO2=134HbSaO2+PaO2 X 00034，CvO2=134 X HbSvO2+PvO2 X00034，Hb为血红蛋白( d1)，PvO2为混合静脉血氧分压，SvO 为混合静脉血氧饱和度，SaO：为动脉血氧饱和度，PaO2为动脉血氧分压。吸纯氧时CcO =134HbSaO2+(713一PaCO208)00034，PaCO2为动脉二氧化碳分压。2、监测吸人氧体积分数(FiO 2，)、MAP、氧合指数OI=FiO2
6、X MAP * lOOPaO2)、呼吸频率(RR)、MV、Crs、Raw等。CrsCrs=潮气量(VT)吸气峰压(PIP)一呼气末正压(PEEP)是机械通气时相对压力变化时的VT变化。RawkPa(LS)为单位流速下呼吸道两端(肺泡一口腔)的压力差。当有自主呼吸时，在使用镇静剂后测量上述数据。所有参数均连续测30个呼吸周期，取平均值。改变呼吸条件需稳定15 min。脉搏指示的连续心排血量(PiCCO)监测是一种微创监测方法。血管外肺水指数：ELWI)3结果讨论：。低氧血症的发生原因：(1)通气功能障碍；(2)弥散功能障碍；(3)通气血流比例失调 (4)肺内分流量增加。当危重患儿肺部疾患、中枢性
7、及周围性呼吸机制障碍时，肺组织出现充血、水肿、炎性细胞浸润、肺表面活性物质缺乏等，引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳储留，从而造成一系列病理生理改变。本组资料显示，64例危重患儿入院时，均已出现严重低氧血症及高碳酸血症，具有气管插管和机械通气的指征。肺顺应性是指单位压力作用下肺容量的改变，表示肺和胸壁被扩张的容易程度，分为Crs和静态顺应性2种，Cm的改变反映疾病的严重程度和呼吸道阻方的变化 。黄育丹等 。 报道，呼吸衰竭患儿的呼吸系统Crs和MV均随疾病好转在撤机前明显提高，提示患儿肺和胸壁的弹性阻力随疾病逐渐好转而降低，肺部病变明显好转；如果患儿呼吸系统Crs改善不明显，则表明其肺部病
8、变严重或病变恢复不理想。MV为VT与RR的乘积，当MV不足时，可造成低氧血症和二氧化碳储留，导致撤机困难。随着VT的增加，引起肺损害的可能性增加，较高和较低的VT都会降低肺的顺应性，而过大的VT在肺容积增大的同时，部分肺泡过度扩张，肺的顺应性亦下降 。对于机械通气的患儿，如使用PEEP后顺应性增加，提示PEEP使用恰当。Raw的大小取决于呼吸道的半径和长度。80 的阻力在下呼吸道，它可反映呼吸道是否痉挛、炎性反应分泌物多少、是否黏稠及痰阻等。本组资料显示，肺源性疾病组患儿MAP、MV、Raw均高于非肺源性疾病组(P30。本组资料显示，Cm与OI呈负相关(r=一0872 P9mlkg时，临床的通气氧合障碍特别明显，必要时结合血气需机械通气改善低氧血症。2动态APACHEII
