1、烧伤休克及其治疗【摘要】休克是机体有效循环血容量减少、组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是有多种病因引起的综合征。大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为感染性休克。根据烧伤休克的病理生理改变，其治疗主要以输液复苏为主，并伴随一些辅助治疗手段。【关键词】烧伤、休克、病理生理、补液治疗【前言】由热力导致的组织损伤称为烧伤，其病程可分为三期，休克期、感染期及修复期。组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续3648h。小面积浅度烧伤体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量
2、渗出和其他血液动力学变化，可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，若不采用有效措施可发展成为感染性休克甚至威胁生命。烧伤休克的病理生理变化, 不仅局限于烧伤组织的局部, 而且能引起全身各个内脏器官和各系统长时间的功能障碍。【正文】一、烧伤休克的病理生理改变（一）微循环的变化烧伤后由于大量体液丢失和血细胞破坏，导致有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化。包括：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素血管紧张素分泌增加等环节，可引起心跳加快、心排出量增加以
3、维持循环相对稳定；又通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。但微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常容易得到纠正。因此烧伤病人复苏治疗应及早进行。若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌流不足更加严重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状
4、况，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因为对其敏感性低仍处于收缩状态。结果微循环内“只进不出”，血液滞留，毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，于是又进一步降低回心血量，导致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。若病情继续发展，便进入不可逆性休克。瘀滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时
5、，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。（二）代谢改变1、无氧代谢引起的代谢性酸中毒烧伤病人血液循环易受到干扰，当血循环供氧不能满足细胞对氧的需求时，将发生无氧糖酵解。缺氧时丙酮酸在胞浆内转变成乳酸，因此，随着细胞供氧减少，乳酸生成增多，当发展至重度酸中毒pH1ml/h/kg。b、病人安静，无烦躁不安。c、无明显口渴。d、脉搏、心跳有力，脉率90mmhg、脉压20mmhg。f、呼吸平稳。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。 胶
6、体包括血浆、全血和右旋酷醉及淀粉衍化物, 能提高血浆胶体渗透压。应首先选择血浆, 因为血浆既含蛋白又含电解质,适合纠正血液浓缩。全血输入时间可推迟,并应每天输适量全血。血液浓缩阶段单纯输入红血球是有害无益的。右旋酪醉能影响凝血机制, 故24h内不宜超过1000ml(6%溶液分子量7 万)。 广泛深度烧伤者，常伴有严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中增配1.25% 碳酸氢钠，或用乳酸林格氏液、含糖平衡盐溶液等。广泛烧伤病人, 单纯用电解质溶液生理盐水治疗, 也能纠正循环容量。但是, 用量过大, 作用不持久, 且可增加休克期的水肿程度。 有额外水
7、分丧失时应酌情增加补液量。如果采用热风暴露治疗, 24 小时所需水分可达40005000ml。（三）、镇痛、镇静及冬眠疗法烧伤的剧烈疼痛, 是对中枢神经系统的强烈刺激, 可引起休克。因此, 镇痛镇静对防止烧伤休克有一定的作用。我们常用的镇痛镇静剂为度冷丁、安定与冬眠合剂。冬眠疗法具有镇静、安眠、降温作用,可抑制中枢及交感神经过度兴奋, 改善微循环括约肌的功能, 降低代谢率, 减少组织耗氧量。因此对严重烧伤者, 早期可采用冬眠药物治疗, 但必须在补足血容量之后才能应用。冬眠I 一号的滇静作用比W 号强, 降温效果也好, 但对循环系统的影响也较W 一号大,故临床常用冬眠W 号。（四）、血红蛋白尿和
8、肌红蛋白尿的治疗血红蛋白尿和肌红蛋白尿多发生在大面积烧伤和电灼伤而补液治疗较迟的病人。具体处理办法是：加快输液速度, 增加液体入量, 血红蛋白尿严重期不给全血。给溶质性利尿剂。碱化小便。提高每小时尿的排出量。（五）、少尿或无尿的治疗排除机械原因后, 应鉴别少尿或无尿是属肾前性还是肾后性。如入量不足计算量,应给水负荷试验治疗。经以上处理后尿量仍不多, 表示因肾脏因素引起, 可采用利尿合剂、 溶质性利尿剂。如以上处理仍无效, 可用利尿酸钠和利尿磺胺( 速尿) , 但应注意这两种利尿剂作用强烈, 在一般少尿情况下不用。（六）、预防感染治疗烧伤患者由于广泛的皮肤屏障的破坏、大量坏死组织和渗出形成良好的
9、微生物培养基，而且肠粘膜屏障有明显的应激性损害，这些使的烧伤患者易发生感染性休克。另外，吸入性损伤后，激发肺部感染的几率也增高。对于烧伤休克患者来说，预防感染及其重要。要做到以下几点：1、及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障。2、正确处理创面。3、正确及时选择抗生素，在感染症状控制后，及时停用。4、纠正水、电解质紊乱，加强营养支持，促进肠粘膜屏障修复，增强机体免疫力。（七）创面处理治疗清创: 烧伤为开放性创伤, 必须进行早期外科清创。切削痂植皮手术指征: 早期切( 削) 痂手术是消除感染病灶和维护机体外形功能的关键。小面积功能部位深度烧伤应尽早手术, 甚至可急诊手术。大
10、面积深度烧伤可在休克期后手术, 尽量争取一次手术完成。休克期手术应从严掌握, 凡不能在2 3 周内顺利愈合者均可手术。环行焦痂减张手术: 环行焦痂并不仅限于外形, 而在于内涵, 即焦痂不一定要环行, 非环行却己产生张力的焦痂也应切开减张。减张手术的切口应足够长,焦痂要切透, 减张要充分, 必要时应同时切开深筋膜。切开焦痂时, 筋膜间隙往往还没来得及肿胀, 常因此估计不足, 失去切开筋膜的机会, 故特别强调要严格观察。有的手指烧伤, 常因减张未达指端而发生缺血性坏死【结语】综上所述，治疗烧伤休克要抓本质, 清除附加因素。烧伤休克的本质是液体从血管内外渗而引起血容量减少, 器官血容量灌注不足, 中
11、枢神经系统缺氧, 临床表现血压下降、烦燥不安, 如果不抓本质积极输液治疗, 而给升压药、镇静剂, 势必掩盖症状, 加重休克。另外, 休克主要由于血容量不足引起, 但有些附加因素, 如呼吸道烧伤不同程度的梗阻造成缺氧, 不必要的搬动伤员引起低血压,都能导致加重休克。因此, 在抗休克治疗时,要及时发现和清除这些附加因素, 才能使治疗效果不断提高。【参考文献】1、烧伤休克 中国人民解放军九十一医院 张向清2、外科学第七版 第五章 外科休克，第十四章 第一节 热力烧伤3、烧伤休克的预防和治疗 人民军医院 401 医院外二科 4、烧伤休克的补液治疗 第三军医大学西南医院 陈光参 杨宗城5、中华烧伤杂志 2001年10月第17卷第5期烧伤休克与早期处理葛绳德
