1、1带状疱疹后神经痛的治疗【摘要】带状疱疹后神经痛（PHN）是急性带状疱疹后最常见的并发症，其治疗包括应用抗病毒药、三环类抗抑郁药、皮质类固醇、阿片类镇痛药等，局部药物治疗、神经电刺激以及其他物理疗法对部分病人有效，神经阻滞是目前公认的治疗 PHN 效果最显著的方法，复合应用抗病毒药、类固醇类药或者 NMDA 拮抗剂氯胺酮等可提高疗效。治疗 PHN 要求充分彻底的评估及个体化的管理策略，针对不同患者采用个体化的治病方案，提倡综合治疗，早期治疗，处理得当可改善预后。【关键词】带状疱疹后神经痛；治疗带状疱疹（Herpes zoster，HZ）是开始于颅神经或脊神经背根神经节的局部感染，进而发展为相应
2、皮肤的皮疹，常常是由于儿童时期感染水痘-HZ 病毒（水痘）后，潜伏在体内的病毒的活化引起的。常见于老年患者。急性疱疹及疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia ，PHN）常常严重影响患者的睡眠、降低食欲、使患者情绪低落、烦躁、焦虑、性欲降低，PHN 症状一旦出现就应及早治疗。本文主要综述 PHN 的治疗。一、概述HZ 是由于首次感染水痘-HZ 病毒（水痘）后，潜伏在体内的病毒再次复制而引起。到80 岁时总发病率由每年 3上升到 10，90 岁时约 50%的病人会发生 HZ。首次感染病毒后数十年大约 6%的病人会发生 HZ。HZ 患者可将病毒传染给对该病毒缺乏免疫的个体而引起水
3、痘。随着年龄的增加，由细胞介导的对该病毒的免疫力降低，这可以解释为何老年人发病率增加，其他原因如肿瘤、艾滋病以及使用免疫抑制剂等。诊断常常根据临床症状，即典型的单侧皮肤疼痛及皮疹。其最常见的并发症是 PHN，即 HZ 后超过三个月的剧烈疼痛和局部感觉迟钝，是由于神经系统中痛觉纤维的损伤和继发改变所致，有些患者常有运动减退，较少发生严重而持久的局部麻痹，超过 5%的老年病人在急性 HZ 后 1 年出现PHN。PHN 的易患因素有高龄、急性疼痛和皮疹的严重程度，前驱疼痛，外周血中出现病毒以及不良的社会心理因素。急性 HZ 的治疗包括减轻急性期疼痛，促进皮疹消退，减少 PHN 及其他并发症的发生率。
4、抗病毒药物能达到这些目标，但不能完全消除 PHN 的危险。口服皮质醇对 PHN 无保护效应。急性期充分的镇痛可能需要强效阿片类药物。神经阻滞和三环类抗抑郁药（TCAs ）可降低 PHN 的危险，尽管缺乏可靠的证据 1。 Robertson 等 2认为，没有证据表明 HZ 急性期应用抗病毒药、皮质类固醇、局部和区域麻醉、抗病毒药金刚烷胺或者左旋多巴等能够阻止 PHN 的发生。PHN 要求更加成熟和经验丰富的治疗方法，治疗依赖于病程和疼痛类型，治疗的成功率与病程有关，如果疱疹痛的病史少于 1 个月，大多数病人疗效满意，相反，病史超过 6个月的患者只有三分之一可获得充分的镇痛。因此，早期和合理的治疗
5、是必需的 3。二、药物治疗包括抗病毒药、三环类抗抑郁药（TCAs） 、抗惊厥药、皮质类固醇、阿片类镇痛药等。抗病毒药物应该早期使用，HZ 急性期使用可减轻急性期疼痛，促进皮疹消退，减少PHN 及其他并发症的发生率 1。但并不能阻止 PHN 的发生 2。PHN 治疗的主要目的是控制疼痛症状，HZ 急性期治疗的抗病毒药物仍可继续使用，但必须配合其它治疗措施，如神经阻滞等。抗病毒药物包括阿昔洛韦（无环鸟苷，acyclovir）和法昔洛韦（famciclovir ）等。Ahn 等 4比较这两种药物复合硬膜外阻滞，均可以提供有效的镇痛，但法昔洛韦口服2较阿昔洛韦静脉应用更方便，且镇痛效果优于后者，发病后
6、早期（一周内）用药可以缩短疼痛持续的时间。有人认为，治疗 PHN，阿昔洛韦似乎无效 5。皮质类固醇类药物急性期使用有一定效果 6，但对 PHN 无保护作用，亦不能阻止其发生 1，2 ，其治疗 PHN 的效果亦值得怀疑 5，而 Yamashiro 等 7应用甲基强的松龙（methyl prednisolone acetate）行三叉神经节阻滞有效地控制了左三叉神经眼支的 PHN。三环类抗抑郁药（TCAs） ，尤其是阿密曲替林（amitriptyline hydrochloride ）治疗 PHN有肯定疗效 2，5，6 ，小剂量开始，逐渐增加 6，其镇痛效应并不依赖其抗抑郁作用 2，也可应用吩噻嗪
7、（phenothiazines ） 6；TCAs 复合应用神经安定药可加强镇痛效果，也有人建议如果镇痛不充分，还可加用阿片类药。曲马多是一合成的中枢性镇痛药，它具有阿片和非阿片两种镇痛机制，非阿片镇痛是在脊髓水平抑制去甲肾上腺素的再吸收和刺激 5-HT 释放，此与抗抑郁药的作用机制一样，其加强了生物胺在内源性镇痛系统中的作用。临床上如 PHN 病人合并有心血管系统疾病，或者抗抑郁药效果不好时，可首选曲马多 8。 抗惊厥药和精神抑制药并未证明其对 PHN 有效，而且由于其副作用，应避免用于老年患者 2。口服可乐定可减轻 PHN，但其副作用如镇静、眩晕等发生率较高 9，虽然镇静有利于减轻疼痛。口服
8、 YN-72 可促进急性期皮肤红斑、疱疹的消退及结痂，也可促进疼痛的缓解和消失 10。三、局部治疗将阿司匹林片碾碎后溶于氯仿中局部应用可有效地减轻 PHN11，局部用药不同于口服用药，口服用药镇痛作用差，局部用药后病变皮肤区域阿司匹林的浓度显著高于口服用药12，可能是阿司匹林直接作用于皮内的游离神经末梢的痛觉受体，与其抗炎机制不同。局部用药后大多数病人在 1-5min 疼痛开始减轻，约 30-40min 作用达高峰，持续 5-6h，随着疼痛的减轻，用药次数将逐渐减少 13。局部皮肤应用 9%利多卡因膏剂对于控制 PHN 可以作为选择策略之一 14。Davies 等 15报道一例 76 岁女性患
9、者 PHN 对标准治疗无效，通过局部皮肤应用薄荷油（含 10%薄荷醇）控制了疼痛。局部应用辣椒素膏对部分病人疗效肯定 5，但患者可能不能耐受 1。四、神经阻滞：神经阻滞是目前公认的治疗 HZ 效果最显著的方法之一，该疗法不仅镇痛效果确切，而且可明显改善局部血运，加速病损愈合，急性期应用还可预防 PHN 的发生。采用神经阻滞治疗时，应根据受累神经及病损部位，选择相应的神经节（支、干、丛）。连续硬膜外阻滞最常被选用，Marmer 16很早就报道了连续硬膜外镇痛成功地治疗急性HZ，应用长效局麻药布比卡因效果可靠，目前病人自控镇痛泵（PCA）已广泛应用于手术后镇痛，其用药量少、副作用小，而且患者可根据
10、需要控制给药量，易于为患者接受，PCA 用于治疗 PHN 应有一定前景。Tsai 等 17报道应用病人自控镇痛泵输注布比卡因可有效减轻难治性 PHN 的疼痛症状，由于 PCA 治疗 PHN 效果好，副作用少而轻，病人可离开医院在家中应用。Kang 等 18报道一例艾滋病男性患者 PHN 使用硬膜外自控镇痛泵（PCEA）满意地控制了 PHN。局麻药中加入去甲肾上腺素可以延长硬膜外镇痛时间 19，但对于老年病人，尤其是合并心血管疾病的患者，应权衡利弊。Watt 等 20研究认为，对于PHN，硬膜外应用吗啡并不能缓解疼痛，相反更有可能产生药物相关的副作用。虽然硬外阻滞治疗 PHN 非常有益，但对于合
11、并有心血管疾病的高龄患者，却可能引起心血管系统的剧烈波动，如导致严重低血压等。Takeda 等 21报道应用局麻药实行连续胸段交感神经阻滞可减轻 PHN，而不引起心血管系统的改变。对于胸段 PHN，肋间神经阻滞可替代硬膜外阻滞，以减少其副作用。Reiestad 等 22报道 18 例急性或亚急性胸段 HZ，经皮置管入胸膜间3隙给予布比卡因治疗 1621 天后，患者均未发展成 PHN。该作者 23随后用同样的方法治疗严重胸段 PHN，亦取得良好的疗效。各种神经阻滞联合应用可能控制复杂性和难治性 PHN。Mizuno 等 24报道一例合并系统性红斑狼疮的 46 岁女性患者因右侧第八颈神经 HZ 发
12、展成 PHN 伴右上肢复杂性区域疼痛综合症（complex regional pain syndrome， CRPS），给予右侧星状神经节阻滞、连续颈段硬膜外阻滞以及右侧尺神经阻滞后疼痛减轻，症状缓解。Elkersh 等 25报道一例 73 岁女性患者因转移性恶性黑色素瘤后发生的左侧三叉神经眼支皮区急性 HZ 后的疼痛和瘙痒，对传统的口服药物无效，通过高位胸段硬膜外置管连续输注 1g/ml可乐定和 0.05%的布比卡因后疼痛症状显著减轻，瘙痒症状完全缓解。神经阻滞可以复合应用其他药物加强疗效。 Hwang 等 26比较硬膜外镇痛复合抗病毒药阿昔洛韦（5mg/kg）和单用同样剂量阿昔洛韦治疗 P
13、HN，发现前者效果非常明显，较后者显著缩短疼痛时间，尤其是 PHN 后期的残留疼痛时间。法昔洛韦口服较阿昔洛韦静脉应用更方便，复合硬膜外阻滞，镇痛效果优于后者，发病后早期（一周内）用药可以缩短疼痛持续的时间 4。 Kikuchi 等 27报道甲基强的松龙鞘内应用较硬膜外应用更能显著改善PHN，其机制可能是鞘内甲基强的松龙减轻了脑脊液中的炎症反应。Pasqualucci 等 28比较阿昔洛韦复合氢化可的松与硬膜外给予局麻药加甲基强的松龙两种方法治疗 PHN，发现后者效果显著优于前者。NMDA（N-methyl-D-aspartic acid ）受体系统在中枢神经系统痛觉信号调制中发挥重要作用，相
14、当的证据表明，NMDA 受体拮抗剂可以消除动物模型伤害感受器的超敏性，Wong 等 29报道一例右侧 T2T8 皮肤区域 PHN，应用非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗惊厥药及苯二氮卓类治疗均不能提供满意的镇痛，通过硬膜外联合应用亚镇痛剂量的氯胺酮（10mg）、吗啡（1mg）及布比卡因（0.1%,6ml ）治疗四周后， PHN 症状完全得到控制，提示其存在协同作用，而副作用减少。Mizuno 等 30报道 PHN 给予非甾体类抗炎药以及抗抑郁药无效，硬膜外应用利多卡因及布比卡因疼痛减轻不明显时，硬膜外复合应用 NMDA受体拮抗剂氯胺酮可有效地控制难治性 PHN。Kishimoto 等 31报道星状神
15、经节阻滞，连续硬膜外阻滞复合 NMDA 受体阻滞剂氯胺酮完全控制了右上肢 HZ 后 PHN 的症状。NMDA拮抗剂除氯胺酮外均无益处 1。五、神经电刺激治疗经皮电神经刺激（TENS）有肯定疗效，对某些病人有效 1，5 。HZ 的受累神经采用低频（30Hz）脉冲电流电疗，可以促进急性期症状的消退，减少复发，预防或减少 PHN 的发生 32。急性期治疗可采用经皮电神经刺激复合抗病毒药物 33。有作者报道经皮脊束电刺激治疗 PHN，可为那些对药物治疗有抵抗的患者提供一个治疗的选择 34。六、其它治疗Shimoyama 等 35报道采用低能量的氦-氖激光治疗 PHN，可减轻疼痛症状，而不会引起并发症。
16、当药物等其它治疗不成功时，可考虑尽早给予针灸治疗，其副作用小，值得试用 36。早期有人采用立体定位三叉神经束切断术治疗面部 PHN37，当所有治疗方法都失败后，最后可考虑神经外科手术治疗。 七、结语PHN 是一常见病，患者痛苦异常，处理常常很棘手，要求充分彻底的评估及个体化的管理策略，针对不同患者采用个体化的治病方案，提倡综合治疗，早期治疗，处理得当可改善预后。4参考文献1 Johnson RW, Whitton TL. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin Pharmaco
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